兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)65例臨床分析

何春梅

[摘要] 目的 分析兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床處理及治療對(duì)策。 方法 調(diào)查對(duì)象為我院2009年1月～2013年10月住院分娩的130例前置胎盤(pán)病例，其中觀察組（n=65）兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦根據(jù)個(gè)體病情采取剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)（包括局部縫扎、宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎）、術(shù)中應(yīng)用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血等綜合處理，與對(duì)照組65例（n=65）普通型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 觀察組的胎盤(pán)植入發(fā)生率、術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)率、子宮切除率均高于對(duì)照組，差異均有顯著性（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。 結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增大，預(yù)防性應(yīng)用欣母沛可降低產(chǎn)后出血率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；臨床特點(diǎn)；治療

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0150-03

前置胎盤(pán)是妊娠中晚期出血的主要原因，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，可伴有胎盤(pán)植入，如果處理不當(dāng)將危及母兒生命。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，常導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、難治性產(chǎn)后出血、并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[1]。隨著刮宮次數(shù)增多及剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。與普通型前置胎盤(pán)相比，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)危害性更大，在剖宮產(chǎn)術(shù)過(guò)程中出血量大，止血難度大大增加，致使臨床處理較為棘手。本文旨在分析兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)，重點(diǎn)探討臨床治療對(duì)策及各種療法的臨床價(jià)值，為臨床處理兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，收集我院2009年1月～2013年10月住院剖宮產(chǎn)的130例前置胎盤(pán)病例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的前置胎盤(pán)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均（27.5±3.8）歲，孕周32～40周，平均（36.5±2.0）周。65例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦作為觀察組（n=65），入選標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)史、術(shù)前彩超檢查確診為完全性前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)宮頸口被胎盤(pán)全部覆蓋。對(duì)照組（n=65）為同期剖宮產(chǎn)治療的普通型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦，術(shù)前彩超檢查為邊緣性前置胎盤(pán)42例、部分性前置胎盤(pán)23例，并在剖宮產(chǎn)術(shù)中確診。剔除妊高征、妊娠糖尿病、凝血功能障礙、心肺功能不全的孕產(chǎn)婦，根據(jù)WHO建議的產(chǎn)前診斷及手術(shù)的倫理準(zhǔn)則，術(shù)前告知產(chǎn)婦及其家屬關(guān)于剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及母兒預(yù)后，所有產(chǎn)婦及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。兩組病例的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 觀察組根據(jù)孕產(chǎn)婦的孕周、陰道流血量、胎位、是否臨產(chǎn)等情況綜合判斷，給予相應(yīng)治療。①期待療法：孕婦絕對(duì)臥床休息，給予吸氧治療，床上適當(dāng)活動(dòng)以防血栓形成，密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血癥狀，當(dāng)血紅蛋白（Hb）低于80 g/L時(shí)考慮輸血；如果孕期<34周經(jīng)臨床評(píng)估近期有可能需要提前終止妊娠者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，一般用地塞米松6 mg肌注，12 h/次，連用2 d；②終止妊娠：妊娠晚期陰道反復(fù)出血，妊娠36周、胎兒體重2500 g左右時(shí)考慮終止妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用欣母沛，除常規(guī)使用縮宮素、卡孕栓等傳統(tǒng)方法，同時(shí)子宮肌壁注射欣母沛250 μg，觀察5 min，如果止血效果不明顯可再次注射欣母沛250 μg；密切觀察產(chǎn)婦反應(yīng)，藥物止血效果欠佳應(yīng)考慮保守性手術(shù)：子宮壁植入部位采用楔形切除或搔刮，用可吸收線作8字局部縫扎；宮腔填塞紗條規(guī)格為4層紗布，長(zhǎng)度1.5 m，寬10 cm，用卵圓鉗夾著紗條一端沿宮底自左向右填塞宮腔，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后縫合切口；出血量多時(shí)考慮結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、子宮背帶式縫合術(shù)，經(jīng)上述處理后出血仍難以控制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行子宮切除。

1.2.2 普通型前置胎盤(pán) 對(duì)照組選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前準(zhǔn)備好一切搶救物品，積極糾正貧血、休克，根據(jù)胎盤(pán)附著部位選擇子宮切口，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，胎兒娩出后聯(lián)合應(yīng)用縮宮素、卡孕栓等，應(yīng)用欣母沛、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的術(shù)中胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入發(fā)生率、術(shù)中總出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)率、子宮切除率，分析產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的平均術(shù)中出血量（1058.4±59.5）mL，對(duì)照組平均出血量（822.5±61.0）mL，觀察組的術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組（t=23.956，P=0.000）。觀察組術(shù)中胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的發(fā)生率均高于對(duì)照組，需要進(jìn)行保守性手術(shù)治療的發(fā)生率高于對(duì)照組，子宮切除率高于對(duì)照組，差異均有顯著性（P<0.05）。經(jīng)過(guò)臨床救治，觀察組、對(duì)照組的產(chǎn)后出血率分別為18.5%、9.2%，組間差異無(wú)顯著性（P>0.05）；觀察組、對(duì)照組的新生兒窒息發(fā)生率分別為9.2%、10.8%，組間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

3討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)作為前置胎盤(pán)中較為嚴(yán)重的一種，常致使產(chǎn)婦在妊娠中晚期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，已經(jīng)引起臨床的高度重視。多次刮宮、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等操作均可引起子宮內(nèi)膜損傷，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、子宮萎縮性病變，使再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良、胎盤(pán)血供不足、胎盤(pán)面積增大而延伸到子宮下段[3，4]。瘢痕子宮妊娠出現(xiàn)前置胎盤(pán)常伴胎盤(pán)植入，發(fā)生胎盤(pán)植入的病因尚未闡明，推測(cè)可能與胎盤(pán)絨毛組織侵襲能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)[5]。前置胎盤(pán)在很長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)曾是臨床棘手的病癥，而隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，前置胎盤(pán)的診斷準(zhǔn)確率得以提高，使產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)前置胎盤(pán)有了更加深入的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，前置胎盤(pán)的臨床處理多了更多選擇措施，宮腔填塞紗條、子宮背帶式縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞介入治療等成為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的治療對(duì)策，使兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的救治率大大提高。endprint

陰道無(wú)痛性出血是前置胎盤(pán)的典型癥狀，結(jié)合孕婦的病史、腹部B超、陰道B超等檢查結(jié)果可確診。篩選危重病例時(shí)尤其應(yīng)該重視瘢痕子宮伴多次人工流產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史兩次以上且妊娠晚期伴反復(fù)下腹痛者以及瘢痕子宮伴中央型前置胎盤(pán)孕期無(wú)出血者[6]。彩超檢查可了解瘢痕子宮的情況，術(shù)前分析胎盤(pán)與子宮內(nèi)口的關(guān)系，有條件的孕婦行MRI檢查。有學(xué)者提出MRI對(duì)穿透性胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較超聲檢查高[7]。針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，并且由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[8]。期待療法在保證孕婦安全的前提下積極治療，適用于孕周<36周、陰道流血量不多、無(wú)早產(chǎn)危險(xiǎn)性而無(wú)需緊急結(jié)束妊娠的前提下，可采用期待療法，積極治療有望改善新生兒預(yù)后。前置胎盤(pán)發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)的可能性大，因此可適當(dāng)給予能量合劑促進(jìn)胎兒發(fā)育，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎肺成熟，在妊娠晚期反復(fù)陰道流血時(shí)應(yīng)抓緊時(shí)間促進(jìn)胎肺成熟，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命時(shí)，無(wú)論孕周大小，應(yīng)果斷終止妊娠。

一般認(rèn)為完全性前置胎盤(pán)和部分性前置胎盤(pán)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，邊緣性前置胎盤(pán)檢查胎盤(pán)邊緣距宮內(nèi)口距離<20 mm時(shí)，也應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[9]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)在胎盤(pán)剝離后即使有部分胎盤(pán)植入，也不應(yīng)強(qiáng)行剝離，保守治療仍然出血多時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行改良B-lynch縫合術(shù)[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道提出，采用宮腔陰道填塞+子宮橫行捆綁術(shù)，可減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生率[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的比例均顯著高于普通型前置胎盤(pán)，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量比普通型前置胎盤(pán)多，兩組均有子宮切除的病例，且觀察組子宮切除率高于對(duì)照組，臨床應(yīng)用縮宮素、卡孕栓等藥物針對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的處理，應(yīng)用上述處理后出血仍無(wú)法控制時(shí)，應(yīng)用欣母沛治療，大部分產(chǎn)婦一針見(jiàn)效；對(duì)比兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，提示欣母沛無(wú)論是對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)還是普通型前置胎盤(pán)均有防治產(chǎn)后大出血的作用，但欣母沛應(yīng)用無(wú)效時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中仍然要施行保守性止血手術(shù)治療，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)中保守性止血手術(shù)率高于普通型前置胎盤(pán)，這提醒我們要高度重視兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理，尤其應(yīng)該以預(yù)防為主，避免因出血迅猛、難以控制而不得不切除子宮，給患者帶來(lái)生理及心理上的巨大創(chuàng)傷。

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（收稿日期：2013-12-09）endprint