2型糖尿病合并代謝綜合征患者心臟變時性功能變化及意義

鄭寥寥　俞幼燕　錢賽芳　黃翯

[摘要] 目的 分析2型糖尿病合并代謝綜合征（MS）患者心臟變時性功能改變特點，探討其與心肌缺血的關系，研究2型糖尿病患者心臟變時性功能相關因素。方法 選擇200例2型糖尿病患者和50例正常健康者作為研究對象，分別分為MS組、T2DM組和對照組，根據心電圖ST-T改變將MS組和T2DM組的研究對象分為心肌缺血組和非心肌缺血組，根據心臟變時性功能將MS組和T2DM組的研究對象分為CI組和變時性功能正常組，進行癥狀限制性平板心電運動試驗并收集臨床資料。 結果 MS組和T2DM組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數均低于對照組，其中MS組最小（P<0.05），心肌缺血組CI率和MS患病率均顯著高于非心肌缺血組（P<0.05），CI和MS與心肌缺血相關性有統計學意義（OR=3.225，3.568，P<0.05），血脂異常、高血壓、MS是2型糖尿病患者心臟CI的獨立危險因素（OR=1.952， 1.993， 2.685，P<0.05）。結論 2型糖尿病患者心臟變時性功能不全發生心肌缺血風險高，變時性功能可作為反映心肌缺血的指標，MS則是2型糖尿病患者心臟變時性功能不全和心肌缺血的高危因素。

[關鍵詞] 2型糖尿病；代謝綜合征；心電圖運動試驗；心臟變時性功能不全；心肌缺血

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0011-04

心臟變時性功能是心率順應運動代謝需求增加而改變的功能，受自主神經功能的支配。當心臟變時性功能不全（chronotropic incompetence，CI）時人體心率就無法滿足代謝需求，其可作為評價自主神經功能指標之一[1]，是冠心病及冠心病死亡的預測因子。糖尿病可造成自主神經損害，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是集合超重、肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等心血管疾病危險因素的一種綜合征，增加患者罹患心血管疾病風險[2]。本研究對2型糖尿病及合并MS的2型糖尿病患者心臟變時性功能進行評價，分析其相關危險因素，探討變時性功能、MS與心肌缺血的關系。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年4月～2012年12月我院住院治療的2型糖尿病患者200例，其中合并MS 89例作為MS組，男49例，女40例，年齡41～68歲，平均（50.39±8.27）歲，病程2～7年；未合并MS 111例作為T2DM組，男58例，女53例，年齡41～67歲，平均（49.93±9.38）歲，病程2～6年，均排除冠心病、心功能不全及其他影響心臟變時性功能的疾病；糖尿病足、糖尿病酮癥等嚴重并發癥。另選擇同期在我院進行心電圖運動試驗的正常健康者50例作為對照組，男28例，女22例，年齡42～65歲，平均（49.53±7.33）歲，排除糖尿病、代謝綜合征、冠心病及其他影響心臟變時性功能的疾病。所有納入對象運動功能正常，均能完成平板運動。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集研究對象一般資料包括年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙、靜息狀態基礎心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），實驗室檢查指標包括空腹血糖（FBP）、血脂、尿酸（UA）、肌酐（Cr）。根據心電圖ST-T改變將MS組和T2DM組的研究對象分為心肌缺血組和非心肌缺血組。

1.2.2癥狀限制性平板心電運動試驗 停用阿托品、β受體阻滯劑等藥物48 h后采用荷蘭PHILIPS運動平板儀，按Bruce方案[3]進行運動試驗。測定運動最高心率（HRmax）、運動后代謝值、極限運動代謝值，計算預測最大心率（APMHR）=（220-年齡），兩者比值（rHR）=HRmax/ APMHR×100%，心率儲備=（HRmax-HR）/（APMHR-HR），代謝儲備=（運動后代謝值-1）/（極限運動代謝值-1），變時性指數=心率儲備率/代謝儲備。根據心臟變時性功能將MS組和T2DM組的研究對象分為CI組和變時性功能正常組。

1.3診斷標準

糖尿病診斷依據2010版中國2型糖尿病防治指南標準[4]。MS診斷依據中華醫學會糖尿病學分會MS研究協作組2004年制定的標準[5]：（1）超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）2hPG≥7.8 mmol/L及（或）既往確診糖尿病；（3）高血壓：SBP/DBP≥140/90 mmHg及（或）既往確診高血壓；（4）血脂紊亂：TG≥1.7 mmol/L（或）HDL-C<0.9 mmol/L（男）/1.0 mmol/L（女），具備3項或以上可診斷為MS。CI[6]：HRmax<85% APMHR，變時性指數<0.8。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料以率表示，采用χ2分析，相關性采用二分類變量Logistic回歸分析，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 MS組、T2DM組和對照組心臟變時性功能指標比較

3組年齡、HR、APMHR、代謝儲備比較，差異無統計學意義（P>0.05），3組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數比較，差異均有統計學意義（P<0.05），MS組和T2DM組均低于對照組，但MS組最小，見表1。

2.2心肌缺血組和非心肌缺血組CI率和MS患病率指標比較

檢出心肌缺血79例，非心肌缺血121例，心肌缺血組CI率和MS患病率均顯著高于非心肌缺血組（P<0.05），見表2。校正年齡、性別后，經二分類變量Logistic回歸分析，CI和MS與心肌缺血相關性有統計學意義（OR=3.225、3.568，P<0.05）。

2.3 CI組和變時性功能正常組臨床資料比較

性別、BMI、吸煙、血脂異常、高血壓、MS與2型糖尿病患者心臟CI有關（P<0.05），見表3。其中血脂異常、高血壓、MS是2型糖尿病患者心臟CI的獨立危險因素（OR=1.952、1.993、2.685，P<0.05），見表4。

3討論

心臟變時性功能同時受交感神經和迷走神經控制，在靜息狀態下由迷走神經支配，心率平穩，運動開始早期迷走神經則被抑制，交感神經興奮促使心率迅速加快以順應運動代謝的需求，此時兒茶酚胺在其中起調節心率加快速度的作用，使心率平穩緩慢升高達到峰值[7]。心臟變時性功能不良反映了患者心臟調節功能的衰退，CI的發生率隨著年齡增加而增加，心血管系統負荷的不斷加大也是CI發生的重要原因，CI與冠心病關系密切，雖然不能作為單獨診斷冠心病的指標，但對冠心病發生及預后有重要的預測作用，同時與心力衰竭等其他心血管系統疾病關系密切[8]。

以交感神經和迷走神經為主的自主神經功能損害在無心血管合并癥的單純2型糖尿病患者中即存在[9]，本研究以2型糖尿病患者為研究對象，MS組和T2DM組HRmax、rHR、心率儲備、變時性指數均低于對照組，而年齡、HR、APMHR、代謝儲備與對照組者無顯著差異，表明在年齡和靜息狀態HR相同的情況下進行相似的運動負荷后，MS組和T2DM組患者心臟調節功能均發生不同程度的減退，與以往研究結果相似[10]，其中合并MS的2型糖尿病患者減退尤為顯著，變時性指數均值低于正常下限0.8，說明有很大一部分患者存在心臟變時性功能異常甚至出現CI的情況。MS患者至少具備3項及以上代謝異常疾病，每一項都是動脈粥樣硬化、心腦血管事件的危險因素，MS將明顯增加患者心血管負載，加速血管、自主神經、心臟的損害，因而MS組患者心臟變時性功能下降明顯。研究[11]顯示，CI與無ST段改變患者出現心肌缺血有關，本研究結果顯示，心肌缺血組患者CI率顯著高于非心肌缺血組，CI導致心臟無法提供與運動代謝相應的供血供養支持，從而加重心肌細胞負擔，導致心肌細胞過度牽拉，導致心肌缺血[2]。心肌缺血組患者MS的患病率也顯著高于非心肌缺血組，且CI和MS經二分類logistic回歸分析檢驗與心肌缺血均存在顯著相關性，有促進心肌缺血發生的作用。心臟是MS的靶器官，MS導致的損害包括心臟重構和心肌細胞損害，在本研究對象中合并MS的患者心臟損害較單純2型糖尿病患者大，故2型糖尿病患者合并MS則增加心肌缺血的發生風險，CI可作為判斷的指標之一。心肌缺血與冠心病、心絞痛、心力衰竭等嚴重心血管疾病關系密切，觀察CI可能有助于糖尿病患者預防心血管并發癥及心血管事件的發生。

本研究結果顯示，性別、BMI、吸煙、血脂異常、高血壓、MS與2型糖尿病患者心臟CI有關，是糖尿病患者發生心臟變時功能減退的危險因素，同時以上因素也是心血管疾病的傳統危險因素[12]，而對CI有獨立影響作用的因素經多因素分析，為血脂異常、高血壓、MS。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要原因，TG和LDL-C對血管的損傷作用和促斑塊作用導致患者大動脈及小動脈硬化，血流灌注及血液流變學改變，是冠心病重要發病基礎，同時可能對自主神經產生影響，或是加重高血糖的神經損害[13]。高血壓本身受神經系統調節影響，加重心臟負荷，促使心肌、血管發生改變，從而使心臟變時性功能減退[14]。而MS則集中了血脂異常、高血壓等高危因素，其OR也顯著高于前兩者，合并MS的糖尿病患者發生CI的風險是未合并MS患者的2.685倍。

綜上所述，2型糖尿病患者心臟變時性功能不全發生心肌缺血風險高，變時性功能可作為反映心肌缺血的指標，MS則是2型糖尿病患者心臟變時性功能不全和心肌缺血的高危因素。

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（收稿日期：2013-07-24）

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