地方院校臨床技能訓練中心建設及管理探索

趙 云，劉愛華，李從德，黃 玲

(三峽大學 醫學院，湖北 宜昌 443002)

服務于國家經濟社會建設及醫療衛生事業發展改革需要，醫學教育的核心任務就是培養一大批不同層次的卓越醫師，為此，國家教育及衛生主管部門專題研究，聯合下文，明確了未來我國醫學教育的發展方向和具體改革思路。國家要求醫學教育必須遵循‘德育為先、能力為重’的原則，通過醫學教育管理體制改革，重點加強臨床教學建設及‘早臨床、多臨床、反復臨床’的實踐教學過程，為社會培養卓越的醫學衛生人才。近年來，隨著我國社會經濟的發展、醫療法律法規的進一步完善和全民自我保護意識的提高，醫學教育面臨大環境的改變，而學生臨床實踐日益受到限制。以人為本，充分保護患者利益，臨床技能操作訓練一般不可能在病人身上進行。因此，模擬技能教學及訓練作為臨床理論學習與臨床實習之間的一個環節，在臨床醫學教育中逐漸凸顯其重要性[1-5]。建立由模擬設備和標準化病人承載的臨床技能實踐平臺已成為行之有效的培養學生臨床動手能力的根本途徑[6-9]。在過去10年中，各院校先后投入建設模擬臨床技能教學平臺，作為地方院校，我們根據自身醫學教育規模及臨床教學資源實際情況，建立起與之相適應的臨床技能訓練中心。

1 臨床技能訓練中心平臺結構建設

1.1 基礎訓練平臺

臨床基礎訓練平臺主要承擔著臨床醫學專業、醫學影像專業、中醫學專業、護理學專業等相關專業的臨床基本技能訓練。該平臺包括如下功能實驗室：(1)模擬心肺聽診及腹部觸診實驗室:配備心肺聽診及腹部觸診教學模型各40套；(2)實驗診斷功能實驗室:配備數碼互動顯微鏡教學系統50套，以及其他實驗檢查設備；(3)無菌術教學功能實驗室:配備有供60人使用的洗手、穿衣教學實驗室2間；(4)動物手術教學功能實驗室：配備有標準手術臺12個、無影燈12個，及其相應的手術器械；(5)物理診斷功能實驗室4間：配備有診斷床及相應物理診查設備24套。

1.2 專業訓練平臺

中心根據本校開辦的影像專業、中醫專業、護理專業臨床技能教學需要，建設了相應的專業教學實驗室。(1)影像專業實驗室包括：①教學PACS功能實驗室：配備有與醫院HIS系統無縫連接的圖像教學終端60套；②CT檢查實驗室、MRI檢查實驗室、超聲檢查實驗室：配備有2臺彩超及多臺B超機；③普通放射檢查實驗室：配備有X線機、CR成像系統、激光相機等；④影像機結構教學功能實驗室3間：配備有分解或成套的各種影像設備結構。(2)中醫專業實驗室配備有中醫脈象模型和經絡穴位針灸模型、口腔舌苔模型等設備。(3)護理專業實驗室包含標準化病房、病床、床頭護理監護及治療設備，標準化護士工作站及系列配套設備器械。(4)婦產科及兒科功能實驗室配備有產床、分娩模型、系列小兒模型等設備。

1.3 綜合訓練平臺

臨床綜合訓練平臺按照高仿真模擬病人和臨床情景的要求進行建設：綜合手術室配備有手術臺、無影燈，麻醉機、心電監護儀、除顫器等設備；重癥急救綜合實驗室配備有METI-man、Sim-Man高級綜合模擬人及生理驅動模擬系統，該平臺還包含閉路教學及手術錄播系統，設置有標準化病人診療室；計算機網絡實驗室配備有若干計算機模擬臨床病例軟件及MicroSim醫學模擬教學系統。

1.4 評價考試平臺

綜合學校本科人才培養目標定位及能力要求，中心的客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)平臺設置7站：模擬診療站、外科操作站、內科操作站、婦兒科操作站、急救操作站、輔助檢查結果判讀站和溝通能力測試站。

2 臨床技能訓練中心平臺功能及教學內涵建設

參照本科醫學教育國際標準和全球醫學教育最低基本要求，根據教育部《中國醫學本科教育標準》及衛生部執業醫師資格考試大綱，以臨床綜合能力和實踐動手能力培養為目標，醫學教育實踐教學改革的核心就是建立與之相適應的新體系。為此，各醫學院校近年來都進行了深入的探索[2-5]。作為地方醫學院校，我們按照自身臨床教學實際情況，將臨床各課程實踐教學內容整合，形成獨立的臨床技能學課程，編寫并公開出版了教材《臨床技能訓練教程》。將臨床技能教學內容分為3個部分：基本臨床技能、專科臨床技能和臨床綜合技能，編寫了相應的實驗指導教材。

2.1 臨床基本技能教學

基本臨床技能教學主要覆蓋內、外、婦、兒、急救、影像和五官等各科，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、無菌術、動物手術、影像檢查及心電圖結果判讀和各類穿刺等診療操作基本技能。教學及訓練，主要注重學生臨床基本診療技能的初步掌握和規范化。

2.2 專科技能教學

醫學影像學專業技能教學主要是利用PACS實驗室，閱讀各類影像圖片資料，了解常見病、多發病的影像學表現，練習影像學報告書寫，掌握影像學診斷的基本程序和綜合分析方法。利用影像機結構實驗室，讓學生了解其設備結構，加深對影像學原理的理解。通過CT檢查實驗室、超聲檢查實驗室、普通放射檢查實驗室進行醫學影像檢查技術的教學與訓練，使學生基本掌握各種影像設備的操作使用。

護理學實踐教學包括基礎護理、專科護理、護理急救等方面的內容，如鋪床、配藥、肌注、靜脈輸液、抽血、吸氧、吸痰、病人監護、急救復蘇等。

中醫學實踐教學利用中醫脈象模型、經絡穴位針灸模型、口腔舌苔模型等設備，進行中醫診斷學和針灸學技能訓練。

2.3 臨床綜合能力教學

臨床技能訓練中心借助先進模擬技術建立了高仿真的模擬病人和臨床環境，用于進行綜合臨床實踐能力和臨床思維能力訓練。

中心閉路和手術錄播系統將現代計算機網絡技術應用于臨床各學科技能多媒體示教，病例討論。利用標準化病人進行病史采集、體格檢查，醫患溝通等醫患環節的綜合訓練。利用綜合手術室、重癥監護室、生理驅動的高級綜合模擬人、計算機模擬臨床病例軟件及MicroSim醫學模擬教學系統，進行病情分析、疾病診斷、制定治療方案、實施治療操作、病情變化及療效觀察、治療方案調整、治療效果評價等病人診治全程綜合訓練。并將模擬病例編入生理驅動模擬人，模擬出與教學內容相關的各種特殊病例，以訓練學生的處理能力和學生初步的臨床思維能力。通過綜合技能平臺教學，培養學生醫患溝通能力、對疾病的綜合處理能力、應激處理能力、臨床思維能力、團隊協作及創新精神。

2.4 OSCE考試與評估

利用客觀結構化臨床考試(OSCE)平臺改革實驗教學考核體系，建立臨床綜合能力多站考核模式，科學、合理、全面地評價學生的實際能力和綜合素質，促使在教學過程和學習過程中師生更加重視能力培養[10]。考核分別于臨床實習前后進行，也是學生畢業考核的重要內容，主要評估學生臨床技能水平和綜合能力。結合學校教學實際，該平臺共設置7站：(1)模擬診療站：抽取病例進行模擬診療(健康評估)，做出診斷、鑒別診斷，提出診療方案或提出護理診斷和護理措施，并回答教師相關問題。(2)外科操作站：完成洗手、穿手術衣、戴手套、消毒、鋪巾；縫合、打結、拆線、手術器械辨認與使用；手術無菌技術、術中配合及手術前后護理。(3)內科操作站：包括胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術和腰椎穿刺術。(4)婦兒科操作站：包括婦科檢查(雙合診、宮頸刮片)和產科檢查(四步觸診、骨盆測量)。護理專業的婦兒科專科護理如產前檢查、嬰兒體檢、洗浴撫觸、藍光箱和嬰兒暖箱的使用等。(5)急救操作站：現場心肺復蘇、包扎、固定術。(6)輔助檢查結果判讀站：心電圖、X光片、化驗報告單判讀。(7)溝通能力測試站：提出臨床實踐問題，通過標準化病人，檢測學生實際溝通能力。

2.5 醫師護士培訓與社會服務

利用中心這個先進臨床實踐教學平臺，開展醫師護士培訓及社會服務工作。(1)青年教師培訓：包括各臨床學院青年教師上崗培訓、青年教師基本臨床技能培訓、臨床教師專科技能培訓，開展中青年教師臨床技能大賽等，提高了臨床教師教學基本功和綜合能力；(2)住院醫師培訓：學校各臨床學院共有近30個住院醫師規范化培訓基地，結合國家執業醫師考試，中心配合各學院扎實推行住院醫師規范化培訓工作，包括內、外、婦、兒科基本技能操作培訓，急救技能培訓，病史采集、病例分析、輔助檢查結果讀判分析等；(3)護理培訓：各臨床學院利用中心對新護士進行全面培訓，提升其護理技術操作能力，多次開展護理競賽，取得了很好的效果；(4)繼續教育培訓及社會服務：利用中心開展了麻醉、急救國家級繼續教育項目，以及諸多省級繼續教育項目，承擔了本地市社區醫師培訓、鄉村醫師培訓等工作，發揮了很好的社會服務作用。

3 臨床技能訓練中心管理機制建設

3.1 管理制度建設與機制創新

中心建設的目標是以省級實踐教學示范中心為標準，硬件設備齊全、教學項目系統全面、管理科學規范、省內領先，為提高醫學人才培養質量搭建優秀的教學平臺。要實現這個目標，機制建設與管理是關鍵[11-12]。我們結合地方院校的實際情況，考慮到5家臨床學院不可能各建一個臨床技能訓練中心，確立了“集中建設、統一管理、開放共用”的總體原則，集中在臨近第一臨床醫學院的老校區建設了一個使用面積4 000 m2的后期臨床實踐教學平臺。深化改革臨床教學管理體制，成立了臨床教學管理中心，實現了“六統一”，即統一在一地實施臨床教學，統一任課教師聘用，統一課程安排和專業建設，統一對教學過程實施質量控制和監管，統一學生管理和統一教育經費使用。“六統一”管理從教學過程的規范、臨床實踐教學環節落實、教學質量監控等方面，為培養學生臨床綜合能力和實踐能力提供了重要制度保障。成立了校級的臨床技能訓練中心，在學校實驗室資產處和醫學院領導下，中心負責日常教學工作、實驗課程建設與中心教學管理工作，切實保障臨床教學質量。臨床教學管理中心及臨床技能訓練中心主任由醫學院副院長一人兼任。臨床技能訓練中心實行開放管理和使用，各臨床學院無需經過教務處和實驗室管理處，可根據教學和其他培訓需要直接與中心聯系，由中心統一安排使用臨床技能訓練中心任何實驗室，真正把開放共用落實到實處。中心逐步探索實驗課教學主講教師負責制，建立健全崗位責任制與實驗室管理制度，實驗教師與實驗技術人員職責明確，實驗教師負責實驗課程體系建設，承擔相關實驗課程的教學、負責實驗教學改革與實驗教材編寫；實驗技術人員負責實驗室的建設與具體管理工作，包括儀器設備采購、管理、維修和維護、實驗課前準備、輔助對學生的實驗指導、實驗室開放管理等。實驗室建立和完善儀器設備管理制度，對固定資產的保管、報廢、維護保養、檢修等建立有相應的制度。中心所有儀器設備責任到人，保證賬、物、卡一致，貴重儀器設備做好使用與檢查維護記錄，定期進行維護保養。根據實際情況建立了切實可行的中心安全管理制度，認真落實安全責任人制度，定期對實驗室進行安全檢查。

3.2 實驗教學隊伍建設

根據現有學生規模、實驗教學任務、儀器設備管理、實驗室建設和管理任務確定實驗教學和實驗技術人員編制，實行固定編制與流動編制相結合的機制，聘請臨床學院具有豐富臨床實踐經驗的醫護人員作為實驗中心的骨干教師；明確教師的實驗教學任務，引導并切實保證理論課教師參加實驗課教學，積極投入精力進行實驗教學改革；中心重點抓好各臨床學院實驗教學師資隊伍的培訓工作，加強在職實驗教師的培養，鼓勵他們參加學習培訓；與此同時，建立實驗教學工作崗位規范、崗位職責等；建立科學的考評方法，調動臨床實驗教學工作人員的積極性。

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