腹腔鏡膽囊切除術術前超聲應用于膽囊周圍粘連評估的初步研究

杜云芳　王浩

[摘要] 目的 研究腹腔鏡膽囊切除術術前超聲評估膽囊周圍粘連的方法及臨床價值。方法 選擇近期于本院接受腹腔鏡膽囊切除術患者204例。采用手術與超聲結果的雙盲對照研究法對所有手術病理術前行多普勒超聲檢查，評定膽周粘連情況，并與術中結果進行對比分析。同時探討膽囊壁增厚與膽周粘連的關系。 結果 根據膽囊與周圍臟器的滑動狀態，綜合判斷膽囊周圍粘連發生率為73.5%（150/204）。其中7例（4.7%）經手術證實屬誤診。另2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術中均見Calots三角區粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結構有錯位滑動存在。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。以膽囊壁增厚為標準判斷膽周粘連敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%。結論 提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術醫師術前評估手術難度、制定合理的手術方案提供指導。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術；超聲； 膽囊周圍粘連

[中圖分類號] R657.41；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-080-03

膽囊周圍出現粘連會導致膽囊區域結構及組織B超顯示不清晰。三角區粘連嚴重的，會增大腹腔鏡手術時膽囊管分離難度，增加腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LAC）難度及中轉開腹幾率。對粘連的處理不當，還會誘發各種并發癥[1]。因此，早期合理評估膽囊周圍粘連是行LAC前準備的重要步驟，對制定合理的治療方案、順利完成手術、提高手術成功幾率有重要意義[2，3]。本研究對我院近年來行LAC前對膽囊周圍粘連超聲診斷結果進行回顧性分析，總結膽囊周圍粘連的超聲特點，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年2月在本院接受LAC治療的患者204例，男121例，女83例，年齡19～61歲，平均（39.7±12.0）歲；病程1～8 d，平均（2.7±1.0）d。所有患者均表現為右下腹部的持續性疼痛，經超聲、CT及手術排除膽道梗阻等類似病變。

1.2研究方法

本組研究采用手術與超聲結果的雙盲對照研究法。

1.3手術方法

采用飛利浦HD11XE彩色超聲診斷儀，探頭頻率設定為3.0～6.0 MHz。超聲診斷前，所有患者均至少禁食12 h。次日晨由超聲專科醫師行B超檢查，由外科手術醫師根據腹腔鏡或開腹手術的術中情況判定是否存在膽囊周圍粘連。在深呼吸狀態下，探查膽囊與肝臟、膽囊底部與附近腸管及膽囊頸部與十二指腸間是否存在錯位滑動征象，以評估膽囊周圍粘連情況。超聲診斷膽囊周圍粘連的標準[4]：①膽囊底部、膽囊體與周圍網膜及腸管粘連的診斷標準：呼吸平穩時，取左側臥位、平臥位或坐位，B超顯示膽囊與網膜、腸管間有錯位滑動存在，判定為活動好；平靜呼吸時不見無錯位滑動，但采取深呼吸或改變體位后，此類臟器間存在錯位滑動，判定為活動性良；各種呼吸方式及改變體位均未見錯位滑動，則判定為活動性差。活動性佳、良均視為膽囊周圍無粘連，活動性差視為存在粘連。②膽囊頸粘連B超粘連診斷標準：膽囊頸部與周圍的十二指腸球部間存在間隙，各種呼吸方式時膽囊頸部與十二指腸之間均可觀察到錯位滑動，則視為無粘連；而兩者間間隙很小或無間隙，各種呼吸方式時均未見膽囊頸部與十二指腸間錯位滑動，則視為存在粘連。③膽囊與肝、腹膜的粘連診斷：各種呼吸方式或變換體位時，膽囊與肝、腹壁間有錯位滑動存在，則視為無粘連；反之則視為有粘連。④對于評估困難的患者，對疑似的粘連部位進行局部放大，重點分析。如有必要，可口服適量的西沙比利等胃腸動力藥促進消化道蠕動后再行檢查。⑤常規對膽囊體積及膽囊壁厚度進行測量：膽囊壁厚度高于3.0 mm視為膽囊壁增厚。

1.4統計學處理

使用SPSS 17.0統計學軟件包分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用百分比（%）表示，以斯皮爾曼等級相關（spearmans correlation coefficient for ranked data）法判定等級相關系數及膽囊壁增厚與膽周粘連的相關性。

2 結果

2.1超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術結果比較

經超聲檢查診斷，204例患者中出現萎縮45例，膽囊壁及膽囊內部回聲增強、圖像不清晰107例，根據膽囊與周圍臟器的滑動狀態，綜合判斷膽囊周圍粘連發生率為73.5%（150/204）。其中，超聲提示的膽囊與周圍臟器或網膜組織發生粘連的7例（4.7%）經手術證實屬于誤診；2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術中均見Calots三角區粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結構有錯位滑動存在。本組研究中，超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。見表1。

表1 超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術結果比較[n（%）]

2.2膽囊壁增厚與膽囊周圍粘連與手術結果比較

本組患者的平均膽囊壁厚度（3.48±1.47）mm，以膽囊壁增厚為標準判斷是否有膽囊周圍粘連，其敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%，均未高于80%，提示單獨應用膽囊壁增厚這一指標并不能作為確定膽囊周圍是否出現粘連的依據。見表2。膽囊壁增厚患者中出現膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連相關性的Spearman相關系數為0.423，提示兩者并無明顯相關性。

表2 超聲檢測膽囊周圍粘連與手術結果比較[n（%）]

2.3典型超聲圖像病例分析

選取其中1例患者的超聲圖像進行分析。肝臟形態體積均正常，右葉斜徑199 mm，厚56 mm，肝包膜完整，內部回聲正常，肝內血管清晰。膽囊約65 mm×26 mm，形態正常，但囊壁表面毛糙且厚，膽汁透聲性較差，可探及數十個強回聲團，最大13 mm，且伴聲影。膽總管內徑6 mm，長度28 mm。見圖1。endprint

3 討論

膽囊結石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統的多發病，囊壁炎癥反復發作會導致炎性細胞浸潤并誘發纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區域有膽囊三角區及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結腸）、肝臟及組織網膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導致各種嚴重并發癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術失敗而不得不中轉開腹，術后各種并發癥發生機率也會增高。因此，術前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術方案的制定及醫師選擇，對指導術中操作及術后并發癥的預防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時若解剖層次不清晰，則易并發膽漏、出血及膽管損傷等各種并發癥。因此，術前若能清晰地探查出Calots三角區及頸部與十二指腸球部滑動狀態則有助于降低并發癥的發生率[9，10]。理論上講，根據Calots三角區域的回聲改變即可對粘連嚴重程度分級，但臨床實踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據膽囊與周圍臟器的滑動狀態，綜合判斷膽囊周圍粘連發生率為73.5%，其中7例（4.7%）經手術證實屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結構有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術中均見Calots三角區粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實了本方法的可行性。另外，結合臨床實踐還發現，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點、膽囊收縮能力差、膽囊壁結構不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關系。結果顯示，膽囊壁增厚患者中出現膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關系數為0.423，提示兩者并無相關性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數量較低等因素有關[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術醫師術前評估手術難度、制定合理的手術方案提供指導。但同時也應注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準確預測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應結合其他影像學手段，效果更好。為做好手術前準備工作，必要時及時中轉開腹提供臨床依據，并能夠降低LC風險，保證手術順利完成。

[參考文獻]

[1] 高瑞崗，李李，馮寶華，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療508例急性結石性膽囊炎的臨床總結[J]. 中國內鏡雜志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龔華，朱松，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流聯合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建寧，羅玉政，洪明，等. 腹腔鏡下治療急性膽囊炎130例的臨床分析[J]. 重慶醫學，2010，3（95）：553-554.

[4] 莊劍輝，李曉波. 膽囊切除與結直腸腺瘤和結直腸癌的關系[J]. 中華消化雜志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陳滿妹，夏先明，李波，等. 急性壞疽性膽囊炎穿孔及包裹的超聲診斷分析[J]. 醫學臨床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健體. 腹腔鏡膽囊切除術術前難度預測的研究[J]. 嶺南現代臨床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陳志軍，張家敏，劉明勝. 腹腔鏡膽囊切除術后并發膽管梗阻臨床分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中興，錢建榮，黃輝建，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理及預防[J].中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接氣道壓力測定在腹腔鏡下膽囊切除術中的臨床應用[J]. 上海醫學，2011，34（8）：573-576.

[10] 張宏業，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果觀察[J]. 中華老年醫學雜志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 劉勤，熊韻波，周少波，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術的衛生經濟學評價[J].中國內鏡雜志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡偉，黃永斌. 開放性膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎臨床療效觀察[J]. 中國現代醫生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭啟慧，熊奕，徐金鋒，等. 超聲診斷腹腔鏡膽囊切除術前膽囊周圍粘連的價值[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，趙松. 腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術中的應用[J]. 中國老年醫學雜志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔鏡與開腹手術膽囊切除治療膽結石的費效分析[J]. 中華醫院管理雜志，2010，21（6）：558.

[16] 李瀟嫻，朱江帆，忻穎. 不同人群對膽囊切除手術方式的選擇[J]. 中國微創外科雜志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞學軍，徐家法，儲修峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角與膽囊后三角入路對比分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）：135-136.

（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 討論

膽囊結石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統的多發病，囊壁炎癥反復發作會導致炎性細胞浸潤并誘發纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區域有膽囊三角區及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結腸）、肝臟及組織網膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導致各種嚴重并發癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術失敗而不得不中轉開腹，術后各種并發癥發生機率也會增高。因此，術前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術方案的制定及醫師選擇，對指導術中操作及術后并發癥的預防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時若解剖層次不清晰，則易并發膽漏、出血及膽管損傷等各種并發癥。因此，術前若能清晰地探查出Calots三角區及頸部與十二指腸球部滑動狀態則有助于降低并發癥的發生率[9，10]。理論上講，根據Calots三角區域的回聲改變即可對粘連嚴重程度分級，但臨床實踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據膽囊與周圍臟器的滑動狀態，綜合判斷膽囊周圍粘連發生率為73.5%，其中7例（4.7%）經手術證實屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結構有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術中均見Calots三角區粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實了本方法的可行性。另外，結合臨床實踐還發現，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點、膽囊收縮能力差、膽囊壁結構不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關系。結果顯示，膽囊壁增厚患者中出現膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關系數為0.423，提示兩者并無相關性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數量較低等因素有關[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術醫師術前評估手術難度、制定合理的手術方案提供指導。但同時也應注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準確預測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應結合其他影像學手段，效果更好。為做好手術前準備工作，必要時及時中轉開腹提供臨床依據，并能夠降低LC風險，保證手術順利完成。

[參考文獻]

[1] 高瑞崗，李李，馮寶華，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療508例急性結石性膽囊炎的臨床總結[J]. 中國內鏡雜志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龔華，朱松，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流聯合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建寧，羅玉政，洪明，等. 腹腔鏡下治療急性膽囊炎130例的臨床分析[J]. 重慶醫學，2010，3（95）：553-554.

[4] 莊劍輝，李曉波. 膽囊切除與結直腸腺瘤和結直腸癌的關系[J]. 中華消化雜志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陳滿妹，夏先明，李波，等. 急性壞疽性膽囊炎穿孔及包裹的超聲診斷分析[J]. 醫學臨床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健體. 腹腔鏡膽囊切除術術前難度預測的研究[J]. 嶺南現代臨床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陳志軍，張家敏，劉明勝. 腹腔鏡膽囊切除術后并發膽管梗阻臨床分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中興，錢建榮，黃輝建，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理及預防[J].中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接氣道壓力測定在腹腔鏡下膽囊切除術中的臨床應用[J]. 上海醫學，2011，34（8）：573-576.

[10] 張宏業，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果觀察[J]. 中華老年醫學雜志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 劉勤，熊韻波，周少波，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術的衛生經濟學評價[J].中國內鏡雜志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡偉，黃永斌. 開放性膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎臨床療效觀察[J]. 中國現代醫生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭啟慧，熊奕，徐金鋒，等. 超聲診斷腹腔鏡膽囊切除術前膽囊周圍粘連的價值[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，趙松. 腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術中的應用[J]. 中國老年醫學雜志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔鏡與開腹手術膽囊切除治療膽結石的費效分析[J]. 中華醫院管理雜志，2010，21（6）：558.

[16] 李瀟嫻，朱江帆，忻穎. 不同人群對膽囊切除手術方式的選擇[J]. 中國微創外科雜志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞學軍，徐家法，儲修峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角與膽囊后三角入路對比分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）：135-136.

（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 討論

膽囊結石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統的多發病，囊壁炎癥反復發作會導致炎性細胞浸潤并誘發纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區域有膽囊三角區及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結腸）、肝臟及組織網膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導致各種嚴重并發癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術失敗而不得不中轉開腹，術后各種并發癥發生機率也會增高。因此，術前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術方案的制定及醫師選擇，對指導術中操作及術后并發癥的預防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時若解剖層次不清晰，則易并發膽漏、出血及膽管損傷等各種并發癥。因此，術前若能清晰地探查出Calots三角區及頸部與十二指腸球部滑動狀態則有助于降低并發癥的發生率[9，10]。理論上講，根據Calots三角區域的回聲改變即可對粘連嚴重程度分級，但臨床實踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據膽囊與周圍臟器的滑動狀態，綜合判斷膽囊周圍粘連發生率為73.5%，其中7例（4.7%）經手術證實屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結構有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術中均見Calots三角區粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實了本方法的可行性。另外，結合臨床實踐還發現，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點、膽囊收縮能力差、膽囊壁結構不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關系。結果顯示，膽囊壁增厚患者中出現膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關系數為0.423，提示兩者并無相關性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數量較低等因素有關[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術醫師術前評估手術難度、制定合理的手術方案提供指導。但同時也應注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準確預測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應結合其他影像學手段，效果更好。為做好手術前準備工作，必要時及時中轉開腹提供臨床依據，并能夠降低LC風險，保證手術順利完成。

[參考文獻]

[1] 高瑞崗，李李，馮寶華，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療508例急性結石性膽囊炎的臨床總結[J]. 中國內鏡雜志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龔華，朱松，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流聯合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建寧，羅玉政，洪明，等. 腹腔鏡下治療急性膽囊炎130例的臨床分析[J]. 重慶醫學，2010，3（95）：553-554.

[4] 莊劍輝，李曉波. 膽囊切除與結直腸腺瘤和結直腸癌的關系[J]. 中華消化雜志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陳滿妹，夏先明，李波，等. 急性壞疽性膽囊炎穿孔及包裹的超聲診斷分析[J]. 醫學臨床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健體. 腹腔鏡膽囊切除術術前難度預測的研究[J]. 嶺南現代臨床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陳志軍，張家敏，劉明勝. 腹腔鏡膽囊切除術后并發膽管梗阻臨床分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中興，錢建榮，黃輝建，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的處理及預防[J].中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接氣道壓力測定在腹腔鏡下膽囊切除術中的臨床應用[J]. 上海醫學，2011，34（8）：573-576.

[10] 張宏業，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果觀察[J]. 中華老年醫學雜志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 劉勤，熊韻波，周少波，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術的衛生經濟學評價[J].中國內鏡雜志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡偉，黃永斌. 開放性膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎臨床療效觀察[J]. 中國現代醫生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭啟慧，熊奕，徐金鋒，等. 超聲診斷腹腔鏡膽囊切除術前膽囊周圍粘連的價值[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，趙松. 腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術中的應用[J]. 中國老年醫學雜志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔鏡與開腹手術膽囊切除治療膽結石的費效分析[J]. 中華醫院管理雜志，2010，21（6）：558.

[16] 李瀟嫻，朱江帆，忻穎. 不同人群對膽囊切除手術方式的選擇[J]. 中國微創外科雜志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞學軍，徐家法，儲修峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角與膽囊后三角入路對比分析[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）：135-136.

（收稿日期：2013-10-28）endprint