兒童發育性髖脫位術后早期功能鍛煉的效果

楊 雪，李燕華

(北京積水潭醫院，北京100035)

發育性髖關節脫位(DDH)是一種兒童發育性疾病，病變累及髖臼、股骨頭、關節囊、韌帶和附近肌肉，造成關節松弛、脫位或半脫位。我國六大城市對新生兒調查結果顯示DDH平均發病率為3.9‰，女性多于男性，約為6∶1。按年齡分為小齡髖脫位患兒(8歲以下)和大齡髖脫位患兒(8歲及以上)［1］。本病治療方法很多，根據年齡一般分為保守治療和手術治療兩種。手術治療后患兒畸形雖然得以改善，但由于手術創傷、術后石膏固定和關節制動等多方面的因素，常導致髖關節功能受損、關節僵硬等并發癥。我們對49例DDH患兒術后早期進行系統的功能鍛煉，效果滿意。現報告如下。

臨床資料:選擇2011年1～6月積水潭醫院小兒骨科收治的DDH患兒共49例，其中男8例、女41例，年齡2～13歲、平均8.3歲。左髖25例、右髖12例、雙髖12例。

功能鍛煉方法:1歲6個月～8歲DDH患兒術后石膏固定6周拆除，進行患肢功能鍛煉;8歲以上DDH患兒術后石膏固定3周拆除，在雙下肢皮牽引下進行患肢功能鍛煉。首先我們教會所有DDH患兒術后第1天即開始被動活動足趾關節，在疼痛耐受的情況下鼓勵主動活動，主要為足、趾背伸，跖屈。其次教會患兒下肢肌肉的等長收縮訓練，主要為股四頭肌的舒縮活動，兩腿同時繃緊持續5 s再放松為1次，每日3組，每組10次。根據患兒情況逐漸增加，直至拆除石膏。

小齡DDH患兒石膏固定6周后拆除，進行髖關節和膝關節的被動屈伸、髖關節的外展、內旋，術后2個月后進行內收、外旋。由于患兒年齡小，溝通能力差，不能很好地配合功能鍛煉，我們用其喜歡的玩具逗引或播放感興趣的DVD分散注意力，家長為其被動鍛煉患肢。能夠配合的患兒指導其主動練習。每日3組，每組30次，逐漸增加。

大齡DDH患兒術后單髖人字石膏固定3周即可拆除，進行早期功能鍛煉。第1周囑患兒保持雙下肢外展30°中立位，牽引重量為1.0～2.0 kg。繼續指導患兒進行股四頭肌的等長舒縮練習。首先我們在床尾系一長條繃帶，挽無數大結，便于患兒練習坐起時抓握。指導患兒逐漸坐起，身體努力前傾，注意骨盆處于同一水平，上身挺直，不要用彎腰代償屈髖運動。髖關節屈曲達45°即可，每日3組，每組30次。其次幫助患兒被動屈髖屈膝，用雙手托住患肢大腿下端輕輕向上抬，使膝關節屈曲達90°［1］，每日3組，每組30次。鍛煉前我們用熱毛巾濕熱敷髖關節30 min，利用熱的生理效應改善局部血液循環，減輕組織水腫，軟化纖維組織，放松肌肉，減輕疼痛。對疼痛特別敏感的患兒，鍛煉前30 min我們給予止疼藥(如兒童百服嚀)后再行功能鍛煉。第2周囑患兒雙下肢各內收10°，牽引重量不變。繼續練習坐起，雙手盡力觸摸足尖，并在平躺時去除牽引，指導患兒主動屈伸髖關節和膝關節，至患兒雙手于大腿后交叉，托住大腿下端輕輕上抬，使屈髖達 45°～90°，屈膝達 90°～110°［1］。與此同時我們用手握住大腿下段輕微被動內旋、外展髖關節，以穩定復位。第3周囑患兒雙下肢并攏，中立位，牽引重量不變。努力用前額觸碰膝蓋;屈膝角度逐漸增大至130°～150°。為患兒拆除患肢皮牽引，使之平躺，指導患兒抱膝，以主動練習屈髖屈膝，屈髖達90°即可［1］。3周牽引后拍攝X線片，證實復位好，可去除皮牽引出院。

出院指導:特別告知家長注意術后2個月內避免髖關節內收和外旋［2］。家長繼續在床上為患兒進行髖關節各個方位的鍛煉，包括:屈伸、內旋、外旋、內收、外展。術后4個月內不能盤腿、跪著和爬行。術后4個月帶患兒來院復查拍片示截骨部分骨折線模糊，有連續性骨痂(由復查醫師告知)后方能扶拐負重。應循序漸進，先用足尖著地，逐漸用足前掌，再過渡到全足練習行走。患兒在下地負重過程中始終保持輕度外展位，并做到不患側臥位，避免暴力、摔傷以防再脫位及股骨頭缺血壞死的發生。同時，站立時繼續進行患肢外展0°～45°練習，增強髖關節周圍動力肌肌力，穩定髖關節。

評定標準:根據發育性髖脫位的療效評價標準進行評定。髖關節正常活動度:前屈125°(屈膝時)、內收 20°、外展 45°、內旋 45°、外旋 45°。優:關節活動度達到正常;良:關節活動度達到正常的3/4;可:關節活動度達到正常的1/2;差:關節活動度達到正常的 1/4［3］。

結果:本組49例61髖術后隨訪1～2 a，小齡患兒15髖，關節功能均為優，無關節僵硬發生;大齡患兒46髖，關節功能優16髖、良26髖、可4髖、差0髖，無關節僵硬發生。

討論:手術治療DDH創傷大，手術范圍廣，術后固定時間長。肢體較長時間固定不動可促使關節囊及關節周圍結蹄組織膠原纖維之間的疏松結合向致密結合轉變，使關節囊及其他結蹄組織收縮變厚、變硬，失去彈性，進而關節出現嚴重的運動功能障礙［4］。

小齡DDH患兒脫位程度低，關節周圍軟組織攣縮程度輕，頭臼病理改變小，復位后股骨頭臼壓力低，加之嬰幼兒對疼痛的敏感程度低，可耐受早期的功能鍛煉，所以小齡DDH患兒關節僵硬發生率低［5］。術后主要進行髖關節全方向的活動鍛煉，以牽伸軟組織，防止其短縮，恢復髖關節的屈伸性和靈活性，即可達到恢復關節功能的目的。

大齡DDH患兒與之相反，想要獲得復位和穩定的髖關節，常常預示著一個僵硬的關節，因其脫位高、病理改變重、關節周圍軟組織攣縮重，術中要切開關節囊，切除囊內一切阻礙復位的攣縮組織及瘢痕，損傷大，出血多，廣泛粘連［1］;還會不同程度破壞髖關節的動力肌，削弱動力肌穩定髖關節的功能［6］。所以在髖關節維持中心復位后，如何恢復髖關節活動度成為臨床上的一個重要課題。術后能否早期功能鍛煉是關節康復的前提和保證［7］。而對于大齡DDH術后關節已復位的患兒，功能鍛煉絕不能影響關節位置的穩定，即不能引起術后再脫位，與其矛盾的是，待骨性結構穩定后，也就失去了功能恢復的時機。因為正常關節石膏固定4周即發生相當程度的攣縮，出現嚴重的功能障礙。但這種變化的早期是可逆的，可通過早期拆除石膏進行功能鍛煉達到分離粘連，恢復肌力及關節活動度的目的。術后3周拆除石膏時軟組織已愈合，關節囊愈合、間隙變小、可有粘連，雖然骨性結構未完全穩定，但在內固定的支持下，可以選擇早期拆除石膏幫助患兒進行功能鍛煉。而且要主動與被動訓練相結合，主動運動可以松解粘連組織，有助保持和增強關節活動范圍，增強肌力，穩定關節，最大限度地提高患兒自理能力;被動運動可使僵硬的髖關節和膝關節得到更大的活動度。但髖關節術后存在明顯的內在不穩定，功能鍛練時，要在雙下肢平衡皮牽引的幫助下進行。雙下肢皮牽引的外展位利于頭臼復位;可以在牽引下緩解頭臼的頂壓并保持一定的關節間隙，利于運動，減輕股骨頭缺血壞死的發生;雙下肢對稱皮牽引可穩定骨盆位置，避免造成雙下肢不等長［8］。與此同時，在雙下肢皮牽引下應逐漸內收髖關節，既給出了髖關節恢復穩定的足夠時間，又不致發生內收障礙，殘留外展畸形。大齡患兒多因害怕疼痛而對功能鍛煉產生恐懼，出現抗拒的情緒，所以鍛煉前我們先給予濕熱敷或口服止疼藥，可大大減輕患兒因早期功能鍛煉帶來的痛苦，縮短了髖關節功能恢復的時間，減少了關節僵硬的發生，取得了較好的臨床效果。出院后繼續進行髖關節的全方位運動，這對恢復關節正常活動度、改變步態起著重要的作用。其中屈髖、外展尤為重要。練習屈髖能更好的恢復自理能力，尤其女孩如廁;外展能增加臀中肌、臀小肌肌力，穩定髖關節。

［1］李雄峰，管國華，羅斌，等.大齡兒童發育性髖關節脫位的手術治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13(4):468-469.

［2］張國川，段惠軍，林振福.大齡兒童先天性髖脫位術后功能鍛煉［J］.河北醫科大學學報，2007，21(2):31.

［3］杜青，欒靜芬.兒童發育性髖關節脫位的康復治療［J］.現代康復，2001，5(10):86.

［4］吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:154-157.

［5］宋相建，許志紅，鮑鐵華.改良股骨、髖臼截骨術式并術后功能鍛煉對先天性髖脫位術后關節僵硬的預防效應:5年隨訪［J］.中國臨床康復，2005，9(42):55-57.

［6］余希臨，沈先濤，伍興，等.發育性髖關節脫位手術保留和重建髖關節功能的治療策略［J］.中華小兒外科雜志，2011，31(7):523-526.

［7］榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2004:520-533.

［8］王素珍，魏波曼，趙玲.大齡兒童髖脫位術后早期牽引下功能訓練的護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22(2):20-21.