評說2013 AGA克羅恩病治療指南

楊紅 錢家鳴

評說2013 AGA克羅恩病治療指南

楊紅 錢家鳴

1 推進(jìn)CD維持緩解期的規(guī)范化治療

克羅恩病（CD）是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚的腸道炎癥性疾病，其臨床特點(diǎn)為，慢性病程、遷延不愈、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、致殘率高，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。克羅恩病的誘導(dǎo)緩解和維持緩解治療長期以來一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

對于克羅恩病的誘導(dǎo)緩解治療，歐美消化病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會消化病分會炎性腸病學(xué)組相繼分別制訂了一系列指南和共識意見，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐應(yīng)用。然而，上述指南和共識中關(guān)于克羅恩病維持緩解和減少復(fù)發(fā)治療的推薦意見，遠(yuǎn)不及誘導(dǎo)緩解治療的詳盡。今年12月《胃腸病學(xué)》（Gastroenterology）雜志刊發(fā)了《美國胃腸病學(xué)會（AGA）：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗腫瘤壞死因子生物制劑治療克羅恩病誘導(dǎo)和維持緩解的臨床指南》一文，這是迄今為止針對克羅恩病維持緩解治療的最為詳盡的推薦意見。

盡管該指南參考的部分研究的樣本量不夠大，并有待今后的深入研究和補(bǔ)充，但該指南對于CD的臨床治療有著燈塔樣的作用，這是本文的首要亮點(diǎn)。

2 采用GRADE體系劃分推薦等級

在指南的貫徹執(zhí)行中，臨床醫(yī)生首先要結(jié)合自己國家的國情和患者特點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)了解各項(xiàng)推薦意見的推薦強(qiáng)度。在以往的指南中，其推薦強(qiáng)度主要依據(jù)是大家已經(jīng)非常熟悉的循證醫(yī)學(xué)等級，即以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級來衡量臨床研究的強(qiáng)度。例如，對于大樣本多中心、隨機(jī)對照研究，其在循證醫(yī)學(xué)中的等級強(qiáng)度較高。

然而，循證醫(yī)學(xué)中高證據(jù)質(zhì)量的臨床研究，是否均可作為指南推薦意見的全部評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？事實(shí)上，隨著當(dāng)今社會人文關(guān)懷的理念不斷深入，指南的推薦意見不僅要考慮治療策略的臨床療效，更要考慮患者對治療的理解和感受，同時(shí)權(quán)衡治療策略的經(jīng)濟(jì)效益比。

鑒于此，2006年《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）在投稿須知（Instructions to Authors）中建議投稿者在發(fā)表臨床指南類文章時(shí)采用GRADE體系（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）進(jìn)行推薦等級分級。

該標(biāo)準(zhǔn)除考慮證據(jù)質(zhì)量之外，還考慮患者對治療和預(yù)后的期望、不同治療策略的利弊以及實(shí)施干預(yù)或治療策略的醫(yī)療資源的分配等。

GRADE標(biāo)準(zhǔn)與以往其他標(biāo)準(zhǔn)比較的優(yōu)勢在于：（1）明確區(qū)分了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度的不同；（2）準(zhǔn)確評價(jià)了不同治療方案對臨床療效的重要作用；（3）制訂了證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度的評估程序；（4）給出了推薦治療方案的價(jià)值和優(yōu)勢；（5）為臨床醫(yī)生、患者、政策制定者呈現(xiàn)了清晰而肯定的推薦強(qiáng)度。

因此，我們認(rèn)為，該指南在制訂過程中采用GRADE體系，是與其他相關(guān)指南不同之處，應(yīng)該是文章的第二個(gè)亮點(diǎn)。

3 指引CD藥物選擇的臨床決策

硫唑嘌呤是治療CD最常用的藥物，但其在誘導(dǎo)和維持治療中的地位一直不夠清晰，并且隨著生物制劑的應(yīng)用，臨床醫(yī)師迫切需要了解生物制劑和硫唑嘌呤聯(lián)用與硫唑嘌呤單藥治療的療效區(qū)別。對此，該指南明確指出，關(guān)于硫唑嘌呤單藥治療，不推薦其用于活動(dòng)性中重度CD誘導(dǎo)緩解治療，但是強(qiáng)等級推薦其應(yīng)用于維持緩解治療；關(guān)于生物制劑和硫唑嘌呤聯(lián)用，強(qiáng)等級推薦（高級別證據(jù)）用于誘導(dǎo)緩解治療，但不推薦應(yīng)用于維持緩解治療（表1和表2）。

近年，甲氨蝶呤作為二線治療藥物，已逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識和接受。盡管該指南提出，不推薦甲氨蝶呤單藥治療中重度CD誘導(dǎo)和維持緩解，但因該推薦證據(jù)質(zhì)量較低（表1和表 2），所以尚需大量高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究結(jié)果，以進(jìn)一步明確其在中重度CD中的治療地位。

表1 中重度CD誘導(dǎo)緩解治療推薦意見

表2 中重度CD維持緩解治療推薦意見

另外，生物制劑治療開啟了CD治療的新方向。近幾年，多項(xiàng)高質(zhì)量證據(jù)支持生物制劑在中重度CD治療中的作用，該指南也推薦，單藥抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）用于中重度CD誘導(dǎo)緩解和維持緩解治療（表1和表2），但在未來，我們?nèi)孕璞容^效果研究，以明確抗TNF-α與激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療的經(jīng)濟(jì)效益比。

總之，該指南為臨床醫(yī)生治療克羅恩病提供了更清晰明了的指引，而且對于克羅恩病臨床決策的選擇具有更強(qiáng)的可操作性。目前，我國炎性腸病指南的制訂工作正在努力與國際接軌，但尚待基于大規(guī)模中國疾病人群的高質(zhì)量證據(jù)的臨床研究結(jié)果。此外，我國學(xué)者也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，采用先進(jìn)的GRADE標(biāo)準(zhǔn)制訂指南，使之更利于我國臨床醫(yī)師、患者和政策制定者的應(yīng)用和指導(dǎo)。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2013年12月26日第39卷50期總第1385期）

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