劉海生

[摘要] 目的 探討破傷風發病的病因、診斷、預防及治療。 方法 分析我院收治的62例破傷風患者的臨床資料并總結預防及治療的方法。 結果 62例患者全部治愈，其中未氣管切開20例，氣管切開未行輔助呼吸18例，氣管切開及呼吸機輔助呼吸24例，并未留有后遺癥。 結論 提高對破傷風疾病的認識，強調應及時正確地行傷口處理；規范的應用破傷風抗毒素、抗菌藥物、鎮靜、肌松劑；加強營養支持；突出早期氣管切開及呼吸機輔助呼吸在重癥破傷風治療中的作用。

[關鍵詞] 破傷風；病因；診斷；預防；治療

[中圖分類號] R633.1；R517.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0062-03

[Abstract] Objective To explore the cause， diagnosis， prevention and treatment for tetanus. Methods The clinical data of 62 patients with tetanus in our hospital were analyzed and the methods of the prevention and treatment of tetanus were summarized. Results All the 62 patients were cured， 20 cases of them did not receive tracheotomy， 18 cases of them received tracheotomy without mechanical ventilation and 24 cases of them received both tracheotomy and mechanical ventilation， without sequelae.

破傷風的致病原為梭狀芽孢桿菌，當人體受傷后其經破損的皮膚或黏膜進入人體，在人體組織內生長繁殖，在此過程中產生大量毒素，在臨床上表現為陣發性的痙攣和頻繁的全身肌肉強直的中毒反應。隨著人們對破傷風認識的逐步增強和各級醫院醫療水平的不斷地提高，近年來破傷風疾病的發病率及病死率均呈下降趨勢。但一些相對落后地區，該病的發病率仍然很高。檢索近些年文獻，對破傷風疾病的治療及預防報道很少，所以，總結破傷風疾病的救治方法，探討降低破傷風感染患者的病死率仍然十分必要。

本研究主要收集我院1997年1月～2016年1月收治的62例破傷風患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集1997年1月～2016年1月我院收治的破傷風患者62例，其中男37例，女25例；患者平均年齡（56±5）歲，發病平均潛伏期14 d。根據破傷風患者的臨床表現，疾病嚴重程度以及Ablett分級[1]臨床特征：Ⅰ級：輕-中度牙關緊閉；一般痙攣狀態；無呼吸困難；無抽搐；無或輕微吞咽困難。Ⅱ級：中度牙關緊閉；明顯痙攣；輕-中度但短暫的抽搐；中度呼吸困難并呼吸頻率>30 次/min；輕度吞咽困難。Ⅲ級：嚴重牙關緊閉；全身性痙攣狀態；反射性持續抽搐；呼吸頻率>40 次/min；嚴重呼吸困難；嚴重吞咽困難；心動過速>120 次/min。Ⅳ級：Ⅲ級并有強烈的自律性不穩定包括心血管系統；嚴重的高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩交替；任何一種形式持續存在。潛伏期方面：Ⅰ級20例，平均潛伏期18 d；Ⅱ級18例，平均潛伏期10 d；Ⅲ級及以上24例，平均潛伏期5 d。入組患者均有外傷史且傷后未注射破傷風抗毒素，均符合破傷風的診斷標準。

1.2 診斷標準

破傷風疾病診斷標準[2]：根據明確開放性損傷史，未行破傷風預防免疫注射，未行及時正確的傷口處理。具有頭暈、乏力、咬肌酸痛、張口不便等前驅癥狀，且癥狀持續，隨之出現典型的肌肉持續收縮、抽搐的臨床表現。

1.3治療方法

1.3.1 正確處理感染創面，消除毒素來源 清除感染創面的壞死組織及異物，創面較深或較大時應延長切口，充分暴露，徹底清創并顯露新鮮肉芽組織，應用雙氧水和生理鹽水沖洗，暴露創面，避免造成缺氧環境。

1.3.2 有效中和游離毒素 應用破傷風抗毒素（TAT）每天30000～50000萬U靜脈滴注，連用5～7 d，需行過敏試驗。若TAT過敏可用破傷風免疫球蛋白（TIG）3000～6000 U，每次多點肌肉注射[3]。

1.3.3 鎮靜及有效抗痙攣 治療本病的關鍵是控制痙攣，減少外界刺激而使痙攣不發、少發或輕發。患者需要臥床休息，保持居住環境安靜，使室內幽暗。此外，地西泮是治療破傷風首選的鎮靜藥物[4]，每天30～200 mg靜脈滴注，也可根據病情24 h持續靜脈滴注，地西泮的用量在480 mg以內是安全的[5]。若抽搐次數頻繁和（或）強度較大，可予冬眠合劑1號，通過調整藥物劑量來控制抽搐發作，使患者處于淺睡眠為宜，呼之能應。至患者的抽搐頻率減少，抽搐持續時間為3～5 s時可減停藥物。有報道認為使用氯化筒箭毒堿存在良好效果[6]，需進一步研究證實。

1.3.4 保持呼吸道通暢 破傷風患者呈肌肉強直狀態，偶有陣發性痙攣，患者治療期間需臥床且鎮靜狀態致使呼吸道分泌物增多，易使患者出現分泌物排不出引起窒息，窒息是破傷風首要致死原因，因此，應用化痰藥物（如氨溴索）及抑制腺體分泌藥物（如東莨菪堿）以利于呼吸道通暢[7]。對有氣管切開指征的患者應早期行氣管切開術。

1.3.5合理應用抗生素 破傷風桿菌為革蘭陽性厭氧菌。可首先使用青霉素及甲硝唑聯用抗感染，同時可防治肺部感染，持續7～10 d，根據血液、分泌物化驗及臨床癥狀停止或更換抗生素。

1.3.6 加強營養支持 加強全身營養支持對破傷風患者也極為重要[8]。破傷風患者呈高分解、高消耗狀態，一般熱卡為30～35 kcal/（kg·d）[9]，維持營養和水、電解質、酸堿平衡。因此對于輕度患者鼓勵進食流質飲食，中重度完全不能進食者應采用鼻飼營養，如頻繁抽搐防止誤吸可行完全胃腸外營養（TPN）治療。

1.3.7 預防口腔感染及舌保護 破傷風患者需行特級護理，定期行口腔護理，清除口腔分泌物，床旁備牙墊，防止咬肌痙攣咬傷舌頭；密切觀察病情變化，必要時盡早行氣管切開及呼吸機輔助呼吸[10]。

2 結果

本組病例Ablett分級Ⅰ級均未氣管切開20例，Ablett分級Ⅱ級部分入院經治療后好轉未行切開10例，部分入院后病情繼續加重行氣管切開8例，Ablett分級Ⅲ級均行氣管切開及呼吸機輔助呼吸24例，有指征者及早行氣管切開，以保持呼吸道通暢。本組患者存活率為100%，并未留有后遺癥。本組病例均痊愈出院，Ⅰ級病例住院時間7～10 d，Ⅱ級病例住院時間10～15 d，Ⅲ級及以上病例住院時間10～25 d，平均住院時間（12±4）d。

3 討論

3.1病因、病理及預防

破傷風桿菌僅停留在傷口的局部生長繁殖，生成的外毒素包含痙攣毒素和溶血毒素，痙攣毒素通過抑制中樞神經對運動元的控制，使神經元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發性痙攣，所以痙攣毒素是引起破傷風臨床癥狀的主要毒素；溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速等，所以，破傷風是一種毒血癥。

根據搜集文獻及臨床總結目前認為破傷風的臨床預防存在以下三個誤區：一是被動免疫應用不當。部分醫院對就診患者沒有依據具體情況而采取不同的免疫方式，只要患者有外傷，甚至只是擦傷，均應用TAT進行被動免疫。一是浪費醫療資源，二是增加了醫療風險。根據不同情況而應用不同免疫方法是臨床預防工作中的重點。二是預防手段教條。由于TAT或TIG在外傷后24 h之內使用效果最佳，早期預防性使用TAT是防止破傷風發病的重要措施[11]。因而部分醫務人員對外傷超過24 h的患者拒絕行破傷風抗毒素注射。破傷風感染的潛伏期一般為6～12 d，由此可認為，傷后24 h之內甚至稍晚應用TAT或TIG均能起到一定的預防作用。因此我們臨床上應強調盡早應用，但只要未發病2周內應用破傷風抗毒素均應視為有預防作用。據文獻報道注射TAT后可維持保護期約10 d[12]。三是對某些非外傷性的損傷未給予被動免疫。如肛周膿腫、直結腸破裂穿孔等非外傷性損傷，由于大量破傷風桿菌存在于人的腸道內，所以病程較長、污染較重，存在切口破傷風桿菌感染可能者，均應考慮應用TAT 或TIG[13]。

3.2臨床表現及診斷

破傷風疾病的診斷主要依據受傷史、典型的臨床表現及無破傷風的預防免疫注射史，破傷風疾病一般均可做出正確診斷，臨床上雖然某些單位可以檢測破傷風抗毒素水平，但不能確定及排除破傷風的診斷，所以目前缺乏特異性的實驗室和其他輔助檢查的診斷依據。要求臨床醫生對本疾病有充分的認識，避免漏診誤診。該病患者初期常有頭暈、乏力、煩躁、咬肌酸痛、張口不便等癥狀。患者最初自覺咀嚼不便，甚至牙關緊閉，面部表情肌痙攣可引起口角縮向外下方，形成“苦笑”面容。頸、胸、腹、背部肌肉強直性收縮，可形成“角弓反張”。在痙攣、抽搐狀況下，患者神志清楚，肌肉痙攣使患者疼痛劇烈。發作時常出現喉肌與呼吸肌的痙攣導致呼吸困難與大量出汗。患者可因驚厥發作引起窒息而死亡，或因頻繁的強烈的肌痙攣導致心力衰竭而死亡。一部分以腹痛起病，誤診為急腹癥[14]，也有報道以咀嚼困難就診，誤診為口腔疾病，一些較輕型、局限性破傷風也常被誤診，而局限性破傷風多表現為張口困難和僵硬，頸部活動不便及胸腰背部肌肉疼痛，并沒有典型抽搐的臨床表現。

3.3 氣管切開指征及呼吸機輔助呼吸

適時的早期氣管切開有利于有效的清除氣管內分泌物，便于給予充分氧氣支持。早期氣管切開的適應證主要包括：①抽搐頻繁發作，持續時間長，藥物難以控制；②呼吸道分泌物多，難以咳出，肺部感染加重；③老年且有肺部疾病患者，病程潛伏期短，癥狀重，合并其他并發癥者。在氣管切開前應充分給予鎮靜劑，必要時給予肌松劑后再行切開，以避免氣管切開中患者死亡[15]。如患者抽搐頻繁需行呼吸機輔助通氣，呼吸機輔助通氣能有效地提高重癥破傷風的治愈率[16]。在病情穩定后應盡早減停肌松藥和呼吸機輔助呼吸，以防止患者對呼吸機依賴及產生呼吸機相關性并發癥[17]。

本組病例顯示，Ⅰ級患者均未行氣管切開，且潛伏期長，Ⅱ級患者部分行氣管切開且潛伏期略短，Ⅲ級及以上患者均行氣管切開輔助呼吸，所以破傷風潛伏期越長癥狀越輕，住院時間越短，而潛伏期越短，患者癥狀越重，住院時間越長。

綜上所述，我們認為采用規范化的綜合治療方法，大部分患者在經過治療2周基本度過危險期，能徹底治愈。破傷風診療的重點在于積極預防，早期正確規范的預防性使用TAT是防止破傷風發病的重要舉措。

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（收稿日期：2016-05-26） Conclusion It is significant to improve peoples understanding of tetanus and emphasize the importance of correct and prompt wound treatment； the proper use of tetanus antitoxin， antibacterial drugs， tranquilizer and muscle relaxant is of great necessity； the nutritional support should be strengthened； early tracheal incision and mechanical ventilation should play a crucial role in the treatment of severe tetanus.

[Key words] Tetanus； Cause of disease； Diagnosis； Prevention； Treatment