經胸鎖乳突肌前緣入路甲狀腺切除手術的臨床研究

李英杰　李寧　周鵬　章德廣

[摘要] 目的 探討經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除手術的效果。 方法 選取2010年12月～2012年6月甲狀腺腫瘤患者98例，隨機分為兩組。觀察組采用經胸鎖乳突肌前緣入路甲狀腺切除手術，對照組采用傳統的經頸白線入路切除。觀察兩組患者的手術療效及術后相關指標。結果 觀察組手術時間45～130 min，術中出血10～100 mL，引流量15～30 mL，住院時間3～6 d；與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。且頸部功能恢復、頸部術口美觀情況優于對照組（P<0.05）。 結論 行胸鎖乳突肌前緣徑路甲狀腺切除術暴露充分，操作方便，可減少出血及喉返神經損傷，且具有達到美觀要求等優點。

[關鍵詞] 胸鎖乳突肌前緣入路；甲狀腺腫切除術

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0135-03

甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，多見于女性。在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。患者早期一般無典型的臨床癥狀而被忽視，但腫瘤較大時，可因壓迫氣管、食管、神經而引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，引起患者的注意[1]。甲狀腺腫瘤分為良性和惡性，一般來說，單個腫塊，生長較快者惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性越大[2]。目前的治療主要以手術為主。甲狀腺腫瘤傳統的治療即采用切開頸白線法進行瘤體的切除，由于組織損傷較大，術中耗時長，且易引起大出血、喉返神經損傷等并發癥而降低患者的生活質量[3]。本組研究采用經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2010年12月～2012年6月收治的98例甲狀腺腫瘤患者，均經B超、X線及相關實驗室檢查確診。觀察組49例，男13例，女36例，年齡24～74歲，平均（45.6±6.4）歲，瘤體大小1.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×8.5 cm，發生在單側34例，雙側4例，11例結節性甲狀腺腫合并腺瘤。對照組49例，男11例，女38例，年齡23～75歲，平均（44.7±6.3）歲，瘤體大小1.4 cm×2.1 cm～7.8 cm×8.4 cm，發生在單側35例，雙側5例，9例結節性甲狀腺腫合并腺瘤形成，兩組患者的性別、年齡及瘤體大小等資料相比，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 經胸鎖乳突肌入路手術 觀察組患者取仰臥位，墊高肩部。全麻后經胸鎖乳突肌前緣，在胸骨切跡上作弧形領式切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離頸闊肌。在其深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌內側緣。然后沿胸鎖乳突肌內側緣切開筋膜，從甲狀軟骨下緣到胸鎖關節，逐層分離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙，向內側牽拉胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，向外側牽拉胸鎖乳突肌，逐步暴露甲狀腺葉及腫瘤，先進行血管的斷扎而后進行甲狀腺全切除或次全切除術。術中注意保護甲狀旁腺及喉返神經。止血徹底后常規置細引流管，由切口引出，逐層縫合切口，依次縫合各層，表面皮膚以皮內縫合法縫合[4]。

1.2.2 頸白線手術 對照組患者體位、切口和暴露頸前肌群方法與觀察組相同。切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，從甲狀軟骨下緣到胸骨切跡上。鈍性分離兩側頸前肌群，將兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側牽拉，暴露甲狀腺，進行甲狀腺全切除或次全切除術。徹底止血后于手術區放置引流管，依次縫合各層，表面皮膚以皮內縫合法縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術療效及手術時間、術中出血、術后引流量、住院時間和并發癥[6]。

1.4 滿意度及舒適度評價標準

采用自設問卷的方式對患者住院期間舒適度和滿意度進行評價，滿分十分制，共10題。0～4分為不滿意，5～7分為滿意，8～10分為十分滿意。滿意度=滿意/總例數×100%。舒適度評分相同。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者手術均順利進行，且手術過程中未出現神經的損傷。觀察組手術時間45～130 min，平均（65.3±12.7）min，術中出血量10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而對照組手術時間（87.6±13.4）min，出血量（50.5±4.5）mL，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組患者手術經過相同的處理方式，引流加適當的抗生素進行抗炎，結果顯示，觀察組引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流時間平均（2.3±0.7）d；住院時間3～6 d，平均（3.8±1.2）d。與對照組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥、滿意度及舒適度比較

觀察組患者經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除，術后均未出現并發癥，而對照組患者術后48 h出現出血2例，甲亢3例，說明經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺手術較為安全，并發癥少；且頸部功能恢復、頸部術口美觀情況優于對照組，患者滿意度和舒適度高，與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度及舒適度比較（x±s，分）

注：*與對照組相比，P<0.05；#與治療前相比，P<0.05

3 討論

甲狀腺腫瘤是外科常見疾病，也是頸部好發疾病，以手術治療為主。傳統甲狀腺手術是經頸白線入路，頸部切口較大，肌肉牽拉損傷較重，且頸前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉粘連，使術后吞咽時頸部切口瘢痕隨吞咽動作上下移動，易導致術后頸部瘢痕的出現，影響美觀[7]。經頸白線手術時，手術直達甲狀腺腫瘤的路徑延長，從而增加了手術時間，同時切開白線時破壞了頸部肌群的正常解剖結構，導致相關功能受損[8]。為了術中更好地暴露視野，需要用力牽拉患者的頸前肌群和胸鎖乳突肌，增加了患者的痛苦。endprint

從本組研究的對照組來看，采用傳統的經頸白線入路切除甲狀腺手術效果滿意，但手術時間較長，術中出血較多，且術后48 h出血患者2例，甲狀腺功能亢進患者3例，與目前的經頸白線手術切除甲狀腺文獻報道類似[9]。

李振峰等[10]采用經胸鎖乳突肌前緣入路治療甲狀腺良性腫瘤，效果顯著，縮短了手術時間，減少了術中及術后出血，且恢復快，外觀恢復正常，不影響美觀。經臨床分析其與傳統的手術的優點在于[11，12]：①手術從切口直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間；②經胸鎖乳突肌前緣入路視野清晰，組織結構分明，減輕頸前肌肉和胸鎖乳突肌因牽拉而損傷，同時減少術中、術后出血，組織愈合恢復較好；③經胸鎖乳突肌手術為順皮紋切開，切口平整，術后恢復快，瘢痕細小；④不切開頸白線，使頸闊肌與頸淺筋膜間隙在術后融為一體，術后皮膚平整，無粘連，不影響美觀；⑤手術不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，明顯減輕切口上緣的淺部組織水腫，術后切口平整，提高了手術滿意度和患者的舒適度；⑥手術避免了橫斷肌肉縫合引起的切口高突現象，同時避免頸前肌群斷面與皮膚粘連而影響頸前肌群的運動功能，提高了患者術后的生活質量。

從本組研究來看，觀察組采用經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除手術，且與傳統的從頸白線入路進行對照，結果顯示觀察組手術時間45～130 min，平均（65.3±12.7）min，術中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而對照組手術時間為（87.6±13.4）min，出血量為（50.5±4.5）mL，兩組相比，差異具有統計學意義，P<0.05。這充分體現了經胸鎖乳突肌前緣入路手術可直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間，且減輕了對頸前肌肉和胸鎖乳突肌的牽拉，減少出血，具有組織愈合恢復好的優勢。

本組研究對患者術后進行觀察發現，觀察組引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流時間平均為（2.3±0.7）d；住院時間3～6 d，平均（3.8±1.2）d。與對照組（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差異均具有統計學意義（P<0.05），體現了從胸鎖乳突肌前緣入路切除甲狀腺術后恢復快，較大程度上減少了經頸白線手術中的異物反應。

盡管兩組患者手術均順利進行，未出現神經損傷，但對照組患者術后48 h出現出血2例，甲狀腺功能亢進患者3例。由此可看出，經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺手術較為安全，并發癥少。且不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，切口上緣的淺部組織水腫明顯減輕，切口瘢痕隆起不明顯，提高了手術滿意度和患者的舒適度，與對照組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。

從本組研究來看，無一例出現嚴重的并發癥，且手術均順利進行。但是對于甲狀腺手術需要嚴格把握其手術的適應證及禁忌證。禁忌甲狀腺峽部腫塊、巨大甲狀腺腫塊、甲狀腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障礙的患者。且對于惡性腫瘤、需要清掃淋巴結者，不適合此方式[13]。

再者，甲狀腺與喉上神經、喉返神經的關系密切，手術中應避開，防止損傷[14]。在掌握頸部重要解剖位置之外，還需要手術過程中的嚴謹。分離、切斷甲狀腺周圍組織時應仔細辨認血管和神經，不能亂切，誤切。遇有手術視野出血時不能盲目鉗夾燒灼，應先沖洗吸凈，認清出血點及其周圍組織，用超聲刀夾住凝閉或用超聲刀頭壓住出血點凝閉。在切除腺體側葉時，需要保留甲狀腺的背側部分，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[15]。

綜上所述，在無絕對的禁忌時，采用胸鎖乳突肌前緣入路的手術方式，對組織的損傷較小，可減少術中與術后出血量及術后并發癥，且能較好地滿足患者對頸部切口的美觀要求等。

[參考文獻]

[1] 鄭澤霖，耿小平，張德恒. 甲狀腺甲狀旁腺外科學[M]. 合肥：安徽科學技術出版社，2006：5.

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[8] 魏濤，朱精強. 甲狀腺手術理念進展與新型手術器械在甲狀腺外科中的應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（2）：220-224.

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[10] 李振峰，霍仁杰. 經胸鎖乳突肌前緣入路在甲狀腺良性腫瘤手術中的體會[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011， 18（8）：823-824.

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[12] Pathak KA，AlJabab AS，Kazi R，et al. Lateral approach to central compartment of neck[J]. J Surg Oncol，2011， 103（1）：101-102.

[13] 王毅，杜嘉林，吳澤宇，等. 甲狀腺再次手術胸鎖乳突肌內側緣入路與頸白線入路手術方式的比較[J]. 實用醫學雜志，2013，29（7）：1109-1111.

[14] 席清，張坤，謝海英. 經胸壁切口入路腹腔鏡甲狀腺部分切除術后護理[J]. 局解手術學雜志，2011，20（4）：467.

[15] 陳振峰，曹廣菊，楊振興，等. 胸鎖乳突肌前緣入路在較大甲狀腺手術中的應用探討[J]. 中國醫學創新，2009， 6（27）：99-100.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

從本組研究的對照組來看，采用傳統的經頸白線入路切除甲狀腺手術效果滿意，但手術時間較長，術中出血較多，且術后48 h出血患者2例，甲狀腺功能亢進患者3例，與目前的經頸白線手術切除甲狀腺文獻報道類似[9]。

李振峰等[10]采用經胸鎖乳突肌前緣入路治療甲狀腺良性腫瘤，效果顯著，縮短了手術時間，減少了術中及術后出血，且恢復快，外觀恢復正常，不影響美觀。經臨床分析其與傳統的手術的優點在于[11，12]：①手術從切口直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間；②經胸鎖乳突肌前緣入路視野清晰，組織結構分明，減輕頸前肌肉和胸鎖乳突肌因牽拉而損傷，同時減少術中、術后出血，組織愈合恢復較好；③經胸鎖乳突肌手術為順皮紋切開，切口平整，術后恢復快，瘢痕細小；④不切開頸白線，使頸闊肌與頸淺筋膜間隙在術后融為一體，術后皮膚平整，無粘連，不影響美觀；⑤手術不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，明顯減輕切口上緣的淺部組織水腫，術后切口平整，提高了手術滿意度和患者的舒適度；⑥手術避免了橫斷肌肉縫合引起的切口高突現象，同時避免頸前肌群斷面與皮膚粘連而影響頸前肌群的運動功能，提高了患者術后的生活質量。

從本組研究來看，觀察組采用經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除手術，且與傳統的從頸白線入路進行對照，結果顯示觀察組手術時間45～130 min，平均（65.3±12.7）min，術中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而對照組手術時間為（87.6±13.4）min，出血量為（50.5±4.5）mL，兩組相比，差異具有統計學意義，P<0.05。這充分體現了經胸鎖乳突肌前緣入路手術可直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間，且減輕了對頸前肌肉和胸鎖乳突肌的牽拉，減少出血，具有組織愈合恢復好的優勢。

本組研究對患者術后進行觀察發現，觀察組引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流時間平均為（2.3±0.7）d；住院時間3～6 d，平均（3.8±1.2）d。與對照組（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差異均具有統計學意義（P<0.05），體現了從胸鎖乳突肌前緣入路切除甲狀腺術后恢復快，較大程度上減少了經頸白線手術中的異物反應。

盡管兩組患者手術均順利進行，未出現神經損傷，但對照組患者術后48 h出現出血2例，甲狀腺功能亢進患者3例。由此可看出，經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺手術較為安全，并發癥少。且不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，切口上緣的淺部組織水腫明顯減輕，切口瘢痕隆起不明顯，提高了手術滿意度和患者的舒適度，與對照組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。

從本組研究來看，無一例出現嚴重的并發癥，且手術均順利進行。但是對于甲狀腺手術需要嚴格把握其手術的適應證及禁忌證。禁忌甲狀腺峽部腫塊、巨大甲狀腺腫塊、甲狀腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障礙的患者。且對于惡性腫瘤、需要清掃淋巴結者，不適合此方式[13]。

再者，甲狀腺與喉上神經、喉返神經的關系密切，手術中應避開，防止損傷[14]。在掌握頸部重要解剖位置之外，還需要手術過程中的嚴謹。分離、切斷甲狀腺周圍組織時應仔細辨認血管和神經，不能亂切，誤切。遇有手術視野出血時不能盲目鉗夾燒灼，應先沖洗吸凈，認清出血點及其周圍組織，用超聲刀夾住凝閉或用超聲刀頭壓住出血點凝閉。在切除腺體側葉時，需要保留甲狀腺的背側部分，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[15]。

綜上所述，在無絕對的禁忌時，采用胸鎖乳突肌前緣入路的手術方式，對組織的損傷較小，可減少術中與術后出血量及術后并發癥，且能較好地滿足患者對頸部切口的美觀要求等。

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[13] 王毅，杜嘉林，吳澤宇，等. 甲狀腺再次手術胸鎖乳突肌內側緣入路與頸白線入路手術方式的比較[J]. 實用醫學雜志，2013，29（7）：1109-1111.

[14] 席清，張坤，謝海英. 經胸壁切口入路腹腔鏡甲狀腺部分切除術后護理[J]. 局解手術學雜志，2011，20（4）：467.

[15] 陳振峰，曹廣菊，楊振興，等. 胸鎖乳突肌前緣入路在較大甲狀腺手術中的應用探討[J]. 中國醫學創新，2009， 6（27）：99-100.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

從本組研究的對照組來看，采用傳統的經頸白線入路切除甲狀腺手術效果滿意，但手術時間較長，術中出血較多，且術后48 h出血患者2例，甲狀腺功能亢進患者3例，與目前的經頸白線手術切除甲狀腺文獻報道類似[9]。

李振峰等[10]采用經胸鎖乳突肌前緣入路治療甲狀腺良性腫瘤，效果顯著，縮短了手術時間，減少了術中及術后出血，且恢復快，外觀恢復正常，不影響美觀。經臨床分析其與傳統的手術的優點在于[11，12]：①手術從切口直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間；②經胸鎖乳突肌前緣入路視野清晰，組織結構分明，減輕頸前肌肉和胸鎖乳突肌因牽拉而損傷，同時減少術中、術后出血，組織愈合恢復較好；③經胸鎖乳突肌手術為順皮紋切開，切口平整，術后恢復快，瘢痕細小；④不切開頸白線，使頸闊肌與頸淺筋膜間隙在術后融為一體，術后皮膚平整，無粘連，不影響美觀；⑤手術不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，明顯減輕切口上緣的淺部組織水腫，術后切口平整，提高了手術滿意度和患者的舒適度；⑥手術避免了橫斷肌肉縫合引起的切口高突現象，同時避免頸前肌群斷面與皮膚粘連而影響頸前肌群的運動功能，提高了患者術后的生活質量。

從本組研究來看，觀察組采用經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺切除手術，且與傳統的從頸白線入路進行對照，結果顯示觀察組手術時間45～130 min，平均（65.3±12.7）min，術中出血10～100 mL，平均（37.6±12.4）mL；而對照組手術時間為（87.6±13.4）min，出血量為（50.5±4.5）mL，兩組相比，差異具有統計學意義，P<0.05。這充分體現了經胸鎖乳突肌前緣入路手術可直達甲狀腺外科被膜，縮短了手術徑路，縮短了手術時間，且減輕了對頸前肌肉和胸鎖乳突肌的牽拉，減少出血，具有組織愈合恢復好的優勢。

本組研究對患者術后進行觀察發現，觀察組引流量15～30 mL，平均（17.7±6.3）mL，引流時間平均為（2.3±0.7）d；住院時間3～6 d，平均（3.8±1.2）d。與對照組（30.5±6.5）mL、（5.6±1.4）d以及（6.9±2.1）d相比，差異均具有統計學意義（P<0.05），體現了從胸鎖乳突肌前緣入路切除甲狀腺術后恢復快，較大程度上減少了經頸白線手術中的異物反應。

盡管兩組患者手術均順利進行，未出現神經損傷，但對照組患者術后48 h出現出血2例，甲狀腺功能亢進患者3例。由此可看出，經胸鎖乳突肌前緣入路進行甲狀腺手術較為安全，并發癥少。且不縫扎頸前和切口上緣淺靜脈，淋巴回流完好，切口上緣的淺部組織水腫明顯減輕，切口瘢痕隆起不明顯，提高了手術滿意度和患者的舒適度，與對照組相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。

從本組研究來看，無一例出現嚴重的并發癥，且手術均順利進行。但是對于甲狀腺手術需要嚴格把握其手術的適應證及禁忌證。禁忌甲狀腺峽部腫塊、巨大甲狀腺腫塊、甲狀腺炎、病理性肥胖以及凝血功能障礙的患者。且對于惡性腫瘤、需要清掃淋巴結者，不適合此方式[13]。

再者，甲狀腺與喉上神經、喉返神經的關系密切，手術中應避開，防止損傷[14]。在掌握頸部重要解剖位置之外，還需要手術過程中的嚴謹。分離、切斷甲狀腺周圍組織時應仔細辨認血管和神經，不能亂切，誤切。遇有手術視野出血時不能盲目鉗夾燒灼，應先沖洗吸凈，認清出血點及其周圍組織，用超聲刀夾住凝閉或用超聲刀頭壓住出血點凝閉。在切除腺體側葉時，需要保留甲狀腺的背側部分，避免損傷喉返神經及甲狀旁腺[15]。

綜上所述，在無絕對的禁忌時，采用胸鎖乳突肌前緣入路的手術方式，對組織的損傷較小，可減少術中與術后出血量及術后并發癥，且能較好地滿足患者對頸部切口的美觀要求等。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint