雙源CT對腹腔鏡保留腎單位手術治療T1a期腎癌的應用價值

許琦 王淑清 吳偉峰 章文敘 葛煥祥 劉鐵

雙源CT對腹腔鏡保留腎單位手術治療T1a期腎癌的應用價值

許琦 王淑清 吳偉峰 章文敘 葛煥祥 劉鐵

目的 探討雙源CT在腹腔鏡保留腎單位手術（LNSS）治療T1a期腎癌術前評估中的應用價值。方法對60例T1a腎癌患者行雙源CT檢查，分別探查患側腎臟血管解剖結構、腎腫瘤大小、位置、毗鄰關系及對側腎臟的相關情況等指標，并與LNSS術中所見及病理結果對比，研究兩者的相關性。結果雙源CT顯示的患側腎臟血管解剖結構、腫瘤大小、位置與LNSS術中所見均無統計學差異（均P＞0．05），而且顯示的腫瘤侵入腎實質深度以及與周圍血管、集合系統的毗鄰關系與病理結果具有一致性（Kappa值=0．949、0．872、0．936，均P＜0．05）。結論雙源CT對LNSS治療T1a期腎癌能更好的進行術前評估，具有較高的臨床應用價值。

雙源CT 腹腔鏡保留腎單位手術治療 腎癌

腎癌發病率約占成人惡性腫瘤的2%～3%，手術是治療腎癌的主要手段。腹腔鏡下保留腎單位手術（laparoseopic nephron-sparing surgery，LNSS）作為一種微創手術，具有創傷較小、并發癥較少、最大限度保護腎功能的優點，但手術復雜且難度較大。隨著影像學技術的發展和設備的不斷更新，多層螺旋CT的多種3D后處理技術已成為LNSS術前評估的重要手段。本研究通過術前雙源CT對患側腎臟血管解剖結構、腫瘤及對側腎臟的相關情況等進行探查，并與術中所見、術后大體病理進行對照研究，探討雙源CT在T1a期腎癌LNSS術前評估中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江醫院和吉林大學第一醫院2008-12—2011-01經病理證實為T1a期腎癌的患者共60例，其中男35例，女25例，年齡21～82歲，平均61歲。其中透明細胞癌56例，乳頭狀癌3例，多房囊性腎細胞癌1例。

1.2 檢查方法 使用德國西門子雙源螺旋CT，所有患者檢查前均禁食3h。患者取仰臥位，掃描范圍包括雙腎，掃描時囑患者屏氣。球管電壓均為120kV，最大電流560As，球管旋轉/周時間0.33s，螺距0.75，掃描層厚0.6mm，重建層厚0.75mm。選用非離子型對比劑（威士派克300或優維顯300）80～100ml，高壓注射器經肘靜脈注入，注入速率3.0ml/s，觸發閾值CT值設定為100～120Hu，觸發后延時5s開始掃描，腎動脈期時間為15～20s，靜脈期為70～75s，實質期延遲100s。掃描數據傳至3D工作站進行最大密度投影（maximum intensity proiection，MIP）、容積再現技術（volum rendering technique，VRT）、多平面重建（multiple planar reformation，MPR）等圖像后處理。

1.3 評估指標及圖像判定

1.3.1 患側腎臟血管的評估指標 評估患側腎動脈的部位、分支、數目、長短、粗細、有無解剖變異以及血管走行和空間關系。腎動脈解剖變異包括腎動脈主干提前分支（腎門前腎動脈分支）及腹主動脈發出腎動脈副支（副腎動脈）并定義為三個類型：I型：腎動脈血管解剖完全正常，II型：具有一種腎動脈解剖變異，III型：同時具有兩種腎動脈解剖變異。

1.3.2 腎臟腫瘤的評估指標 （1）大小：分別在軸位、矢狀位及冠狀位測量腫瘤的最大徑線，測量3次所得結果取平均值。（2）位置：A型（腎極型）、B型（腎中部腹側型）和C型（腎中部背側型），B、C型以腎臟正中冠狀面為界。（3）腫瘤侵入腎實質深度：A型：侵入腎實質深度≤腫瘤體積1/2，B型：侵入腎實質深度＞腫瘤體積1/ 2，C型：完全位于腎內。（4）腫瘤與周圍血管（腎蒂血管、變異血管及腎外來源的腫瘤滋養血管）的毗鄰關系：A型：距離周圍血管≥1.0cm，B型：0.5～1.0cm，C型：≤0.5cm。（5）腫瘤與集合系統的毗鄰關系，測量方法為選取腫瘤與集合系統的最短距離，測量3次取平均值：A型：腫瘤與集合系統的最短距離≥1.0cm，B型：0.5～1.0cm，C型：≤0.5cm。

1.3.3 對側腎臟的評估指標 （1）大體解剖：明確對側腎臟是否存在腎缺如（先天性和解剖性）及腎發育不良等先天發育異常。（2）功能狀態：通過觀察腎臟的大小、形態、再結合腎臟皮、髓質強化的程度，有無延遲強化或強化不均及腎盂分泌情況，了解腎臟的功能狀態。（3）合并疾病的情況：對側腎臟有無腎癌、結石、囊腫、積水、腎動脈狹窄、鈣化等疾病。以上觀察與測定均由2位經驗豐富的腹部影像診斷醫師評價圖像質量及進行圖像后處理，通過原始軸位圖像及MIP、VRT、MPR后處理圖像，觀察、記錄各項評估指標，并與術中所見、術后大體病理檢查結果行對照研究。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析及t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；一致性檢驗采用Kappa檢驗。

2 結果

2.1 患側腎臟血管CT與手術所見的比較 患側腎動脈CT提示：I型18例（30.00%）、II型32例（53.30%，其中左側15例，右側17例）、III型10例（16.70%，其中左側7例，右側3例）。術中所見：I型21例（35.00%）、II型30例（50.00%，其中左側15例，右側15例）、III型9例（15.00%，其中左側6例，右側3例），患側腎動脈解剖總變異率為62.50%，CT與術中所見血管類型百分比均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 腎臟腫瘤CT與病理檢查所見的比較 （1）腫瘤大小：CT評估與術后大體病理檢查結果分別為（2.69±0.35）cm和（2.76±0.29）cm，兩者無統計學差異（P＞0.05）；（2）腫瘤位置：CT提示23例A型腫瘤中，位于腎上極15例、腎下極8例，病理學檢查提示21例A型腫瘤中，位于腎上極14例、腎下極7例；CT評估結果與大體病理標本結果一致（均P＞0.05），（3）腫瘤侵入腎實質深度、與周圍血管、集合系統的毗鄰關系：CT與大體病理結果具有一致性（Kappa值=0.949、0.872、0.936，均P＜0.05），見表1。

表1 60例腎癌患者腎臟腫瘤CT與病理檢查所見的比較[例（%）]

2.3 對側腎臟大體解剖、功能狀態及合并疾病 2例腎癌根治術后患者CT增強發現對側腎臟缺如，余未見明顯異常或變異；1例患者對側腎臟明顯萎縮變小，強化程度減低；2例患者腎臟形態不規整，可見多發斑片狀低密度強化區，明顯強化不均；1例患者腎臟強化程度明顯減低，合并腎積水，尚有4例患者存在腎功能輕度受損，而CT增強檢查正常，本研究中CT發現腎功能異常的準確率僅為50.00%；對側58個（2例患者為腎癌根治術后）腎臟中，未見合并其它疾病32例；合并其他疾病的26例，主要是腎囊腫（8例）、腎動脈鈣化（7例）、腎結石（6例）、腎動脈狹窄（3例）、積水（2例）等。

3 討論

隨著體檢的普及和影像學技術的發展，無癥狀腎癌的檢出率明顯增加[1]。基于對根治性腎切除（radical nephrectomy，RN）術后慢性腎病的認識增加及其與心血管疾病發病率、病死率相關性研究的深入[2]，保留腎單位手術（NSS）在臨床上得到了廣泛的應用。Mitchell等[3]研究表明，直徑＜4cm的腎臟早期腫瘤行NSS可以獲得與RN手術相同的無瘤生存率，且在切除腫瘤的同時保留了患腎殘留的腎單位及功能。自1993年Winfield等[4]首次報道了腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）以來，該術式已逐漸被國際泌尿外科界所公認并得到了廣泛的開展。然而LNSS手術復雜，涉及熱缺血時間、縫合技術、切緣陽性率、術中及術后泌尿系統特殊并發癥等方面問題，同時還有術后腫瘤局部復發可能，與腫瘤的多中心病灶、腫瘤假包膜的不完整性、手術切除范圍不夠而致瘤細胞殘留等有關[5]，需要術前做好充分準備，對病灶結構、血流情況、解剖生理、對側腎臟功能等作詳細了解。

由德國西門子公司研制的雙源CT通過兩套X射線球管系統和兩套探測器來采集數據,改變了目前常規使用的一個X線球管和一套探測器的CT成像系統。這種設計突破了目前常規CT的局限性，實現了單扇區的數據采集，在得到良好的圖像質量的前提下，大大提高了掃描臟器的時間分辨率。而且由于掃描速度更快、曝光時間更短，能將臟器血管成像的質量提高到一個新的高度。雙源CT的多種3D后處理技術，可任意選擇角度進行腎動脈血管重建及腎臟腫瘤的觀察，能使外科醫生了解腎臟與下肋骨、髂嵴和脊柱的關系，以及腎臟的動靜脈三維解剖構像，特別是供應腫瘤的滋養分支動脈[6]、腫瘤定位和侵入腎實質的深度、腫瘤與集合系統之間的關系。本研究結果顯示，雙源CT對于副腎動脈、腎動脈提前分支等解剖變異能準確顯示其數量、位置、走行及其與周圍結構的毗鄰關系等，與腹腔鏡下觀察結果一致，與El Fettouh等[7]和Haber等[8]研究結果一致。本研究中還發現，腎動脈的變異較大[9]，對LNSS手術影響較大。

本研究結果還提示，雙源CT能夠準確顯示腎腫瘤的大小、位置、侵入腎實質的深度、與周圍血管及集合系統的毗鄰關系，與病理結果有很好的一致性，避免了術中對周圍正常組織的損傷，提高了切緣陽性率，降低了腫瘤復發可能。雙源CT還能夠準確評估對側腎臟腎缺如等先天變異及解剖性孤立腎；準確診斷對側腎臟同時合并的腎癌、腎結石、腎動脈狹窄、腎囊腫等疾病；對于對側腎臟的功能狀態評估能夠起到補充、篩查的作用，為術中、術后評估及治療提供相關資料。

綜上所述，筆者認為雖然單排多排螺旋CT檢查也能提供有益的幫助,但雙源CT三維成像技術更能反應真實的腎動脈解剖及腫瘤的相關信息，更好的對腎癌LNSS術前進行全面綜合評估，具有較高的臨床應用價值[10-11]。

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Application of dual-source CT in laparoscopic nephron-sparing surgery for T1arenal tumor

Objective To evaluate the application of dual source CT (DSCT)in laparoscopic nephron-sparing surgery (LNSS)for patients with T1a renal tumor．MethodsSixty patients with T1a renal tumors underwent DSCT scan before LNSS．Multiplanar reformation，volume-rendered and maximum intensity projection images were created for measuring the anatomic structure of artery and vein,tumor size,location and the spatial relationship between the tumors and surrounding tissue,and the contralateral renal．The images were compared with those observed in LNSS and pathological results．ResultsThere were no differences in the anatomic structure of artery and vein,tumor size and location between DSCT images and those observed in LNSS(P＞0．05);and the concordances between DSCT images and pathological results in the invasion depths,spatial relationship between the tumors and the surrounding blood vessel,renal collecting system were satisfactory(Kappa value=0．949,0．872 and 0．936,respectively;P＜0．05)．ConclusionDSCT is an effective preoperative assessment tool in LNSS for T1a renal tumors．

DSCT LNSS Renal carcinoma

2013-10-31）

（本文編輯：胥昀）

310013 杭州，浙江醫院放射科（許琦、吳偉峰、章文敘、葛煥祥、劉鐵）；吉林大學第一醫院影像科（王淑清）

劉鐵，E-mail：13355819736@126.com