小切口髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折

張勇華，張明勝，艾昌淼，朱國權，朱美玉，李自然

(廣東省清遠市佛岡縣人民醫院，廣東 清遠 511600)

小切口髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折

張勇華，張明勝，艾昌淼，朱國權，朱美玉，李自然

(廣東省清遠市佛岡縣人民醫院，廣東 清遠 511600)

目的探討微創小切口骨水泥型長柄人工髖關節置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折的適應證、手術方式、圍手期處理、療效。方法自2008年3月至2013年6月采用改良髖關節置換術治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折病例34 例。男12 例，女22 例；年齡75～89 歲，平均年齡82.6 歲。3 例全髖關節置換術，31 例采用雙極人工股骨頭置換。手術均采用微創小切口、重建骨折轉子部結構并固定骨折后行骨水泥型長柄人工髖關節治療。結果34 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～63個月，平均41個月。2 例患者因其他因素死亡。髖關節功能根據Harris髖關節評分標準評定，優22 例，良7 例，可4 例，差1 例，優良率85.3%。結論微創小切口骨水泥型長柄人工髖關節加骨水泥術式治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折如治療得當可獲得滿意效果。

髖關節置換；高齡；不穩定性；粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的復雜骨折，積極地手術治療使患者盡快恢復到傷前的生活狀態已成為國內外學者的共識。手術方式有多種，廣東省清遠市佛岡縣人民醫院自2008年3月至2013年6月采用改良髖關節置換術(改良之處在于采用小切口及長柄人工股骨假體手術方式)治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折病例34 例，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例34 例，男12 例，女22 例；年齡75～89 歲，平均年齡82.6 歲。致傷原因：平地摔傷19 例，高處墜落傷10 例，車禍傷3 例，其他2 例。骨折按改良Evans分型，Ⅲ型25 例，Ⅳ型9 例。合并內科疾病：原發性高血壓6 例，腦梗死3 例，糖尿病4 例，肺功能不全Ⅰ～Ⅱ級4 例，心功能不全Ⅰ～Ⅱ級9 例。34 例患者均合并有不同程度骨質疏松。3 例全髖關節置換術，其他31 例采用雙極人工股骨頭置換。

1.2 術前準備 入院后常規行患肢皮牽引，完善各項檢查(三大常規、生化、心電圖、B超、胸片等)，并評估心、肺功能。對內科合并疾病進行相應治療、調整心肺功能及電解質平衡，控制血壓小于160/90 mm Hg，空腹血糖小于10 mmol/L，血紅蛋白大于10 g/L，血氧分壓大于60 mm Hg，在傷后3～7 d手術。

1.3 手術方法 在腰麻聯合硬膜外麻醉或全麻下，側臥位，患側向上，取髖部后外側切口，通過大轉子弧形切口約7～10 cm。切斷髖部外旋短肌群并縫線固定，切開關節囊，于小轉子上約1.5 cm處截骨，取出股骨頭。患肢半旋前位復位骨塊，復位巾鉗及克氏針臨時固定骨折塊，以股骨頸前傾15°～20°擴髓。插入相應假體柄作為轉子部髓內支撐，再采用Grimsrud等[1]介紹的新型鋼絲捆扎技術捆扎骨折塊：一扎鋼絲或鈦纜捆扎小轉子骨塊，將后內側骨折塊圍繞假體頸領下方復位；第2扎鋼絲或鈦纜繞過臀中肌腱“8”字捆扎固定大轉子-臀中肌復合體，并骨水泥固定。保護大、小轉子骨折塊與股骨相連的軟組織。取出假體柄沖洗髓腔，調和骨水泥，注入骨水泥后插入假體柄并注意前傾角與深度，在骨水泥未凝固前擰緊鋼絲。術中手術時間65～106 min，平均82 min；術中出血250～600 mL，平均320 mL。術中無死亡、脂肪栓塞、骨水泥反應、關節脫位等并發癥。

1.4 術后處理及康復鍛煉 患肢置于輕度外展中立位，膝下墊軟枕。應用抗生素5～7 d。抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。術后放置引流管24～48 h。術后第1天開始行股四頭肌等長收縮功能鍛煉和踝關節屈伸鍛煉，第2天在床上行被動屈膝活動，第3天后可在床邊坐起或行膝、踝關節主動功能鍛煉，扶雙拐或助步器部分負重，8～12周后棄拐執手杖完全負重行走。

圍手術期出現有肺炎5 例，低蛋白血癥3 例，貧血6 例，心肌缺血2 例，均予內科積極對癥處理后痊愈出院。

2 結 果

本組34 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～63個月，平均41個月，無感染。術后X線片示骨折及假體位置良好。隨訪中1 例患者因其他外傷死亡，1 例因心臟病死亡。髖關節功能根據Harris髖關節評分標準(疼痛44分，功能47，畸形4，關節活動5)評定，優22 例，良7 例，可4 例，差1 例，優良率85.3%。其中差1 例為術后8個月后出現行走時疼痛，拍X線示骨折移位，假體松動，再行翻修手術效果好。

3 討 論

3.1 高齡不穩定性股骨粗隆間骨折治療方式探討 股骨粗隆間骨折治療方式較多，保守治療合并癥較多，尤其老年人。對于高齡股骨粗隆間骨折患者，目前認為在無手術禁忌證的情況下應采用手術治療，股骨粗隆間骨折的微創內固定治療仍為目前的主導治療[2]。可應用的內固定物主要有股骨近端鎖定鋼板、動力髖螺釘、髓內固定系統等。但對于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折且伴有骨質疏松的患者，內固定治療易出現內固定失效。近年來，國內外學者應用關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折取得良好效果[3]。Faldini等[4]認為人工關節置換是治療高齡股骨粗隆間骨折可以達到早期下地活動的目的，是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法。

結合本組研究結果，并基于以下幾點我們認為對高齡不穩定性股骨粗隆間骨折治療方式宜采用人工關節置換方式：a)高齡股骨粗隆間骨折患者常合并有骨質疏松，如選擇需臥床久、活動少的治療方式將更加重其骨質疏松的嚴重程度。b)高齡不穩定性股骨粗隆間骨折患者因骨質疏松問題，如選用內固定方式治療，因容易出現頭釘穿出、髖內翻、患肢縮短、骨折延遲愈合或不愈合等內固定失效并發癥。c)隨著生活水平的提高，高齡患者對生活質量的要求也越來越高，盡早下地活動不僅可以防治并發癥，還可以延長生命。

3.2 髖關節置換術治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折適應證及人工關節假體的選擇 對于高齡不穩定性股骨粗隆間骨折采用人工髖關節置換術時，我們也要慎審評估患者的手術耐受性和原來伴有的慢性老年心肺肝腎等內科疾病。從本組病例并結合國內外文獻我們認為髖關節置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折手術患者適應證為：a)年齡75 歲以上；b)股骨粗隆間骨折改良Evans分型為Ⅲ～Ⅳ型；c)有明顯骨質疏松癥，內固定手術治療難以有效和持久者；d)患肢傷前無明顯活動受限；e)無其他手術禁忌證。

關于選用人工股骨頭還是全髖置換：與全髖關節置換術相比，人工股骨頭置換手術更簡單、穩定性更好且風險更小[5]。而且人工股骨頭置換手術創傷小，出血量少，時間短，較為安全。雙極人工股骨頭能滿足多數高齡患者活動要求及生活需要。所以我們認為，可以選擇人工股骨頭置換就不要選擇全髖置換。陳舊性轉子骨折或骨折不愈合者，則宜采用人工全髖關節置換，而非人工股骨頭[6]。對于合并髖骨關節炎、股骨頭臼壞死以及髖臼軟骨破壞者，應行全髖關節置換術[7]。本組病例34 例，有31 例選擇人工股骨頭置換，3 例選擇全髖置換(2 例為陳舊性粗隆間骨折，1 例為髖臼軟骨破壞者)。

3.3 手術中的處理技巧 對比普通髖關節置換，本組病例改良之處在于，采用微創小切口，長柄人工股骨頭髖關節置換加骨水泥術式。術中應注意幾點：a)手術切口采用髖部后外側微創小切口，約7～10 cm，切口1/4在大轉子上，3/4在大轉子下方；b)恢復骨折部周圍解剖結構。大、小轉子的復位是保證擴髓成功和正確置入假體柄的關鍵；c)正確的牢固固定骨折塊；d)保護骨折塊相連軟組織，維護骨折塊血運，利于骨折愈合；e)注意假體前傾角及假體柄在轉子部的深度，避免患肢過長或過短；f)粗隆間粉碎性骨折因涉及股骨中上段，宜用加長柄假體。

在腰麻聯合硬膜外麻醉或全麻下，取髖部后外側切口約7～10 cm。首先重建轉子部的解剖結構，復位巾鉗及克氏針臨時固定骨折塊，再采用Grimsrud等[1]介紹的新型鋼絲捆扎技術捆扎固定骨折塊。以大轉子端為標志，與人工股骨頭中心在同一水平線上，避免出現肢體短縮或過長。如術中小轉子破壞嚴重，無法確定前傾角進行擴髓操作，可將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標準向外前方旋轉10°～15°再進行擴髓及安放假體。置入140～170 mm長的股骨頭長柄假體，可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度，減少了假體柄松動下沉的發生率，可增加置換關節的穩定性。因骨水泥可使轉子部骨折塊與假體及遠端股骨干形成穩定的整體，手術中我們均加入骨水泥。

3.4 圍手術期的處理 a)術前認真評估患者身體狀況，對內科合并疾病進行相應治療處理，以滿足麻醉、手術要求。b)手術盡量選擇對全身影響小、作用時間短的蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉，術后留置硬膜外鎮痛泵，可擴張下肢血管和加速血流，以預防下肢靜脈血栓的發生[8]。c)因為本組均為高齡患者，且經過外傷，手術打擊，術后應加強生命體征的監護，并警惕靜脈血栓，肺部、泌尿系感染、褥瘡等多種并發癥的發生。d)術后應積極功能鍛煉，早日下地活動。術后鼓勵患者深呼吸，主動行下肢肌肉等長收縮練習及抬腿練習等。8～12周后髖關節周圍軟組織愈合及患肢肌力恢復后棄拐執手杖完全負重行走。

[1]Grimsruc C，Monzon RJ，Richman J，etal.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty，2005，20(3)：337-343.

[2]黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19(12)：1008-1009.

[3]薛曉峰，尹蕓生，杜玉勇，等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志，2008，14(1)：4-7.

[4]Faldini G，Grandi G，Romagnoli M，etal.Surgical treal-

ment of unstable intertrochanteric fracltures by bipolar hip replacement or total hip replacement in eldertly osteoporotic patients[J].J Othop Trauma，2006，7(3)：117-121.

[5]Zofka P.Bipolar hip hemiarthroplasty[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2007，74(2)：99-104.

[6]毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(9)：1053-1055.

[7]常彥海，劉軍，凌鳴，等.人工關節置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志，2009，15(4)：266-268.

[8]李光輝，李鋒，陳超，等.麻醉方式對全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志，2003，11(21)：122.

1008-5572(2014)05-0439-03

廣東省清遠市2013年科技計劃項目(2013B118)

R683.42

：B

2013-10-25

張勇華(1975- )，男，副主任醫師，廣東省佛岡縣人民醫院，511600。