經口、鼻氣管插管在新生兒急救中的應用效果對比觀察

解 鵬，李紅新，黃穎蘭，張琴芬，屠文娟

(常州市兒童醫院，江蘇常州213003)

目前，氣管插管技術已廣泛應用于臨床，其不僅可以快速建立人工氣道，還可以進行氣管內給藥和清除氣管內異物，是新生兒急救的重要措施［1］。常用的氣管插管術有經口氣管插管和經鼻氣管插管兩種方式，國內不同醫院采取的方式各不相同［2］，多數醫生根據自己的習慣選擇插管方式，隨意性較高。2011年1月～2012年12月，我們就經口和經鼻兩種插管方式在不同環境下插管的效果進行了比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例擬行氣管插管患兒，院前急救(包括外出轉運期間和急診搶救室內)中行氣管插管患兒45例(院前急救組)，男25例、女20例，年齡(40.50 ±23.68)歲，胎齡(39.1 ±2.7)周，體質量(3 250±210)g。其中擬行經口氣管插管24例(A1組)，經鼻氣管插管21例(B1組)。新生兒重癥監護室(NICU)中行氣管插管患兒79例(NICU組)，男46 例、女33 例，年齡(55.51 ±30.59)歲，胎齡(39.7±3.1)周，體質量(3 840±320)g。其中擬行經口氣管插管37例(A2組)，經鼻氣管插管42例(B2組)。四組一般資料具有可比性。

1.2 氣管插管方法及觀察指標 4組均選用美國生產的塑料導管，管徑型號為2.5～4.0 mm，根據體質量選擇合適型號的導管，經口和經鼻兩種插管方式前期均戴無菌手套，患兒仰臥位，頸部墊高，使頭向后伸。經口插管需將消過毒的鐵芯事先插入導管，注意不要超過導管的長度，并將導管前端涂抹上紅霉素軟膏;經鼻插管則需要準備好彎鉗和F6或F8胃管，當導管通過鼻部有阻力時可用胃管進行引導，在插管者準備期間，助手可給患兒復蘇囊加壓吸氧2～3 min，使患兒的血氧飽和度(SpO2)維持在90%以上，插管者持喉鏡暴露咽喉部，經口插管計時開始再將帶有鐵芯的導管通過聲門送入氣管，并將鐵芯拔出的過程用秒表計時;經鼻插管先將導管通過鼻腔進入咽部，用喉鏡暴露咽喉部，計時開始再用彎鉗將導管通過聲門送入氣管，用同一秒表計時，兩種方式插管超過20 s還未成功，需停止插管，認定為插管失敗，退出喉鏡固定導管不包括在計時內。插管成功的認定標準是指接上呼吸囊擠壓，胸廓起伏，兩肺聽到對稱呼吸音，棉簽感受到導管口處有呼出氣流，SpO2迅速上升為95%以上，同時可以床旁攝片再次確定插管位置。計數四組首次插管平均操作時間和平均留管時間，計算首次插管成功率、非計劃性拔管發生率及黏膜損傷發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間均數比較采用t檢驗，樣本構成比及率的比較采用χ2檢驗，在最小期望頻數＞1，少于1/5格子的期望頻數＜5，且有效例數＞40時，使用皮爾遜卡方值進行校正卡方檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

院前急救組首次插管平均操作時間為(16.87±3.61)s，平均留管時間為(71.82 ±30.22)h，首次插管成功率為35%，非計劃性拔管發生率為17.8%，黏膜損傷發生率為17.8%;NICU組分別為(11.81 ± 2.99)s、(87.05 ± 37.90)h、72.0%、13.9%、18.9%;兩組首次插管平均操作時間、平均留管時間、首次插管成功率比較，P均＜0.05。

院前急救環境下，A1、B1組首次插管平均操作時間分別為(14.62 ±3.12)、(17.33 ±2.69)s，平均留管時間為(66.67 ±27.37)、(91.43 ±27.62)h，兩組比較P＜0.05。A1、B1組首次插管成功率分別為79.2%、76.2%，非計劃性拔管發生率分別為20.8%、14.3%，黏膜損傷發生率分別為 8.3%、28.6%，兩組比較 P 均 ＞0.05。NICU 環境下，A2、B2組首次插管平均操作時間分別為(11.67±2.51)、(11.91 ±2.59)s，平均留管時間為(81.92 ±33.25)、(91.05 ±33.94)h，首次插管成功率分別為94.6%、88.1%，兩組比較P 均 ＞0.05。非計劃性拔管發生率分別為24.3%、4.8%，黏膜損傷發生率分別為 8.1%、28.6%，兩組比較 P 均 ＜0.05。

3 討論

氣管插管是一種有創操作，常用的經鼻和經口兩種插管方式各有利弊［3］，作為一名新生兒科醫生要熟練掌握兩種方式的氣管插管操作流程，合理選擇在不同環境下，針對不同患兒合適的插管方式，不僅可以提高患兒搶救成功率，而且還可以避免一些不必要的并發癥［4］。

本研究顯示在院前急救環境下，A1組首次插管的操作時間明顯短于B1組，經鼻插管因其從鼻腔到氣管，經過復雜，繞過鼻咽才到達口咽，對顯露氣管有一定困難，需要操作者有較高插管技術和熟悉的解剖位置，且固有鼻腔黏膜較薄，內有豐富的血管吻合叢，易導致出血［5］，雖然本次B1組的操作時間不包括導管通過鼻腔的時間，但經鼻插管需要用彎鉗把導管送入氣管，需要更好的暴露聲門，在院前急救環境不利因素下可能會導致經鼻插管時間偏長，故在院前急救環境下建議采用經口氣管插管方式。兩種環境下對比亦顯示院前急救組的首次插管操作時間要長于NICU組，首次插管成功率低于NICU組，原因可能與在院前急救環境下往往不具有好的搶救設施［6］，例如可能沒有遠紅外搶救臺、光線不好、環境嘈雜等不利因素有關，提示操作者在院前急救環境下要做準備工作，盡量縮短插管操作時間，提高插管的成功率。平均留管時間在院前急救中經口插管的留管時間要短于經鼻插管，在兩種環境對比中也可以看到，院前急救組的平均留管時間要短于NICU組，其中一部分原因是經口插管容易松動，易發生非計劃拔管現象［7～9］，往往再次插管通常會改用經鼻插管方式，另一部分原因可能與院前急救環境下氣管插管的指征適當放寬，以保證患兒在轉運途中的安全。經口插管盡管成功率高、操作時間短，但由于固定相對困難，上機時間久后口腔分泌物較多，經常會使固定導管的膠布松脫［10］，故非計劃性拔管的發生率要高于經鼻插管方式，故建議對上機時間較長的患兒建議采用經鼻氣管插管方式。

經鼻氣管插管的不足之處在于對鼻黏膜的損傷，由于新生兒鼻腔細小、鼻黏膜血管豐富以及皮膚薄嫩，在插管時經常難以通過，用力過度就會導致鼻腔出血。我們的體會是，先用胃管插入氣管導管，當胃管通過鼻腔之后將導管插入會更加順利;另外導管前端可以適當涂抹紅霉素軟膏，不僅可以起到潤滑劑的效果，而且還有抑菌的作用，但如果上機時間較長或者患兒經常煩躁，部分患兒會有明顯的鼻黏膜損傷。本研究顯示NICU環境下鼻插管鼻黏膜損傷發生率要高于口腔黏膜損傷的發生率，表現在鼻黏膜紅腫、破潰、鼻腔變大和鼻中隔偏曲，會有個別損傷嚴重的留下來永久性疤痕，存在醫療糾紛的隱患。目前的解決方式，首先告訴家長氣管插管會有鼻黏膜的損傷，其次護理觀察到位，發現有明顯異常可更換鼻孔，或改經口插管。有報道［11］稱使用安普貼可預防鼻部壓瘡，另外選用膠布也很重要，要求膠布有一定黏度還要有一定彈性。目前的插管固定方法還是傳統的膠布纏繞式固定，有很多不足之處，而溫嬪等［12］研究中則采用3M膠帶及透明敷料加強固定的方法，結果顯示該方法對小兒氣管插管固定效果滿意。

綜上所述，新生兒院前急救時經口氣管插管效果好于經鼻氣管插管，NICU環境下需長時間上機時經鼻氣管插管效果好于經口氣管插管，操作過程中需注意保護鼻黏膜。

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