經眶—翼點入路切除顱眶溝通性腫瘤32例手術并發癥分析

邵 峰，李鐘銘，杜長生，牛建星，王建禎

(中國人民武裝警察部隊總醫院，北京100039)

顱眶溝通性腫瘤在臨床上發病率為6.90%～15.71%。對于大多數患者來說，手術切除腫瘤是最常用的方式［1，2］。該疾病涉及眼科、神經外科等多個領域，因為醫學的專業化，某一領域專家進行手術不能獲得最佳的手術效果。以前顱眶溝通性腫瘤由神經外科醫生單獨進行，眼科醫生很少參加此類手術［1，2］，眼部并發癥的發生率遠遠高于其他并發癥［1］。那么，怎樣降低眼部并發癥發生率成為神經外科醫生和眼科醫生共同面臨的一個挑戰。我們對2011年5月～2012年5月32例顱眶溝通性腫瘤患者采用經眶—翼點入路開顱手術切除腫瘤，觀察該手術并發癥并探討其防治措施。

1 資料分析

67例顱眶溝通腫瘤患者，在中國人民武裝警察部隊總醫院神經腫瘤外科進行開顱手術，其中32例患者由中國人民武裝警察部隊總隊醫院神經腫瘤外科及眼眶病研究所聯合手術。32例患者中男19例、女13例，年齡4～67歲。21例腫瘤累及左眶，11例累及右眶。27例患者為首次手術，5例為復發性腫瘤，已在其他醫院行開顱手術。其中良性腫瘤25例、惡性腫瘤7例。良性腫瘤中腦膜瘤9例、炎性假瘤4例、神經鞘瘤3例、星型細胞瘤3例、骨纖維異常增生癥3例、視神經膠質瘤2例、垂體腺瘤1例。惡性腫瘤中惡性腦膜瘤3例、非霍奇金淋巴瘤2例、橫紋肌瘤1例、惡性視神經膠質瘤1例。所有患者臨床檢查由神經外科醫生和眼科醫生分別進行。臨床眼科檢查包含視敏度檢查、視野、眼底、眼球運動、眼球突出、血管脈動變化。受檢患者進行術前、術后1周和每3個月定期檢查。眼突測量使用Hertel眼突計。Hertel眼突測量值為15～26 mm、平均21 mm。視敏度檢查2例術前矯正視力為無光感，8 例視力小于 0.05，17 例視力在 0.05～0.10，5例視力大于1.0。所有患者術前行眼眶CT和B超，其中18例患者行眼眶MRI檢查。頭部MRI或CT示腫瘤侵及鼻旁竇或顳窩4例，其中2例侵及額竇、1例侵及篩竇、1例侵及顳窩。12例患者有較大的病變范圍侵及眶上裂并伴有一條或多條眼外肌的運動障礙。

所有患者手術開顱經眶—翼點入路，全麻下手術。取仰臥位，頭朝向健側旋轉45°并用頭架固定。皮膚切口位于顴弓水平耳屏前1 cm，沿發際彎曲，止于中線附近。經筋膜間入路分離皮膚及顳肌筋膜，分離皮瓣并向下牽拉，露出額骨顴突和額骨眶上緣。用骨鉆鉆孔4枚，用銑刀銑開骨瓣，取下骨瓣并妥善保存。用咬骨鉗咬除眶上壁，必要時咬除眶外側壁，剪開硬腦膜并釋放腦脊液。切除顱內腫瘤及受侵蝕的部分顱骨。隨后，仔細辨認眶上裂和視神經。用磨鉆切開視神經管。眼眶科醫生仔細保護眼外肌和視神經，暴露腫瘤的前部，用視網膜冷凍探針用于冷凍腫瘤。1～2 min后冷凍探針的尖端可見明顯的冰形成，可明顯減輕腫瘤與周圍組織之間粘連。旋轉輕輕拉出腫瘤。用鈦網塑形修補眶外側壁及內側壁，并用螺釘固定。復回骨瓣并用釘板固定，隨后復回皮瓣。

腫瘤大小1.6～4.3 cm。28例完全切除，4例因腫瘤侵及海綿竇或包繞頸內動脈實行大部切除。隨訪時間4個月～2 a，經電話及門診隨訪。3例患者視力喪失，其中1例(3.1%)由視神經損傷造成，另2例分別為視神經膠質瘤和惡性視神經膠質瘤，術前視力喪失，術中行視神經切除;5例術后視力明顯下降，應用神經營養及擴血管藥物治療，逐漸恢復至術前水平或達正常視力者2例、未恢復者3例;與術前視力相同者18例，比術前提高者6例。術后眼瞼下垂9例(28.1%)，給予營養神經細胞治療，其中5例在術后6個月內緩解。本組病例術前有眼外肌運動障礙17例，給予營養神經細胞治療，術后僅外展運動受限者10例，隨訪過程中均恢復正常;術后合并其他方向眼球運動障礙者12例，隨訪過程中逐漸恢復正常者5例，未恢復者7例。9例患者動眼神經麻痹(一過性7例、永久性2例)，可能由于術中神經過度牽拉引起。1例術后瞳孔散大，視力無惡化，考慮為術中損傷睫狀神經節導致。1例患者術后有腦脊液鼻漏，患者系惡性腦膜瘤，術后出現切口腦脊液漏，給予加強縫合，預防感染，腰穿珠網膜下腔置管引流治療后治愈。所有患者凸眼得到了緩解，使用Hertel眼突計測得緩解2～9 mm。

2 討論

由于眼的重要性和手術并發癥的高發生率，近年來手術切除顱眶溝通性腫瘤逐漸受到神經外科及眼科醫生的重視。經顱手術通常應用于眶尖或視神經管，或同時累及眶和臨近顱內區域的腫瘤。早期經顱入路通常采用額瓣或額顳骨瓣，保留眶上緣，在眶上緣的后方打開眶。20世紀以來，隨著顯微神經外科手術的發展，根據顱眶溝通腫瘤的位置和大小出現了很多的手術方法。它主要包括翼點入路、眶顴入路、改良翼點入路［1，3～5］。對眶內腫瘤手術方式的選擇，本文通過實踐，認為經典的經眶—翼點入路基本滿足顱眶腫瘤的暴露，手術暴露視野大，直視下分離腫瘤對周圍組織損傷小，并發癥少，且眶外壁復位后與前徑入路的手術方式比較，其外觀上疤痕不明顯。但其他方法適用一些特殊的腫瘤，如采用顱眶顴入路更適合累及海綿體竇腫瘤，改良翼點入路則更適用于切除溝通眶上裂的腫瘤［3～5］。眼眶空間狹窄并臨近鼻旁竇，脂肪組織極其豐富，眶尖部復雜的神經血管和肌肉結構無疑增加了手術的難度。此前，切除腫瘤由一個獨立的神經外科醫生完成，由于他們缺少眼眶手術的解剖知識和對眼眶內重要組織的保護不足，手術并發癥居高不下。

此類手術主要的并發癥為視力下降或喪失、眼球運動障礙、上瞼下垂、瞳孔散大等［3］，這與我們的統計結果相一致。這些并發癥的出現與腫瘤的性質和位置有密切關系，其中大部分是不可避免的。分析原因:①腫物位于外直肌與視神經之間，與睫狀神經節關系密切，術中分離腫物過程中易傷及視神經或與睫狀神經節相關的神經纖維，從而出現相關并發癥，即瞳孔散大、視力下降及眼球運動障礙。②視神經是眼內最粗大、術中最易發現的神經，應用顯微技術細致操作，一般不會引起視力明顯變化。如果系視神經源性腫瘤、腫瘤包繞視神經或與其緊密粘連，那要全切腫瘤而不傷及視網膜中動脈就十分困難。③術中向眶尖部分離腫瘤過程中有傷及總腱環的可能。另一些并發癥是可以避免的，分析原因:①術中分離腫物過程中動作粗暴亦誤傷及視神經、眼外肌或其支配神經，但只要不施以暴力，一般不會引起永久性損傷。在本組病例中，亦有早期出現視力下降及眼肌運動障礙，特別是外展運動障礙，但術后經過神經營養藥物治療，經1～3個月基本可逐漸恢復正常。②助手在術中暴露手術視野時，如拉鉤過于用力長時間壓迫供養血管，或損傷神經等均可引起不可逆的并發癥發生。③視力下降可能由于打開視神經管時視神經的損傷，所以，手術需要打開視神經管時，用磨鉆代替咬骨鉗，這可明顯減少此類并發癥。6例患者手術后視力改善，可能歸因于腫瘤或視神經管切除后減輕了視神經壓迫。④術中止血不充分，術后出現眶內血腫導致眶內壓力增大，或術后反應大造成組織腫脹明顯，以及為減少出血或腫脹術后行加壓包扎，這些均可導致視網膜中央動脈供血障礙，甚至引起視網膜中央動脈閉塞，如不能及時發現并及時處理，則可產生不可逆的視力喪失。若術中出血較多，術畢應放置引流條加壓包扎，術后48 h以上拔除引流條。術畢應立即檢查瞳孔或眼底，術后常規用止血藥、激素以減輕出血及炎癥反應并監測視力情況，有情況及時處理。

冷凍療法已被用于去除眼眶腫瘤［6］。我們認為，應用標準的視網膜冷凍療法使視網膜脫離后實行腫瘤切除能達到更好的手術效果。首先，它可以防止腫瘤鉗夾過程中的腫瘤殘渣;其次，牽拉冷凍的腫瘤組織可減少對正常組織的損傷。此外，冷凍頭接觸面積小，一般不會損傷正常組織。切除眶尖部腫瘤時，不要損傷三叉神經眼支，以防止角膜感覺喪失，切除位于眶外側壁腫瘤時應避免睫狀神經節的損傷，以防止瞳孔擴大［6，7］。腫瘤切除后，嚴密縫合眶隔來有效地防止眶內容物的移位［8］。

可見，眶—翼點入路適用于大部分顱眶溝通性腫瘤。視力喪失和下降是最嚴重的術后并發癥，其他主要的術后并發癥有動眼神經麻痹、眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔散大。由于眼科醫生熟悉眶尖區解剖和更加細致的操作技術，相比傳統的顱眶溝通性腫瘤的開顱手術［9］，眼眶科醫師和神經外科醫生合作手術能更好地減少術后并發癥。手術操作要輕柔準確，應盡量在直視下手術，緊貼包膜或瘤體進行鈍性分離，避免損傷或過度牽拉肌肉，術中要避免過分擠壓腫瘤，剝離時避免瘤細胞脫落，盡可能徹底切除病變以防止腫瘤復發。

［1］Clauser L，Carinci F，Galie M.Neurofibromatosis of the orbit and skull base［J］.J Craniofac Surg，1998，9(3):280-284.

［2］ Zakondyrin DE，Semenov GM，Riabukha NP.Transcranial approach to the cranio-orbital area and orbital cavity［J］.Vestn Khir Im I I Grek，2010，169(3):40-44.

［3］Scholz M，Parvin R，Thissen J，et al.Skull base approaches in neurosurgery［J］.Head Neck Oncol，2010，2:16.

［4］Goldberg RA，Shorr N，Arnold AC，et al.Deep transorbital approach to the apex and cavernous sinus［J］.Ophthal Plast Reconstr Surg，1998，14(5):336-341.

［5］El Shafei HI.Anterolateral mini fronto-orbito-zygomatic craniotomy via an eyebrow incision in pediatrics:technical notes and evaluation［J］.Pediatr Neurosurg，2011，47(4):248-253.

［6］Xu X，Wang C，Liu S，et al.The complications and affect factors in the surgery of orbital tumor［J］.Yan Ke Xue Bao，2004，20(4):226-228.

［7］Park HJ，Yang SH，Kim IS，et al.Surgical treatment of orbital tumors at a single institution［J］.J Korean Neurosurg Soc，2008，44(3):146-150.

［8］Erb MH，Uzcategui N，See RF，et al.Orbitotemporal neurofibromatosis:classification and treatment［J］.Orbit，2007，26(4):223-228.

［9］Scheuerle AF，Steiner HH，Kolling G，et al.Treatment and longterm outcome of patients with orbital cavernomas［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(2):237-244.