量體裁衣 選用降壓藥

王其梗

近年來，隨著社會經濟快速發展及人們生活方式的改變，我國心腦血管慢性病發病率呈上升趨勢。高血壓是心腦血管病最主要危險因素之一。據有關資料顯示，我國高血壓病人數已達2億之多，成為“中國第一疾病”。嚴重的是，我國高血壓呈現“三高三低”局勢，即患病率、致殘率、死亡率高；而知曉率、服藥率、控制率都低，分別為30%、25%和6%。在高血壓患者中，從病情、文化程度、家庭及經濟狀況存在千差萬別，不少老年病者合并有糖尿病、冠心病，還有置入藥物支架等。因此，要根據不同人群的病情，選擇不同類別的藥物，因人而異實施治療，是保障高血壓病者治療率和控制率的有效舉措。

按性別和年齡選用降壓藥

女性在月經期、妊娠期、牛育期和絕經期等不同的生理時期，受雌激素的影響，其血壓變化規律不同于男性，同時南于一些外源性激素，如雌激素、避孕藥等的服用，也可能會影響血壓，使女性的高血壓發病比男性更加復雜。特別是在絕經期前后要采用不同的降壓藥。

中青年高血壓患者，多數伴有交感神經活性增高、心率偏快?？蛇x用β -受體阻滯劑如比索洛爾等；老年人多數表現為單純收縮期性高血壓，有時單用利尿劑如吲噠帕胺等，往往能獲得穩定降血壓效果?！?014年美國成人高血壓治療指南（JNC8）》將60歲以上患者目標血壓定在150/90毫米汞柱，這與老年人的血壓特點有關。老年人由于全身動脈粥樣硬化較嚴重，除緊急情況外，不可降血壓太快，宜服用溫和的降壓藥物，盡量應用長效降壓藥，避免血壓的大幅度波動，將血壓降至接近或略高于正常水平即可。此外，老年人腎功能減弱，要注意降壓藥有可能出現的毒副作用，在降壓的同時要注意保護靶器官，防止腦、心、腎血管并發癥的發牛。同時，老年人并發癥較多，要根據個人的情況選用不同的降壓藥物。

按自己的血壓特點選擇好服藥時間

高血壓病人選擇好服藥時間很重要，不能干篇一律都是晨間服藥。雖然多數人白天血壓較高，夜間血壓較低，但每個人一天中血壓的高峰時間不盡相同，有的高血壓患者白天血壓不高，夜間血壓很高。筆者曾治療過的一位69歲的老年病者，上午、下午血壓都不是很高，下半夜血壓特別高，達180-210/70-85毫米汞柱。囑咐他將服藥時間凋整到下半夜，一周后血壓穩定在150-140/80-70毫米汞柱。所以，要根據每個人不同的情況確定服藥時間，一般在血壓容易升高的前2小時左右服藥；同樣.在血壓容易偏低時間內避免用藥，以爭取達到24小時血壓穩定的效果。

另外要掌握好藥物的劑量?？刹捎眯┝慷喾N藥物聯合應用，以減少藥物的副作用。如果血壓不能滿意控制，可適當增加劑量，逐步達到血壓控制為目標及病者所能耐受的劑量。目前，病者所服用藥物劑量一般是靠個體化摸索加以確定的。利尿劑的使用也盡量從小劑量開始，其他類型的降壓藥都應根據血壓情況來調整劑量。當血壓控制不滿意時，也可采用同一類降壓藥長、短效制劑同時應用，如長效硝苯地平控釋片與短效硝苯地平片聯合使用，這樣，往往能收到有效控制血壓的效果。

按合并疾病選用降壓藥

高血壓患者，特別是老年人，多合并一些其他疾病，因此，對于一些特殊患者要實施個體化治療，以達到既降血壓，又能夠改善患者伴隨癥狀的目的。

對老年、女性、肥胖合并下肢水腫者，有時單用利尿劑如吲達帕胺等，往往能獲得滿意的降血壓效果。

高血壓合并冠心病、心絞痛的患者，應用β -受體阻滯劑如倍他樂克等作為初始治療，可起到一舉兩得的作用，既可降低血壓又減輕心肌缺血，改善癥狀。

高血壓合并心功不全，利尿劑作為首選藥物。如果患者合并糖尿病，不能因怕利尿劑對血糖不利影響而不敢使用，可在應用利尿劑同時，施以降血糖措施。這樣，既有利于降血壓，又有利于改善心臟功能。

高血壓合并血脂異常、動脈粥樣硬化者，可選用單片復方固定制劑，如氨氯地平阿托伐他汀鈣片，既能有效降血壓，又具有調血脂、抗動脈硬化、穩定動脈斑塊及改善血管內皮功能等多種功效，可謂“一箭多雕”。

按降壓情況選用降壓藥

要依患者不同情況選用降壓藥，如對于馬上要拔牙或做外科手術者，不可按部就班用藥，應盡快將血壓降下來，可采用短效降壓藥如硝苯地乎（心痛定）片，視病情可日服多次。又如對老年高血壓患者，更不能“只見血壓不見人”。血壓在160/80毫米汞柱，對于一位80-90歲老年人雖屬高血壓，但患者如無明顯癥狀，耳聰目明，如果把其收縮壓降到140毫米汞柱以下時，病者有可能會出現頭暈、乏力、疲軟等低血壓癥狀，使其?；钯|量下降。為此，醫牛必須牢記，我們治療的是“病人”，而不是單純“疾病”，這一點非常重要。

曾遇到一位84歲老年高血壓患者，在一家三級醫院就診。起初因血壓高達210-180/90-80毫米汞柱，醫牛給予多達3種長效降壓藥，治療一段時間后，血壓急劇下降至120-100/80-70毫米汞柱。此時，患者出現頭暈、嗜睡、乏力、腿軟，醫牛仍然堅持要他繼續服用原來3種降壓藥。患者實在堅持不住，前來我處就診，給予重新調整降壓藥及藥物劑量后，使其收縮壓保持在150-140/80毫米汞柱，上述癥狀消失，恢復正常?；?。老年人降壓要慎重，不宜把血壓降得過低，一般將血壓控制在150/80毫米汞柱左右，以免其臟器供血不足而影響生活質量。

要堅持長期藥物治療

目前，高血壓只能控制不能治愈，必須長期服藥，終身治療。高血壓患者可以一天不吃飯，但不能一天不服藥，當血壓降至正常時，還要繼續維持治療。有人擔心血壓正常后，若繼續服降壓藥，會使血壓越來越低，這是認識上的誤區，因為降壓治療多數是通過擴張外周血管，降低外周阻力來實現的。阻力正常了，血壓就不會再下降了。因此，這種擔心是不必要的。高血壓單藥治療控制率不足60%，多數高血壓患者，尤其中、重度高血壓，需要聯合用藥，才能使血壓達標。如果聯合治療之后，降血壓效果確實較好，不必經常更換降壓藥而造成降壓效果不穩定。

此外，也要根據自己的經濟狀況選用降壓藥。對經濟條件比較好的高血壓病者，如果又存在多種心血管病危險因素或靶器官損害等臨床情況，應給予“高級保健”。如高血壓合并左心室肥厚者，應首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ ABR）如厄貝沙坦氫氯噻嗪等；高血壓合并糖尿病腎病者，最好選擇血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（ ACEI）如貝那普利等，以較好地保護靶器官。對經濟條件不寬裕的高血壓病者也不可放棄治療，可實行“基本保健”，只要能使他們的血壓降下來，哪怕是服用價廉的復方降壓片、硝苯地平（心痛定）片也好，同樣可以使他們收益，減少或推遲心腦血管并發癥的發牛。切不可死背“指南”及“循證醫學”條條框框，而不顧實際情況，拒絕使用確實有效的降壓“老藥”、短效降壓藥，結果造成病者因承擔不起昂貴的藥費而放棄治療。

總之，要提高高血壓的控制率，就必須根據患者病情及既往用藥情況，何者效果較佳，何者有明顯副反應，在此基礎上進行必要的藥物調整，真正達到個體化有效降壓，做到既無明顯副作用，病者對藥物價格又能承受，以利于長期堅持治療，以提高高血壓控制率。此外，要努力營造醫患良好合作，更有利于鞏固療效。力爭做到患者積極主動地配合，醫牛認真負責、細心用藥，醫患之間有效溝通，情感交流，使醫牛贏得病者的信任。

盡量避免藥物的副作用

治療中要盡量做到避免藥物的副作用，不要因為所謂“好藥”，即使有明顯副作用，還要讓患者堅持服用。如服用ACEI類出現咳嗽，服用β -受體阻滯劑后明顯乏力，服用鈣拮抗劑引起便秘，服用北京降壓O號出現鼻塞，服用利尿劑后大汗淋漓，服用B -阻滯劑、利尿劑、ACEI出現性功能障礙，等，凡出現明顯副作用，都應該及時更換藥物，否則將會影響病人生活質量。

高血壓患者需要長期服用降壓藥，只有盡量避免使用有明顯副作用的藥物，才能提高患者的服藥順應性，達到長期堅持而滿意控制血壓為目的。不少患者因擔心藥物副作用而隨意停藥，也是不必要的。降壓藥雖然有一定副作用，但臨床實踐表明，副作用往往在啟動治療2-4周后出現，長期堅持治療，其副作用反而減少。因此，不要一出現副反應就白行停藥而中斷治療，否則，將會不斷忍受啟動治療時的副作用。