論我國城鄉醫療救助制度的法律保護困境

金姬

（中南大學，湖南長沙 410000）

論我國城鄉醫療救助制度的法律保護困境

金姬

（中南大學，湖南長沙 410000）

醫療救助制度是我國醫療保障的重要機制之一，內含著生存權、公平論以及正義論等深厚的法理基礎。隨著經濟社會的急劇轉型與不斷變遷，城鄉醫療救助制度的短板逐漸成為我國醫療體制改革的焦點。醫療救助方面可操作的制度真空以及作為義務主體的政府和權利主體的公民對醫療救助程序的陌生，致使新一輪的醫療改革舉步維艱。醫療救助制度的改革必須秉持社會公正、國家責任、城鄉統籌等基本理念，加強對醫療行為的監管，并建構農村醫療救助信息管理制度和檔案管理制度。

醫療救助制度；醫療保障制度；醫療體制改革

城鄉醫療救助制度的基本含義是，政府和社會等多方力量籌措資金構建一個醫療體制，服務對象是城市最低生活保障居民、農村五保戶、農村貧困家庭以及社會上其它經濟困難的人民群眾，目標是可以有效保證這些困難人民的基本醫療救助[1]。

首先，筆者認為明確醫療救助制度的存在是有其必要性的，它不同于我國的基本醫療保險制度。在我國目前現行的制度來看，該制度作為國家調節收入再分配的一種形式，是我國醫療保障制度的主體部分，是實現收入橫向轉移的有效手段。在參保人群中，突發性重病會耗費人們大量的正常收入，致使生活質量明顯降低，若是病情久治難愈還會造成因病返貧等現象。因此，隨著醫保的逐步推進，勢必有一部分弱勢人群游離在醫保的界線之外。醫療救助（medicalassistance）是針對弱勢人群而設立，以減免醫療費用為主要形式的低層次的醫療保障，包括社會上的大部分低收入人群、貧困人群等經濟困難人群[2]，然而，初步形成的醫?；旧现荒鼙Ｕ弦恍〔糠秩巳旱睦?，其他人只能以救助形式給予補貼。由此看來，醫療救助的多層次化是構建和諧社會的必經之路，不僅彌補了基本醫保在費用要求、覆蓋范圍上的缺陷，還可以作為醫療保障體系的托底線，穩定社會和諧發展，解決困難群眾看病就醫的需要[3]。

具體而言：二者的主要區別在于，在實施對象方面，全體自愿投保的公民是基本醫療保險對象，與條件相符的貧困群眾是醫療救助對象；在保障內容方面，醫療救助以政府對特困群眾給予醫藥費用的減免或其他政策性優惠措施為其主要形式；在制度性質方面，基本醫療保險是社會保險的形式之一，醫療救助是社會救助的形式之一?；踞t療保險則是由群眾自由決定是否參加，以期為參合群眾承擔條款約定的相應醫療費用[2]。二者的主要聯系在于：一是兩種制度共同構成我國的城鄉醫療保障體系，相輔相成，為打破貧病循環提供治本之策；二是醫療救助緩解了醫療保險的壓力，針對特殊困難群眾提供更多的實惠。與此同時，基本醫療保險制度的不足也可以通過二次救助的形式來彌補[3]。要注意區別二者之間的不同之處，也要有效結合二者的優點，一起鞏固發展醫療事業。

一、應當建立健全我國城鄉醫療救助的法律保護制度

城鄉醫療救助制度作為一項國家調節社會資源政策，其本質上就是對包括醫療資源、權力資源、財政資源和物質資源等在內的各種經濟社會資源進行重新分配，旨在保證社會相對公正，減小貧富差距，降低社會貧困群體的疾病風險，減輕他們對疾病醫療費用負擔，促進社會融合。學術界認為，社會政策不僅是政府機關意志的體現，還反映了社會資源的分配和社會關系的分布，其存在會反映并深刻影響著社會發展[4]。有權利就應當有救濟，醫療救助制度雖然沒有在立法上為國家公民設置具體的權利，但是它確實給公民帶來了可預期的利益，亦可稱為法益。所以，我國要加強重視，盡早在法律保障條件下建起完備的城鄉醫療救助體系。

首先，建立醫療救助法律制度主要是為了維護和回應公民的權利訴求，為國家合理合法地再分配經濟關系提供基礎。在人權思想的起源時期，它產生的第一目標是保護生存的基本權利。生存權是人權中最高、最基本的權利[5]?！吧鏅唷弊鳛槊鞔_的法的概念，奧地利法學家安東·門格爾首次提出，人的生存權利概念的提出是自由權向生存權轉換初始。目前，我國的首要任務是滿足人民溫飽需求，確保基本生存權得到尊重，國際上諸多早已實現這一目標的發達國家，已經能夠順利實行由國家給予相應人群的多元化福利政策。社會保障制度是國家為生存權提供的救濟手段，其中，醫療救助制度是一項重要的社會保障制度，對于人民的基本生存權而言，具有相當重要的預備救濟意義，尤其是弱勢群體在面臨困難時，能夠有效消除障礙，真正實現救濟目標。針對貧困人口提供基本醫療水平的保障措施是政府保障人權的主要體現形式之一，也是其基本義務[6]。醫療救助工作是我國民政部門的一項新任務，寄托了黨和中央的重大希望，可以有效緩解困難群眾無力就醫的突出問題，同時完善社會救助體系，保障民生。

其次，整體公平和實質公平理念。貧困群體的存在，根本原因是社會權利分配不公、社會結構不合理，要想實施公平公正的社會制度，就必須改變不合理的社會狀況。探究導致我國貧困群體形成的緣由，以權利、制度分配的空白造成的影響最為重大，這是社會結構轉軌的必經階段，制度缺漏造成權利分配失衡，不公平的社會現象引發矛盾[7]。所以，保障貧困群體權利的法律體系亟待建設，這是保護困難群眾的重要法律途徑，也是社會正義與公平得以實現的主要道路。本論文中的公平并不是指人人享有一模一樣的權利，而是指盡量縮小差距，將其調整到合理范圍內，醫療救助制度的目標是保護貧困群體的相應權利，體現公平、公正和公開的衛生保健服務，增進社會主義和諧社會的建設進程。社會公民都希望自身擁有健康體魄，擁有生活的基礎，但是與生俱來的體質差異，形成了各自不盡相同的身體條件，而醫療救助計劃的最終目的，即滿足個性化需求，達成全民健康的理想狀態。國家以強制性手段將部分國民收入分配給困難群眾，改變分配不公的情況，從醫療衛生條件著手幫助困難群眾，使得地區群體中的衛生服務產品得以公平分配，確保人們能夠合理享有基本的醫療服務，通過協調供給公平分布人均就醫的機會，盡最大努力保證貧困群體的健康狀態，滿足基本人權[8]。

再者，醫療救助法律制度以法哲學作為思想根源，具體而言，對社會和人類關系的維持功能及提高人類幸福感與文明建設方面的價值是正義的主要研究對象。約翰·羅爾斯認為正義指社會基本結構，即不同人所享有的生活條件，會隨著自然稟賦、政治體制和社會地位的變化而變化[9]105。社會制度得到調節的同時，也會影響到正義理論的構成，立足于社會角度的大范圍調整，能夠減少不平等現象，降低外界偶然因素對人們生活的影響，提高人民生活的穩定性。這種理論力圖保護弱勢群體，以平等化為目標，以補償以及再分配形式作為媒介，針對每一個社會成員，這就是正義理念體現在醫療救助法律制度中的價值訴求。它主要關注著弱勢群體中貧困人群的利益，追求平等自由[10]105。地區經濟發展失衡，導致貧富差距進一步擴大，若不加以制止，形勢將更加嚴峻。當達到驟變程度時，國家財富會發生不受控制的非正常轉移，所以，要有預警意識，在那之前實施國家控制下的社會再分配，用以維護弱勢群體的基本生存權[11]。發展中的文明社會以關注弱勢群體利益作為正義內涵，合理分配社會物質財富也是對弱勢群體訴求的一種回應。若能根據實際情況，進一步完善醫療救助法律制度，增強法哲學正義理論的支持力度，將能更加有效的實施國家政策和相關措施。

二、城鄉醫療救助制度的法律不足

近年來全國各地都頒布了城鄉醫療救助制度相關法規條例，例如上海、深圳、廈門等大中城市已經啟動地方法規，積極參與城鄉醫療救助制度的建設進程，并且在一定程度上獲取了良好成果。然而整體效果尚不算好，尤其是一些細節方面存在著種種問題[12]。

（一）政策研究與實際效果存在一定差距

我國國情要求，建設醫療救助法律體系的應從地方建設著手。短時間內頒布的政策效力尚不明顯，條例中存在著許多不足的地方。甚至職能機構本身的設置也存在許多問題。條例本身的設置是以救助困難群眾為目的，具體的實施過程中，無法滿足城市實際需求以及弱勢群體的基本利益，宣傳手段的不足使得許多受助者即使滿足救助條件也不知救助形式該如何實施[13]。就現階段而言，研究醫療救助的出發點并非以弱勢群體利益為主，而是錯誤地站在施救方和決策者的立場。例如，在制定醫療救助標準時，僅僅以地方財政收支和設施資源為依據，而尚未考慮到受助方的情況。

（二）醫療救助理念滯后

城鄉醫療救助制度在制訂過程中主要突出兩個理念。一是救助對象的確立以收入為標準，一般的救助對象就是最低生活保障群眾。農村醫療救助對象與《關于農村醫療救助實施意見》提出的要求一致，即“農村五保戶、農村貧困戶家庭成員以及地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民”。如此一來，對象標準清晰明了，操作也十分方便，然而實際運作卻存在嚴重弊端，那就是許多人會瞞報或者少報自己的實際收入，以騙得農村醫療保險，獲得免費的醫療服務[14]。二是社會醫療保險理念指引醫療救助的具體實施過程。按照我國的社會制度要求，社會醫療保險制度的具體形式為社會統籌與個人賬戶緊密聯系，要求擔保人首先要承擔必要的醫療費用，不夠支付的部分由社會醫療保險代為支付，保證其醫療服務，必須提到的一點是，社會醫療保險的金額不是無上限的，各個地方還都規定救助額度最高數字[15]。這些理念在設想的時候都已經非常的周到，然而事實上，我國有相當大一部分數量的貧困人口，連最低限度內的醫療金額都無法支付得起。因此，這種制度會導致真正最為貧困、需要治療、救助的人們失去就醫機會，無法公平有效的保證醫療救助制度的實施。

（三）醫療救助制度的內容、程序應上升到法律的形式

首先，醫療救助制度在我國受制于政府行政管理，在立法方面做得不夠，國際上大多數成功國家的經驗表明，長期穩定的弱勢群體醫療救助制度需要依靠法律力量來維護，因此，為了延長有效期限和增強救助程度，我國應當盡早制訂并完善相關法律。

其次，政府機構內部的社會救助職能重疊。即使民政部門確立了自身職能，以保障城市弱勢群體的醫療救助為目標，參與施行財政、衛生以及勞動保障措施，監督工會執行情況，然而在現實情況下的管理運行總有權限空白，部門協作不當，溝通不利，容易造成內部管理的成本浪費，多層次分管形式也阻礙了醫療資源的優化配置，一部分管理的重復性較高，另一部分卻呈現出無人管理的態勢。

再者，社會捐助得不到鼓勵，國家政策在稅收優惠方面運作不足。醫療救助基金以社會捐助作為一個相當重要的來源。政府無法維系經濟弱勢地區的醫療體系，因此就需要更多的社會捐助來維持醫療救助基金。國外一些政府會采取稅收優惠等方式鼓勵企業和個人進行資金援助[16]。如《公益事業捐助法》規定，個人或企業積極參與公益捐助，就能夠享受相應的稅收優惠政策。只是條例的實際實施效果不明顯，仍然是一紙空文，沒有具體的細節落實下來，這樣就不能真正激發社會各界對于社會捐助的熱情。

最后，無法準確劃定實際救助對象的范圍。雖然在地方政府的努力下，出臺符合各地實際情況的醫療救助政策，但救助的具體范圍、救助對象在實施過程中容易被混淆，造成很多意想不到的困難。舉例來說，不在特困人口名單之內的城鎮居民，不是民政局認可的醫療救助對象，但如果他在短時間內遭遇家庭變故，迅速陷入貧困窘境，沒有正常收入，財力方面無法負擔大量的醫療費用，這樣的情況也要限于救助范圍的標準而停止救助行為？反之，如果貧困人口名單中的城鎮居民通過各種渠道提高了生活水平，脫離貧困窘境，卻仍然在救助范圍之內享受著諸多救助行為，這不就打亂了社會公平建設的步伐？對此，政府應進一步規范政策，實現其靈活運用。

（四）受助者的人權應得到肯定

醫療救助行為原本只是一種個人的、發自意愿的慈善救助行為。救助者懷揣高尚的道德情懷和對弱勢群體的同情，而主動發起的慈善救助行為，幫助貧困人們。救助的方式，救助的錢財多少，救助的時機，都是由救助者本人的意愿而定的。隨著社會不斷的發展，社會民主意識的增強，以及政府部門服務意識的提升，醫療救助制度日益規范、完善，逐步地走上了正軌，并朝著體系化的道路上發展了[17]。

醫療救助這個制度存在的意義不僅僅只是一種針對弱勢群體的救助手段，它同樣需要受救濟群體履行一定的社會責任。對于社會公民來說，有一個健康的體魄才能更好地生存和發展，并為社會創造出財富和價值。第二點，即使貧困群體人們暫時沒有能力為社會做出重大貢獻，也要保證自己的行為不會對社會造成惡劣影響，從而潛在的完成推動社會穩定的義務。作為社會的一種責任，醫療救助雖然只幫助了少部分人，但是可以維系全社會的穩定。它本身就具有一定的應然和道德屬性，不過它所包含的必然、規范以及強制屬性也更要得到高度的重視。

三、建立健全我國城鄉醫療救助法律制度之對策

我國目前正在向全面建成和諧社會的方向努力邁進。所以我們必須盡快建立健全城鄉弱勢群體醫療救助制度，有效化解他們就醫難的后顧之憂，使其脫離疾病和貧困的困擾，避免他們由于病患而難以維持正常的生活，增強他們在社會中的生存與發展能力，從而使其得以全身心地開展各項社會生活。下面有幾點意見，就是針對這些問題提出來的，目標是改進醫療救助體系的不足，完善醫療救助體制的發展。

首先，重新樹立符合我國國情的醫療救助理念，并將其運用到實際救助當中去。凡勃倫指出，制度實質上是個人或社會對某些關系的思想習慣[18]。因此，合理有效的制度產生的前提是要有科學、先進的理論指導依據，這樣才能確保整個社會公平有秩。所以，筆者認為要以下列三類醫療救助理念為導向來開展相關工作：

第一，社會正義思想，它是醫療救助體系得以成形的理論依據。根據羅爾斯理論，正因為有了正義價值的需求，社會制度才會應運而生。因此，所有的社會制度都要滿足正義性的要求。同時，由于目前的社會經濟存在著明顯的兩極分化的問題，更應著力增加弱勢群體的利益分配份額，并提升開放水平[19]。筆者認為，在實踐領域里，該思想反映為形形色色的社會救助活動，而這些活動顯著提升了貧困人口的獲益上限，一定程度上達到了社會公正的目的。所以，社會正義是醫療救助的核心思想。

第二，國家責任思想。它屬于前者的一個具體要求，也是一個應然的義務。站在政府職能的角度上來說，醫療救助的存在能夠使有需要的病患有效行使自身的生命健康權，捍衛自己的人權。所以對于社會與政府來說，自然應該義不容辭地履行相關職能，保障人民的權利得以順利行使。

第三，城鄉一體化的救助思想。這意味著要集中整合城市和農村中所有符合相關標準的病患人員，以有效消除城鄉經濟嚴重分化問題、提升整體的醫療建設水平。以推動社會進步為目標，統籌安排，構建城鄉聯合的醫療救助機制；同時，還要對相關的救助內容加以統籌兼顧，從而使整個救助體系健全、有序，各個環節能夠緊密地聯系在一起。由此出發，就要設計出涵蓋醫療救助全部內容的、完善的救助制度[20]。

其次，優化醫療救助方面的法律規范和制度政策。對于人類社會來說，只有產生了法律約束體系，才能走向法治文明時代[21]。世界上的很多法制發達國家都建立了與社會救助息息相關的法律規范體系。比方在1948年，英國就制定了《國民救助法》，同年，日本也頒布了《生活保護法》，1956年，瑞典通過了《社會救助法案》，九年后，美國也出臺了《社會保障法》的修正案，而德國也于1969年開始實施《聯邦社會救濟法》的修正案等等。在實踐領域里，由于相關法律規范的誕生和認真落實，上述國家也能夠順利開展相關的醫療救助工作，并給整個國際社會帶來了非常深遠的影響。因此，我國也要及早出臺針對醫療救助活動的法律機制，使醫療救助活動能夠標準化、規范化[22]。在設計相關規范的過程中，不但要保證立法思想和醫療救助原則高度吻合，也要積極幫助地方根據本地實情，探討和分析一些特殊問題的處理方式和策略，采取有針對性的醫療救助手段，從而滿足有需求的病患群體能夠獲得基礎性的救助治療。以此為前提，結合全方位的調研活動，對成文政策制度比方《醫療救助若干規定》、《關于開展醫療救助工作的意見》以及《醫療救助資金管理辦法》等加以深入的研習，充分理解其中的重點思想，并嚴格貫徹執行。并且在此基礎上，發現其不足，改進并且制定更加符合國情的的醫療救助規定[23]。

具體而言：（1）通過法律的形式，制定檔案管理規范機制。這就需要把農村中的醫療救助重點程序，比方需求方的個人信息、審核、批準及下達相關資格證件的所有數據材料進行妥善地保管。民政機關需根據法律規定，要對當地醫療對象進行仔細確認，避免虛報工資收入以騙取醫療保險費的情況發生，然后必須將審核過程中的所有環節審批資料都收集起來，并專門建檔保存，以便后期回復訪查[23]。

（2）對各個主管部門所施行的監管制度進行不斷地完善，對醫院的醫療行為加以嚴格的規范。國家制定完善的條例，并予以實施，有效地指導醫療機構進行監督管理，完善醫院的各項監管制度，包括對行政管理、人事分配、財務核算等方面的監督制度，以及理事會監督等。要進一步規范醫療行為。同時，我國正在實施一項專項行動，其目的在于打擊非法行醫，效果顯著。政府一定要在政策導向作用下，對醫療服務體系進行嚴格的監管，對法律、法規進行不斷的健全，從而消除醫藥腐敗的根基。積極實施醫療改革，對公立醫院的準入門檻加以降低，便于公立醫院能夠直接向社會當中的弱勢人群提供醫療救助，并且確保其價格的合理性。當前，我國城市地區的廣大弱勢群體依舊具有較大的規模。盡管在人、財、物等各方面對救助的弱勢群體，給予真誠的關愛，然而無法根除其心理上的恐慌，依舊是談醫色變。因此政府需要對醫療救助制度加以不斷地完善，健全醫療監管制度，唯有如此，才可以根除弱勢群體當中所存在的看病難問題，對其合法權益加以保證。

（3）建立城鄉醫療救助信息管理制度。目前在因地制宜的基礎上形成了多元化的救助模式，各地的具體制度之間缺乏溝通和比較研究。其中一個重要的原因是缺乏必要的地區醫療信息交流平臺，導致一個地區的成功救助經驗往往不能及時順利地推廣到全國，對共享醫療信息和提煉醫療救助經驗起到了阻礙作用[24]。一小部分省市，包括上海市，其醫療救助在城鄉的信息化進程比較迅速。然而，就全國范圍而言，大部分省市還較為緩慢。因此，在將來要對城鄉醫療救助進行科學化管理，不斷完善救助信息管理系統。公立醫院屬于政府規定的醫療點，其職能是針對“參保”人員實施醫療救助。然而，對沒有醫保弱勢群體而言，選擇在小診所就醫只因其收費低、程序簡單，卻忽視了其醫療條件差，甚至缺乏經營許可的事實。頻發非法醫療機構的不良醫療行為，發生治死，治殘的醫療事件引人深思[25]。所以，政府需要按照當地的具體人口分布狀況，以及當前的經濟條件，對全社會的醫療資源進行整合，并且進行科學地配置。加強各個級別的醫療機構的合作，從而最大程度地發揮城鎮醫療資源的作用。

最后，將市場機制應用于醫療救助體系中。在醫療救助領域吸收市場機制中的因素，并不等同于要將醫療救助全面市場化。它屬于政府的社會職能，在行使其職能的過程中會避免其徹底的私營化。將市場機制應用于醫療救助體系就是說政府要一方面對定點救助醫院加以選擇，另一方面引入競爭機制，以此來對其質量加以保證，并起到平衡費用的作用[26]。此外，要積極發揮社會力量的作用，針對弱勢群體實施免費醫療救助。由于我國政府在逐漸地增加醫療救助方面的財政投入，然而相對比例不斷地降低，這就導致財政投入難以滿足醫療救助的實際需求。因此，醫療衛生救助的進一步發展，需要依賴社會中的各方面力量共同努力。對于政府而言，醫療救助既屬于一種責任，又屬于一種義務，肩負著救助民眾疾苦的責任，因此政府的相關部門需要對醫療救助加以足夠重視。對此，財政部需要加大在醫療救助方面的支出，為醫療救助提供資金保證。然而，醫療救助亦屬于公益事業，因此它的開展需要充分發動社會各界的力量，特別是需要第三部門的積極配合，從而對政府以及市場的失靈狀況加以彌補，從而推動不同部門的合作，有效地緩解社會矛盾，不斷滿足社會需求，積極構建和諧社會。此外，政府還有地方各級部門需要頒布對社會捐助加以獎勵的稅收政策，比如說，對于捐款企業，可以推行免證企業所得稅以及個人工資所得稅的政策，從而激發社會各界捐款的主動性，促進醫療慈善捐助的蓬勃發展[27]。

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TheDilemma of Legal Protection of Urban and Rural Medical AssistanceSystemin China

JINJi
（Central South University，Changsha，Hunan,410000）

Medical assistance system is one of the important mechanism of medical security in China.It contains a profound legal basis of the theory of right to life and the theory of fairness and justice.With the dramatic transformation of the economic society and its’constant evolution,the weakness of urban and rural medical assistance system gradually has become the focus of the medical system reform in our country.The lack of operational system in the medical treatment,and both the government as the subject of obligation and the citizens as the subject of rights are feeling strange to the procedure of medical assistance,making the matter worse.All of these lead the new round of medical reform to be in a dilemma.The reform of the medical assistance system must uphold some basic concepts,such as social justice,the state responsibility,urban-rural integration and so on.To strengthen the supervision of medical practice and construct the information management systems as well as records management system of medical assistance in rural area are our goals.

medical assistance system;medical insurance system;medical system reform

D912.12

A

2095-1140（2014）01-0054-07

（責任編輯：天下溪）

2013-11-04

金姬（1990-），女，湖南雙峰人，中南大學法學院2012級經濟法學專業碩士研究生，主要從事經濟法學、財稅法學研究。