PELD治療腰椎間盤突出癥新進展

劉汝銀，趙子龍，岳宗進，冉阿否，李云朋

(河南省中醫院脊柱科，河南 鄭州 450002)

PELD治療腰椎間盤突出癥新進展

劉汝銀，趙子龍，岳宗進，冉阿否，李云朋

(河南省中醫院脊柱科，河南 鄭州 450002)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是因椎間盤退變、纖維環破裂、髓核突出刺激和壓迫神經根、馬尾神經而產生腰部疼痛、下肢放射痛或麻木、會陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙等癥狀的一種綜合征[1]，大部分患者通過保守可以治愈，不過仍有10%～20%的保守治療效果不佳而需要手術治療[2]。傳統的開放式手術治療方法創傷大、出血多、恢復時間較長，且術后常因為破壞脊柱結構致腰椎不穩以及軟組織黏連和瘢痕而最終導致患者形成慢性腰痛[3]。

近年來，微創治療LDH成為脊柱外科發展的趨勢[4]，相比傳統的開放性手術，微創手術治療LDH具有創傷較小、安全、脊柱穩定性破壞較小、術后疼痛輕、并發癥少、恢復快等特點，受到醫患雙方的認可[5]。隨著脊柱生物力學等基礎理論、手術技術以手術器械的進步，內窺鏡技術在脊柱外科中的應用越來越廣泛。目前臨床上常用的內窺鏡下微創技術有后路經皮穿刺顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendo scopy discectomy，MED)和側后路經皮穿刺椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)[6]，尤其PELD技術是脊柱外科革命性的創新，它是在關節鏡技術的基礎上發展起來的，結合經皮穿刺技術、輔助內窺鏡技術和射頻或激光技術三者的優勢，已被廣泛用于治療多種腰椎疾病[7]。臨床常用的兩種PELD技術為“楊氏”經椎間孔內窺鏡脊柱系統(yeung endoscopic spine，YESS)技術和經皮椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術[8]。

1 YESS技術

1.1 發展概況 20世紀40至50年代，Valls和Craig等從后外側入路行椎體組織活檢，奠定腰椎微創手術基礎。到20世紀70年代，Kambin第一次報道經皮穿刺后外側入路椎間盤減壓術[9]；Hijikata[10]開展經皮后外側入路髓核摘除術，但是術中看不到椎體內相關改變，屬于間接減壓。隨著人體內窺鏡技術的發展，1986年Schreiber等[11]將關節鏡應用到經皮穿刺髓核摘除術，經過Kambin安全三角置入5 mm左右的工作套管，在改良的關節鏡輔助下完成椎間盤減壓；其可以透過關節鏡看到椎間盤及神經根的改變，從而可以更加有效的減壓，優良率達到95%；但是操作范圍較小，具有一定盲目性，也是一種間接的減壓。1993年，Mayer和Brock利用改良的可成角內鏡和可屈式器械內窺鏡技術進行髓核摘除術，取得了與開放手術相同的療效[12]。Matllew等報道了內窺鏡后外側入路經椎間孔進入硬膜外間隙，這是現代PELD技術的雛形。美國食品藥品管理局在1996年批準了脊柱外科手術中使用內窺鏡系統[13]。1977年Caspm[14]報道了MED技術，微創技術開始在臨床中得到廣泛應用。隨后1999年美籍華人Yeung報道了YESS技術[15]，通過椎間孔入路直接到達椎間隙進行椎間盤切除，后來又逐步開展了射頻熱凝纖維環成形術等，臨床效果顯著，隨著手術器械的逐步改進和臨床經驗的積累，PELD技術在國內外開始廣泛應用。

1.2 技術特點 YESS系統是一硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經皮椎間孔內窺鏡系統，工作套管末端為不同角度的斜面，進入椎間隙比較方便，并且術野較廣，經Kambin安全三角進入椎間隙，透過單通道或雙通道在直視下就能完成髓核切除和神經根減壓[16]。YESS手術在局麻下進行操作，若在操作過程中觸及神經根，患者能及時反饋給手術醫生。另外，術中要首先進行椎間盤造影，利用疼痛誘發實驗進一步確診病情，造影劑混合有亞甲藍，一些退變、受損的組織染成深藍色，而神經根、纖維環以及硬膜囊基本不染色，或者為淺藍色，避免術中切除正常組織[2]；不易損傷神經根、硬脊膜囊和血管，手術操作相對簡單，適合剛剛開展PELD手術的脊柱外科醫師[17]。Yeung等[18]在2002年報道了包括307 例使用YESS技術的髓核摘除術，術后隨訪均超過1年，問卷滿意率89.2%，并發癥發生率3.5%。

它屬于“in-out”技術，配有一套不同直徑的環鉆，能擴大工作通道，行椎間孔擴大成形術，術中操作比較方便[13]；它的目標位置在椎體間隙，鏡下最先看到椎間盤內組織，將突出的髓核拉回椎間隙內，由內向外逐步切除，屬于間接減壓技術；同時術中利用雙極電凝、激光等工具，在鏡下對髓核、一些炎性包膜、破裂纖維環裂隙內及周圍的肉芽組織進行熱凝，能使纖維環破裂處發生皺縮、椎間隙的炎性組織進行消融，減輕術后神經根周圍的炎癥和瘢痕化，滅活纖維環內的竇椎神經而去神經化，加上術中大量的0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除大量炎性和致痛介質、熱凝治療的副產物以及毒性代謝物[19]，能有效防止髓核再次突出和改善術后腰痛癥狀[20]。纖維環修補后盡量保留了其完整性，避免術后椎間隙高度的過度丟失，不會導致椎間孔狹窄，從而導致術后對神經根壓迫產生并發癥。Yeung等應用椎間孔鏡下激光或射頻技術治療包容型椎間盤突出癥，術后隨訪發現65%的患者腰痛也得到緩解[21]。

2 TESSYS技術

2.1 發展概況 YESS技術對一些椎間盤源性腰痛、極外側椎間盤突出效果較好，但是對部分椎間盤脫落、游離的患者無法處理。2002年德國的Hoogland[22]教授通過大量的臨床驗證，在YESS技術基礎上進行改進后提出了TESSYS技術。該技術包括一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級鉸除部分上關節突前下緣骨質結構，擴大椎間孔，通過椎間孔入路將工作導管直接進入椎管內，該技術能方便的探查椎管、側隱窩、神經根，補充了YESS技術的不足，擴展了PELD技術的適應證。

2.2 技術特點 TESSYS技術和YESS技術均為椎間孔鏡經腰椎后外側入路行腰椎間盤切除，但是在設計理念、穿刺定位方法和配套器械等方面有所不同。它屬于“out-in”技術，目標位置在椎管內，直接將工作通道和椎間孔鏡置入椎管內，在直視下由外到內逐步摘除突出或脫落的髓核，探查椎間隙，修補纖維環，解除對神經根和硬膜囊的壓迫，防止髓核再次突出[3]。

除了具備YESS技術特點外，TESSYS技術不通過范圍狹小的Kambin三角進入，YESS技術從Kambin三角進入椎間隙，術中穿刺和置管過程中易刺激和損傷神經根和背根神經節。使用TESSYS技術能降低神經損傷的概率[16]，直接進入椎管內，能更加清晰的分辨突出和變性的髓核組織、破裂的纖維環、水腫的神經根和硬脊膜[3]，操作準確，更加安全。由于直接進入椎管內，能在直視下對部分椎管骨性狹窄、黃韌帶肥厚及椎間孔狹窄進行處理[21]，緩解對神經根和硬脊膜的壓迫。另外，對一些經過一次手術的患者，二次手術由于瘢痕黏連，出血較多，通過TESSYS技術可避開后方的黏連組織，直接對神經根周圍減壓[3]。

3 適應證與禁忌證

YESS技術適應證主要包括包容性、部分后縱韌帶下型、極外側型腰椎間盤突出，椎間盤源性腰痛，適應證較窄；TESSYS技術適應證相對較廣，包括各種巨大型、脫出型、游離型的腰椎間盤突出以及椎間孔狹窄、部分椎管狹窄、黃韌帶肥厚、腰椎手術失敗綜合征(failed back surgy syndrome，FBSS)[23]。Hoogland等[24]報道了利用PELD技術治療262 例椎間盤突出復發患者，術后隨訪2年，優良率達85.7%。Ahn等[25]認為對復發椎間盤突出患者行PELD術能有效避免神經根損傷和保持脊柱的穩定性。

YESS技術和TESSYS技術二者的設計特點不同[17]，YESS技術是先行椎間盤內減壓，對椎管內是間接減壓，TESSYS技術是直接椎管內減壓；具體手術入路也有區別，YESS技術的套管是通過Kambin三角進入椎間隙內，TESSYS技術則是通過已經擴大成形的椎間孔直接進入椎管內；YESS技術鏡下首先看到的是椎間隙內椎間盤、纖維環以及后縱韌帶的頂部，TESSYS技術鏡下看到則是椎管內突出或脫出的髓核、硬脊膜、黃韌帶以及神經根等組織。術者應該仔細閱讀患者的影像學資料，確定椎間盤突出類型，嚴格根據適應證選擇手術方式，才是取得良好效果的關鍵條件[26]。

PELD技術的禁忌證包括：存在椎體滑脫與不穩、椎間盤突出鈣化、完全椎管狹窄、突出的髓核游離較遠、脊柱畸形、脊柱腫瘤、患者過度肥胖、術前椎間隙高度丟失過多、椎管內存在嚴重的組織黏連、急性腰椎間盤突出伴有馬尾神經癥狀、穿刺處存在感染病灶以及有出血傾向者等；另外對于部分存在髂嵴較高、椎間孔較小或者橫突阻擋等特殊解剖結構L5S1椎間盤突出，由于術中經皮穿刺比較困難，不建議采用PELD技術[27，28]，Choi等[29]報道了大約20%的L5S1椎間盤突出不能經椎間孔入路進行手術。

4 優點及局限性

PELD技術符合現代手術微創的理念[30]，創傷小、出血少、適應證廣泛；手術時間短，術后疼痛較輕，康復快，現在國內已開展門診手術。安全性高，局麻下操作，避免了全身麻醉的風險，而且術中醫生能不斷詢問患者的感受，一旦出現麻木和疼痛加重，馬上停止操作，能有效避免醫源性神經和血管損傷；相對于開放手術，血栓和感染的發生率較低[31，32]。在鏡下直視操作，屬于直接減壓，效果確切，能達到和開放手術一樣的手術效果[33]。并發癥和后遺癥少，不破壞周圍韌帶及骨性結構，保護腰椎運動節段的功能，維持原有的脊柱生物力學功能，對腰椎原有的穩定性影響較小[2]；微創操作，不剝離腰椎后部的肌肉韌帶，不損傷椎管內部的封閉結構，不會產生較多瘢痕和黏連組織，造成椎管和神經的黏連，患者一旦需要二次手術進行修復，操作相對簡單安全[28]。

它也存在一些局限性，包括：術中操作空間小，可能出現減壓不徹底，尤其對一些脊柱微創技術不熟練的初學者；X線機使用多，患者和醫生受輻射較多；學習曲線陡峭，由于PELD手術對操作技術要求較高，術者需要較多的開放手術經驗，熟悉脊柱側后路的解剖知識，具備熟練的經皮穿刺技術和良好的空間定位概念[16]；對于初期學習PELD技術的醫生建議開展一些比較簡單的髓核突出患者的手術，待熟練以后逐漸開展FBSS等比較復雜的手術[21]。

5 常見并發癥

相比較開放手術，PELD技術治療LDH的術后并發癥發生率較低，Nellensteijn等[34]回顧性統計123篇PELD技術治療LDH的文獻，并發癥發生率為2.8%。常見并發癥包括：a)髓核摘除不徹底，術后腰腿疼痛改善不明顯，常見原因為術者操作不熟練或術式選擇不當[35]；b)感覺異常，常見原因為術中操作刺激或射頻、激光的使用而灼傷神經根和脊神經節，導致神經根水腫和脊神經節炎[36]；c)硬膜撕裂，常見原因為術中操作不謹慎或椎管內黏連嚴重[35]；d)神經根損傷，常見原因為術者解剖不熟悉、術野不清晰，術中操作不謹慎所致[35]；e)感染，可能由于術中器械被周圍環境污染或誤入前方腹腔，將病菌帶入椎間隙所導致[37]；f)術中或術后出血，常見原因為術中操作不當傷及血管或患者有凝血障礙[21]；g)術后復發椎間盤突出，常與髓核摘除不徹底或術后康復鍛煉不佳有關[8]；h)導針斷裂，常由于術者操作不熟練、動作粗暴所導致[32]；i)馬尾神經損傷，可能由于穿刺中將有神經湮滅作用的美藍滲入破損的硬脊膜損傷馬尾神經[32]。

6 展 望

微創治療是目前脊柱相關疾病治療的趨勢[4]，PELD技術作為一種新型的微創技術，具有創傷小、恢復快、療效確切、不破壞脊柱穩定性以及術后并發癥少等優點，是目前LDH治療的重要手段；其學習曲線較長，對脊柱周圍解剖和操作技術要求高，然而隨著其不斷的完善，適應證將會不斷擴展，越來越廣泛的應用到臨床當中；另外，隨著椎間孔鏡下的椎間融合、髓核置換和干細胞移植促進椎間盤的修復與再生等手術的逐步開展，其在脊柱微創領域必定有廣闊的前景。

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1008-5572(2014)05-0433-04

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2013-08-20

劉汝銀(1946- )，男，副主任醫師，河南省中醫院脊柱科，450002。