右美托咪定預防高血壓患者全麻蘇醒期躁動和心血管反應的臨床觀察

謝曉玲++++++成國榮++++++謝寶容

[摘要] 目的 探討右美托咪定用于預防高血壓患者全身麻醉蘇醒期躁動和心血管不良反應的臨床效果。 方法 將60例既往有高血壓病史、擬在氣管內插管靜吸全麻下行擇期腹部手術的患者（ASAⅡ～Ⅲ級），隨機分為右美托咪定組（D組，n=30）和對照組（C組，n=30）。D組于手術結束前60 min經靜脈微量注射泵泵注0.8 μg/kg的右美托咪定，20 min注射完畢；C組注射等量的0.9%氯化鈉溶液。結果 D組拔管即刻和拔管后各時間段的HR、SBP、DBP明顯低于對照組（P<0.01），躁動和疼痛發生率也明顯降低（P<0.01）。 結論 高血壓患者全身麻醉中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減輕其蘇醒期躁動和心血管反應，保持血流動力學穩定。

[關鍵詞] 右美托咪定；高血壓；蘇醒期躁動；心血管反應

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0077-03

據統計，中國的高血壓病患者約有2億，高血壓患者發生圍術期心肌缺血和心肌梗死并發癥的發生率比一般患者高2～3倍[1]。全身麻醉蘇醒期是血流動力學的劇烈波動時期，高血壓患者在此期間維持循環功能穩定、保持心肌氧供需平衡、防止圍術期心肌缺血并發癥，是麻醉管理的關鍵。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑。近年來國內外很多研究表明右美托咪定有良好的鎮靜、鎮痛作用，且可降低交感神經張力，抑制去甲腎上腺素釋放，改善全身麻醉后復蘇和減少躁動、寒戰、術后惡心嘔吐的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年12月～2013年5月間擇期腹部手術患者60例，年齡35～68歲，體重45～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ級，既往有高血壓病史，規律服用降壓藥，術前血壓控制在150/90 mmHg以下。按隨機數字表法分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組30例。兩組的年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：①對試驗藥物過敏者；②有嚴重心、肺、肝、腎和代謝性疾病的患者；③有神經精神疾病患者；④有心動過緩者；⑤有休克、嚴重的脫水和電解質紊亂的患者；⑥術中出現意外，如時間過長或失血過多影響復蘇者。

1.2方法

兩組患者均用降壓藥至手術日，入室后開放上肢靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg并監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數（BIS）。所有患者靜注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行快速誘導，氣管插管后調節潮氣量為（8～10）mL/kg，呼吸頻率（RR）為（12～16）次/min，PetCO2維持在35～45 mmHg之間。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靜脈泵注丙泊酚（2～5）mg/（kg·h）和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/（kg·min），使血壓波動在基礎值20%以內，BIS值45～60。手術結束前60 min D組經靜脈微量注射泵泵注0.8 μg/kg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，用0.9%生理鹽水稀釋至4 μg/mL），約20 min注射完畢，C組僅泵注等量生理鹽水。手術結束前5 min靜注曲馬多2 mg/kg，停止使用七氟醚及異丙酚，切口縫合完畢后停用瑞芬太尼。當患者恢復意識、吞咽及咳嗽反射恢復，自主呼吸平順、吸空氣時SpO2維持在93%以上、PetCO2不超過45 mmHg、吸凈氣管及口腔分泌物后拔除氣管導管。

1.3觀察指標

①記錄手術時間、睜眼時間以及拔管時間。②蘇醒期躁動發生率和躁動程度，采用4分量表進行評估：1分=安靜合作，能耐受氣管導管，對吸痰、套囊放氣和拔管刺激無嗆咳和屏氣等反應；2分=不安靜，吸痰拔管等刺激時有肢體活動，但經語言安慰可安靜下來；3分=無刺激時有掙扎，呻吟，但無需按壓；4分=掙扎劇烈或喊叫，須多人按壓四肢。1～2分認為無躁動，3～4分認為有躁動。③蘇醒拔管后通過詢問患者行鎮痛評分：0分表示無疼痛，1分表示輕度疼痛，患者可以忍受，2分為中度疼痛，3分為疼痛劇烈。評分2～3分認為有疼痛。④監測患者入手術室時（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）和拔管后10 min（T4）各時點的HR、SBP、DBP。⑤記錄不良反應：是否有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，如拒絕原假設則再行LSD檢驗進行兩兩均數比較，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、體重、手術時間、睜眼時間和拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者蘇醒期躁動和疼痛評分情況比較

D組患者術后躁動例數明顯低于C組（P<0.05），D組患者術后疼痛例數明顯低于C組（P<0.05）。兩組不良反應例數無差異 （P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒期心血管反應情況比較

兩組術前的HR、BP、DBP差異無統計學意義（P>0.05）。組內T2與T1比較，兩組的SBP、DBP均明顯升高（P<0.05）。組內T3與T1、T4與T1比較，C組均明顯升高（P<0.05），而D組無差異（P>0.05）或降低（P<0.05）。兩組組間比較，D組T2、T3和T4的HR、SBP、DBP都明顯低于C組 （P<0.05），見表3。

3 討論

右美托咪定的α2腎上腺素能受體具有高選擇性，α2受體是α1的1620倍，結合α2受體的特異性是可樂定的8倍，通過激動突觸前膜的α2抑制其釋放去甲腎上腺素，阻止疼痛信號的傳導；激動中樞藍斑核的α2產生抗焦慮和鎮靜作用；通過激動突觸后膜α2受體，抑制交感神經活性降低血壓和心率；與脊髓內的α2腎上腺素受體結合產生鎮痛作用時，也可產生鎮靜及焦慮緩解作用[2]。國內外已有很多文獻研究表明，右美托咪定可明顯降低全麻蘇醒期躁動的發生，減少其他麻醉劑的用藥劑量，減輕氣管插管期和拔管期應激反應，特別是血流動力學的劇烈改變，降低心肌缺血的發生率[3-7]。endprint

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發癥，除了興奮躁動、定向障礙、無意識動作外還經常伴有嗆咳，嚴重者甚至發生喉痙攣、支氣管痙攣等并發癥。其原因多為術后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮痛鎮靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動發生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數藥物藥效單一，不能同時對疼痛、導管引起的嗆咳和躁動起作用，且往往導致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術結束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動的發生，疼痛評分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時七氟醚ED50值和血流動力學反應，縮短意識消失時間，提高術后鎮痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時，右美托咪定組達到的鎮痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動力學改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現心腦血管意外。這對于原有高血壓的患者就更加危險。歐洲圍術期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發現所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關[10]，因此預防躁動的發生和維持心血管循環穩定在高血壓患者麻醉管理中非常關鍵。本研究結果顯示，全麻手術結束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應，血流動力學指標與對照組相比顯著降低，與術前基礎值比較無明顯差異或降低，而對照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計這與在D組應用右美托咪定時密切監測患者生命體征變化、及時減少其他麻醉藥用量有關。同時還觀察到拔除氣管導管的咳嗽等氣道反應有所減弱，但對呼吸功能指標沒有影響，不延長蘇醒時間和拔管時間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動和疼痛發生率，減輕圍拔管期的心血管應激反應，保持血流動力學穩定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發癥，并且對麻醉恢復期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

[參考文獻]

[1] 張春惠，崔曉光. 圍術期高血壓與腦卒中的相關性[J]. 航空航天醫學雜志，2012，23（4）：491-493.

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[4] 韋戰紅，呂華燕，杜光生. 右美托咪定對開胸手術患者蘇醒期躁動的影響[J]. 中國現代醫生，2012，50（6）：87-89.

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[8] 周冬青，謝海，馬乃全，等. 右美托咪定對全麻氣管插管時七氟醚半數有效量值的影響[J]. 廣東醫學，2012，33（18）：2834-2835.

[9] 于紅. 右美托咪定預先鎮痛預防全麻蘇醒期躁動與術后鎮痛的臨床觀察[J]. 實用疼痛學雜志，2012，8（1）：38-40.

[10] Talke P，Chen R，Thomas B，et al. The hemoflynamic and adrenergic，effects of perioperative Dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

[11] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（2）：135-136.

（收稿日期：2013-09-11）endprint

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發癥，除了興奮躁動、定向障礙、無意識動作外還經常伴有嗆咳，嚴重者甚至發生喉痙攣、支氣管痙攣等并發癥。其原因多為術后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮痛鎮靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動發生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數藥物藥效單一，不能同時對疼痛、導管引起的嗆咳和躁動起作用，且往往導致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術結束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動的發生，疼痛評分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時七氟醚ED50值和血流動力學反應，縮短意識消失時間，提高術后鎮痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時，右美托咪定組達到的鎮痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動力學改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現心腦血管意外。這對于原有高血壓的患者就更加危險。歐洲圍術期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發現所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關[10]，因此預防躁動的發生和維持心血管循環穩定在高血壓患者麻醉管理中非常關鍵。本研究結果顯示，全麻手術結束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應，血流動力學指標與對照組相比顯著降低，與術前基礎值比較無明顯差異或降低，而對照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計這與在D組應用右美托咪定時密切監測患者生命體征變化、及時減少其他麻醉藥用量有關。同時還觀察到拔除氣管導管的咳嗽等氣道反應有所減弱，但對呼吸功能指標沒有影響，不延長蘇醒時間和拔管時間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動和疼痛發生率，減輕圍拔管期的心血管應激反應，保持血流動力學穩定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發癥，并且對麻醉恢復期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

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[10] Talke P，Chen R，Thomas B，et al. The hemoflynamic and adrenergic，effects of perioperative Dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

[11] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（2）：135-136.

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全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全身麻醉的常見并發癥，除了興奮躁動、定向障礙、無意識動作外還經常伴有嗆咳，嚴重者甚至發生喉痙攣、支氣管痙攣等并發癥。其原因多為術后疼痛、體位不適、吸痰拔管刺激和低氧血癥等所致。有研究指出，使用鎮痛鎮靜或降壓降心率藥等可減低蘇醒期躁動發生率和抑制血壓、心率的過度變化，但多數藥物藥效單一，不能同時對疼痛、導管引起的嗆咳和躁動起作用，且往往導致呼吸抑制和蘇醒延遲。本研究顯示，高血壓患者全麻手術結束前60 min使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著減少蘇醒期躁動的發生，疼痛評分明顯降低。周冬青、于紅等[8，9]報道右美托咪定能夠顯著地降低全麻氣管插管時七氟醚ED50值和血流動力學反應，縮短意識消失時間，提高術后鎮痛效果[9]。本研究也表明，在芬太尼及曲馬多用量基本相同時，右美托咪定組達到的鎮痛效果更好。

全麻蘇醒期特別是拔管期間常伴有劇烈的血流動力學改變，血壓升高及心率增快增加心肌氧耗，可能導致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至出現心腦血管意外。這對于原有高血壓的患者就更加危險。歐洲圍術期心肌缺血（McSPI）多中心研究組發現所有缺血性事件都與心率、收縮壓顯著增加有關[10]，因此預防躁動的發生和維持心血管循環穩定在高血壓患者麻醉管理中非常關鍵。本研究結果顯示，全麻手術結束前0.8μg/kg右美托咪定組可明顯減輕高血壓患者全麻蘇醒期的心血管反應，血流動力學指標與對照組相比顯著降低，與術前基礎值比較無明顯差異或降低，而對照組明顯升高。

右美托咪定最常見的副作用是心率、血壓降低，D組有2例較明顯，但與C組的1例比較無顯著性差異，估計這與在D組應用右美托咪定時密切監測患者生命體征變化、及時減少其他麻醉藥用量有關。同時還觀察到拔除氣管導管的咳嗽等氣道反應有所減弱，但對呼吸功能指標沒有影響，不延長蘇醒時間和拔管時間，無呼吸抑制，不需要輔助通氣[11]。

綜上所述，術中使用0.8 μg/kg的右美托咪定能夠顯著降低高血壓患者全麻蘇醒期躁動和疼痛發生率，減輕圍拔管期的心血管應激反應，保持血流動力學穩定，維持心肌氧供需平衡，防止心腦血管意外并發癥，并且對麻醉恢復期沒有影響，明顯提高了麻醉的安全性和舒適度。

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[7] 潘云松，胡毅平. 誘導前用右美托咪定對老年高血壓患者全麻時血流動力學的影響[J]. 實用醫學雜志，2012， 28（11）： 1873-1875.

[8] 周冬青，謝海，馬乃全，等. 右美托咪定對全麻氣管插管時七氟醚半數有效量值的影響[J]. 廣東醫學，2012，33（18）：2834-2835.

[9] 于紅. 右美托咪定預先鎮痛預防全麻蘇醒期躁動與術后鎮痛的臨床觀察[J]. 實用疼痛學雜志，2012，8（1）：38-40.

[10] Talke P，Chen R，Thomas B，et al. The hemoflynamic and adrenergic，effects of perioperative Dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

[11] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（2）：135-136.

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