三種不同手術方式治療精索靜脈曲張的對比研究

林莉 武志剛 翁志梁 章慶華

●臨床研究

三種不同手術方式治療精索靜脈曲張的對比研究

林莉 武志剛 翁志梁 章慶華

目的 比較不同手術方式治療精索靜脈曲張（VC）的臨床療效、并發癥及住院總費用。方法對180例原發性VC患者分別采用3種手術方法治療，即A組（顯微鏡手術組）、B組（開放手術組）、C組（腹腔鏡手術組）各60例。了解并比較3組患者的手術時間、睪丸動脈保留率、術中出血量、并發癥發生率、術后住院時間、住院總費用及術后精液分析指標改善情況。結果A組手術時間較B、C組長，但A組住院時間及住院總費用明顯低于B、C組（均P＜0．05）。A組動脈保留率明顯高于B、C組（P＜0．05）。3組術中出血量的差異無統計學意義（P＞0．05）。術后A組并發癥發生率顯著低于B、C組（P＜0．05），復發率及睪丸萎縮發生率與B、C組無統計學差異（均P＞0．05），術后半年精液分析指標改善情況明顯好于B、C組（均P＜0．05）。結論3種手術方式治療精索靜脈曲張均有效、簡便，但顯微鏡下精索靜脈結扎術與開放手術和腹腔鏡手術相比并發癥更少、住院時間更短及住院總費用更低、術后恢復更快，更值得臨床推廣應用。

精索靜脈曲張 顯微外科 腹腔鏡手術

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性不育的外科因素中最常見的一種，其發病率占男性人群的10%～15%，多發生于青壯年，約35%的患者伴有原發性男性不育，多達70%的患者伴有繼發性男性不育[1]。臨床上對合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發性VC，一般以手術治療為主，顯微鏡下精索靜脈結扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術及傳統開放精索靜脈結扎術均有應用，但3種手術方法孰優孰劣，各家意見不一，對此筆者選擇近年來黃巖醫院采用該3種手術方法治療的原發性VC患者，針對手術時間、術中出血量、術后近遠期并發癥發生率、住院時間、住院總費用及術后2年內的精液分析作了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取黃巖醫院2007-07—2012-09采用3種手術方法治療的原發性VC患者（全部經過彩色多普勒超聲檢查，均符合WHO的VC診斷標準）各60例。A組：行顯微鏡下精索靜脈結扎術，年齡19～67（26.6±3.0）歲；單側48例（左側38例，右側10例），雙側12例；Ⅱ度曲張38例，Ⅲ度曲張22例；陰囊、會陰部疼痛38例，不育16例，精液異常6例；已婚39例，未婚21例。B組：行改良Palomo手術，年齡18～72（26.8±3.4）歲；單側46例（左側32例，右側14例），雙側14例；Ⅱ度曲張36例，Ⅲ度曲張24例；陰囊、會陰部疼痛34例，不育18例，精液異常8例；已婚38例，未婚22例。C組：行腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，年齡19～70（26.9±2.9）歲；單側49例（左側36例，右側13例），雙側11例；Ⅱ度曲張41例，Ⅲ度曲張19例；陰囊、會陰部疼痛35例，不育20例，精液異常5例；已婚42例，未婚18例。3組患者年齡、病情、婚姻等一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 顯微鏡下精索靜脈結扎術 持續硬膜外麻醉或局部神經阻滯麻醉后，平臥位，在患側腹股溝外環口下方1cm處作橫切口，長1cm。逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離至精索內筋膜，分離并游離一段精索，L形拉鉤牽出精索并固定。在放大8～10倍的手術顯微鏡下打開精索內筋膜，保護伴行的精索內動脈、淋巴管，逐一結扎可見的所有精索內靜脈，關閉切口。如為雙側，同法處理對側。

1.2.2 傳統開放精索靜脈結扎術 采取硬膜外麻醉，患者取平臥位，取內環口上方兩指往外上方平行腹股溝韌帶的切口，長約3～4cm，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內斜肌和腹橫肌，切開腹橫筋膜，推開腹膜，于腹膜后尋找到精索后，辨認出曲張的精索內靜脈及睪丸動脈，逐一結扎精索內靜脈，檢查無遺漏，無活動性出血后逐層關閉切口。如為雙側，對側同法處理。

1.2.3 腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術 氣管內插管，全身麻醉滿意后，取頭低腳高位，臀部墊高，患側抬高15°～20°，臍下緣弧形切口約10mm，建立氣腹，壓力設為15mmHg（1mmHg=0.133kPa），放置直徑10mm的trocar并插入腹腔鏡，直視下于左右側麥氏點各置入一個直徑5mm的trocar，于內環處找到精索血管束，置入剪刀，距內環口約3cm處，沿精索血管表面剪開側腹膜2～3cm，辨認睪丸動脈，分離曲張的精索內靜脈，結扎并切斷（注意保護睪丸動脈），檢查無遺漏的精索靜脈及活動性出血后退鏡并關閉切口。

1.3 觀察指標 術后1、4周隨訪手術切口及陰囊水腫情況，并門診隨訪6～24個月，平均（10±2.1）個月。術后3個月首次作精液分析復查，以后隔3個月復查1次。術后6個月行B超檢查，以睪丸體積（π/3×上下徑×左右徑×前后徑）縮小3ml（1ml=1cm3）以上作為睪丸萎縮。了解3組患者術中出血量、睪丸動脈保留情況及術后睪丸體積、并發癥、精索靜脈曲張復發及精液改善情況。術中出血量=吸引器瓶中血量+切口周圍血量+術中使用紗布含血量（參照文獻[2]的測試結果）。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件；計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，組內手術前后的比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者術中及術后情況的比較 3組患者手術均順利，術中出血量的差異無統計學意義（P＞0.05）。A組手術時間雖顯著長于B、C組，但住院時間及住院總費用明顯少于B、C組，術中明確睪丸動脈并予保留者的比率明顯高于B、C組，術后并發癥發生率顯著低于B、C組（A組僅1例，為局部皮膚疼痛；B組共13例，包括陰囊水腫8例，局部皮膚疼痛5例；C組共10例，包括陰囊水腫5例，局部皮膚疼痛4例，睪丸萎縮1例），復發率及睪丸萎縮發生率與B、C組的差異無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

2.2 3組患者手術前后精液分析結果比較 見表2。

由表2可見，3組患者手術后精液分析指標均較手術前有明顯改善，但顯微鏡手術組較傳統手術組、腹腔鏡手術組改善更加顯著。

表1 3組患者術中及術后情況的比較

表2 3組患者手術前后精液分析結果比較

3 討論

VC發生的主要原因是靜脈回流受阻或靜脈瓣功能失效，導致血流淤積而引起精索靜脈呈蔓狀叢，若患者有明顯癥狀或不育時，手術治療是公認的最直接、有效的方法[3]。治療VC的手術方式多樣，主要包括傳統的開放手術、腹腔鏡手術及顯微外科手術。傳統的開放手術采取內環上方腹膜后途徑，此處精索血管少，便于分辨及分離。但由于切口位置較高，術野暴露不佳，容易遺漏內環附近的小靜脈屬支。

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的推廣應用，腹腔鏡因其創傷小、術野清晰、患者術后恢復快等優點而得到廣泛推崇，尤其是雙側VC患者；并且諸多學者提出因腹腔鏡的放大作用，術中更易分辨精索內靜脈及睪丸動脈，從而提高動脈保留率，降低睪丸萎縮發生率，且靜脈結扎更加方便[4-5]。但是在本研究中卻得出不同的數據，腹腔鏡手術組的睪丸動脈保留率最低；術后總并發癥發生率雖較開放手術組略低（差異無統計學意義），但較顯微鏡手術組明顯為高（差異有統計學意義）；由于腹腔鏡麻醉費用及器械成本高，使得其住院期間總費用明顯高于開放手術組及顯微鏡手術組（這也是臨床廣泛應用受到限制的主要原因）。但腹腔鏡手術最大的優點在于雙側VC患者均采用同一切口，手術均順利。腹腔鏡手術組睪丸動脈保留率低的原因可能有以下幾點：（1）術中由于氣腹作用，精索血管受壓，難以分清動靜脈；（2）術中二氧化碳刺激血管，致其痙攣，增加分辨難度；（3）開放手術可以通過噴灑罌粟堿或局麻藥來防止血管痙攣，而顯微鏡手術可以通過顯微鏡的放大作用來分離動、靜脈及淋巴管。后期病例手術過程中我們通過降低腹壓，提高了睪丸動脈保留率，但仍低于開放手術組及顯微鏡手術組。

自1992年Goldstein等[6]首次報道顯微鏡下VC結扎術以來，因其術中保留了睪丸動脈和淋巴管，具有靜脈結扎徹底、術后并發癥少等優點而備受臨床工作者的青睞。有學者認為VC術后復發的主要原因是精索中動脈周圍的小靜脈被遺漏[7]。Abdel-Meguid等[8]的研究中顯微鏡手術組、傳統手術組、腹腔鏡手術組的術后復發率分別為2.6%、11%、17%，國內潘連軍等[9]報道94例行顯微鏡手術的VC患者術后復發率為3.4%。本研究中，顯微鏡手術組、傳統手術組、腹腔鏡手術組的術后復發率分別為0、10.0%和6.7%，與文獻報道基本相似。

顯微鏡下手術時術者多數情況下在顯微鏡下剪開血管束鞘膜，并輔以局麻藥或罌粟堿噴灑于血管表面，動脈搏動更加明顯，分離更加容易，靜脈結扎也更加徹底。文獻報道顯微鏡組及腹腔鏡組的動脈保留率分別為72.4%和70.0%[10]。本研究中，顯微鏡組的動脈保留率為100.0%，顯著高于文獻的報道，分析原因如下：（1）術者操作輕柔、仔細，術中止血采用雙極電凝，避免使用單極電凝損傷睪丸動脈及淋巴管；（2）通過顯微鏡放大作用，更容易辨別動、靜脈及淋巴管，并且術中通過噴灑罌粟堿或局麻藥來防止血管痙攣，增強動脈搏動，以便于尋找；（3）術中借用細針型Doppler探頭使動脈辨別更加容易；（4）對于較細的動脈（其搏動不甚明顯），可通過顯微器械將可疑動脈挑起后緩慢放下（暫時阻斷法），如發現搏動即為動脈；（5）術中若發生睪丸動脈損傷，均可通過顯微技術進行動脈吻合（本研究中2例），從而提高動脈保留率。結扎術后最常見的并發癥陰囊水腫發生的原因為淋巴管受阻、淋巴回流障礙，在顯微鏡下手術，可借助顯微鏡的放大作用而易于保留淋巴管，從而減少了水腫的發生。本研究中，顯微鏡手術組陰囊水腫發生率較腹腔鏡手術組及開放手術組低。

手術損傷睪丸動脈是否會直接導致睪丸萎縮，目前尚無定論[11]。Schauer等[12]通過對比研究認為，VC無論采用何種方式手術，術后精液分析指標均能明顯改善。本研究中，3組患者術后精液分析指標均明顯改善，并且顯微鏡手術組較開放手術組及腹腔鏡手術組更加明顯，原因可能有：（1）雖然損傷睪丸動脈后尚不能確定是否會導致睪丸萎縮，但可能會影響睪丸的生精功能[13-14]，因此顯微鏡下充分保護睪丸動脈，術后患者精液分析指標的改善更加明顯；（2）顯微鏡下手術可使曲張靜脈結扎更加徹底，減輕了靜脈瘀血對睪丸的損傷，從而改善了睪丸的生精功能。

住院時間及住院總費用也是患者在選擇治療方式時的重要參考指標。國內有報道顯微鏡手術組、開放手術組及腹腔鏡手術組的平均住院時間分別為（3.5±2.2）、（5.5±3.1）及（5.2±2.9）d，平均住院費用分別為（5 842.6± 310.18）、（6 685.3±323.47）及（8 556.4±310.18）元[15]。本研究中，3組患者的平均住院時間與該報道一致，顯微鏡手術組明顯短于開放手術組及腹腔鏡手術組；顯微鏡組手術組的平均住院總費用明顯少于開放手術組及腹腔鏡手術組。我們分析原因可能為：（1）顯微鏡手術組患者術后并發癥較另兩組明顯減少，住院時間短，進而住院總費用減少；（2）顯微鏡手術為新型手術，目前物價局暫未明確定價，為了推廣此類手術，醫院對手術費用定價偏低。

綜上所述，3種不同的手術方式均是治療VC的有效手段，但顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術的住院時間更短，住院費用和并發癥更少，復發率更低，精液分析指標改善更明顯，較開放手術及腹腔鏡手術有更大的優勢，因此，可作為治療VC的“金標準”[16]，適合在臨床上推廣。

[1]Goldstein M．Surgical management of male infertility[J]．J Urol, 2012,138(5)：648-652．

[2]崔焱．護理學基礎[M]．北京：人民衛生出版社,2004：281-285．

[3]張旭,葛波．腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的臨床對照研究[J]．中國現代醫藥雜志,2011,12(4)：38-40．

[4]汪波,程帆．腹腔鏡和開放手術治療精索靜脈曲張的效果分析[J]．臨床泌尿外科雜志,2010,25（9）：698-700．

[5] 李東風,陳燕忠,宋建達,等．腹腔鏡和開放手術治療精索靜脈曲張118例臨床研究[J]．中國醫藥科學,2011,17(1)：190．

[6]Goldstein M,Gilbert B R,Dicker A P,et al．Microsurgical inguinal varico-celetomy with delivery of the testis：an artery and lymphatic sparing technique[J]．J Urol,1992,148(6)：1808-1811．

[7]Moon K H,Cho S J．Recurrent varicoceles：causes and treatment using angiography and magnification assisted subinguinal varicocelectomy[J]．Yonsei Med J,2012,53(4)：723-728．

[8]Abdel-Meguid T A,Al-Sayyad A,Tayib A,et al．Does varicocele repair improve male infertility?An evidence-based perspective from a randomized,controlled trial[J]．Eur Urol,2011,59：455-461．

[9] 潘連軍,潘鋒,王國柱,等．顯微外科曲張精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張(附94例報告)[J]．中華男科學雜志,2012,18(5)：416-418．

[10]齊濤,張濱,王博,等．低位顯微外科與腹腔鏡兩種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張性不育療效比較 [J]．中國男科學雜志,2009,23(5)：49-52．

[11]Grober E D,Obrien J,Jarvi K A,et al．Preservation of testicular arteries during subinguinal micmsurgical varicoceletomy：clinical considerations[J]．J Andml,2004,25(5)：740-743．

[12]Schauer I,Madersbacher S,Jost R,et al．The impact ofvaricocelectomy on sperm parameters：a meta-analysis[J]．J Urol,2012, 187：1540-1547．

[13]Kim E D,Leibman B B,Grinblat D I,et al．Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure[J]．J Urol,1999,162(1)：737-740．

[14]Zampieri N,Zun V,Corroppolo M,et al．Varicocele and adolescents：semen quality afterdifferent laparoscopic procedures [J]．J Androl,2007,28(5)：727-733．

[15]方平,李炳坤,鄭少波,等．不同手術方式對精索靜脈曲張的療效及總費用比較[J]．廣東醫學,2013,34(15)：2397-2399．

[16] 李璐璐,李智,海波,等．III度精索靜脈曲張患者顯微結扎術后生精功能的變化[J]．臨床泌尿外科雜志,2010,25(6)：455-457．

Comparison of three surgical modalities for treatment of varicocele

ObjectiveTo compare the application of microscopic,laparoscopic and open operations for treatment of varicocele．MethodsOne hundred and eighty patients withⅡ～Ⅲdegree primary varicocele underwent spermatic vein high ligation,with microscopic(group A,n=60),laparoscopic(group B,n=60)or open(group C,n=60)approaches．The patients were followed up for 6-24 months．The operation time,intraoperative blood loss,complications,postoperative hospitalization days, hospitalization expenses,recurrence and semen quality were compared among 3 groups．ResultsAll operations were completed successfully with little blood loss．The operation time of group A was longer,but the postoperative hospitalization days and hospitalization expenses were less than those of groups B and C(P＜0．05)．There was no significant difference in average intraoperative blood loss among three groups(P＞0．05)．The rate of complication of groups A,B and C was 1．7%(1/60),21．7%(13/60) and 16．7%(10/60),respectively．The rate of reserved artery in groups A,B and was 100．0%,88．3%and 81．7%respectively (groups A vs group B and C,P＜0．05)．No significant differences in the recurrence rate and testicular atrophy after operation were found among three groups(P＞0．05)．The sperm amount,sperm density and sperm motility of three groups were increased 6 months after operation(P＜0．05);while the rate of sperm quality improvement in group A was higher than that other two groups (P＜0．05)．ConclusionAll three surgical modalities of spermatic vein high ligation are effective for treatment of varicocele,but the microsurgical varicocelectomy is more effective with less expenses,lower complication and high semen quality than laparoscopic and open approaches．

Varicocele Microsurgery Laparoscopy

2014-04-14）

（本文編輯：沈叔洪）

318020 臺州，溫州醫科大學附屬黃巖醫院泌尿外科（林莉、章慶華）；溫州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科（武志剛、翁志梁）

翁志梁，E-mail：wengzl2001@163.com