強直性脊柱炎合并髖關節受損的診治策略

呂良敬 王蘇麗

●述 評

強直性脊柱炎合并髖關節受損的診治策略

呂良敬 王蘇麗

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，引起炎性疼痛、晨僵、活動受限等癥狀，嚴重者可出現關節強直。同時可伴發關節外表現，包括眼葡萄膜炎、腸道炎癥、指/趾炎、皮疹等，通常為單獨出現或重疊存在，其中以眼和腸道的病變最為常見。根據累及部位和臨床表現的不同，可將AS分為以脊柱關節受累為主的中軸型和以外周關節受累為主的外周型。青少年發病的AS外周關節受累發生率高，以髖、膝、踝和肩關節居多，肘及手和足小關節偶有受累。除髖關節外，膝和其他關節病變多為暫時性，極少或幾乎不引起關節破壞和殘疾，故髖關節病變在AS中是一個非常值得探討的問題。本文對AS合并髖關節受損的疾病特征和診療策略進行綜述，與讀者分享。

1 AS合并髖關節損害疾病概述

1.1 髖關節受累是AS致殘的關鍵病變 AS患者中約有30%合并存在髖關節受累，發病年齡小及以外周關節起病是其重要危險因素。AS合并髖關節損害起病多隱匿，早期癥狀不典型，可表現為單側或雙側髖關節間歇性疼痛，此時常難以引起重視。當出現明顯髖關節疼痛甚至活動受限時，多已發生關節軟骨破壞、關節間隙狹窄等。

雖然AS最主要的損害表現為脊柱強直，但單純的脊柱強直主要是對患者體型造成影響，導致一定的活動障礙，并不會使患者喪失生活自理能力。然而髖關節損傷晚期則會導致患者的嚴重殘疾，可使患者部分或完全喪失生活自理能力，嚴重影響患者的生活質量。如果說脊柱受累是AS最普遍的癥狀，髖關節受累則是其致殘最為關鍵的病變（J Rheumatol 2002，6：1236）。

1.2 髖關節損害的AS患者病程進展更快更嚴重 歐美多個AS數據庫聯合進行的大型流行病學調查研究顯示，合并髖關節損傷的AS患者巴氏強直性脊柱炎疾病活動指數（BASDAI）和巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI）（圖1）評分顯著差于無髖關節損傷患者。也就是說，AS患者合并髖關節損傷后脊柱功能更差，病程進展也更快。此外，研究還顯示髖關節受累的AS患者葡萄膜炎發生率更高[Rheumatology（Oxford）2010，1：73]。

1.3 髖關節損傷是影響AS預后的核心因素 布勞菲（Brophy）等人運用分層分析法對AS預后相關因素進行了分析，在校正各因素間的混雜作用后，發現髖關節損傷是影響AS預后的核心因素。之前人們一直認為年齡也是AS預后不良的因素，而此研究顯示這種觀點是不正確的。因為青少年起病患者髖關節受累率相對較高，而髖關節損傷可對患者預后造成不良影響，從而造成年齡可影響預后的錯覺（J Rheumatol 2001，10：2283）。

另外，在髖關節受累患者中，5%～8%的患者最終需通過髖關節置換改善軀體功能，這給患者身心帶來沉重負擔。可見，髖關節損害對AS的預后和致殘均有著重要的影響，故需積極尋找有效的治療策略。

圖1 伴或不伴有髖關節損害AS患者的BASFI評分

2 AS合并髖關節損害治療策略

脊柱關節病的治療目的需要做到通常所說的達標治療。來自斯莫倫（Smolen）等人提出的國際推薦指南專門對外周型脊柱關節炎的目標治療進行了特殊說明，包括在臨床實踐中應當用量化指標評估關節炎疾病活動情況并常規記錄，以便于指導醫師做治療決策；評估的頻率應當視患者的疾病活動情況而定；在做治療決策時，應當考慮諸如脊柱和關節外表現、影像學結果、功能或生活質量改變，以及合并癥等因素（Ann Rheum Dis2014，1：6）。

AS合并髖關節損傷常為隱匿起病，早期癥狀不典型，但肌腱端炎和滑膜炎等病理變化可持續進展，當臨床癥狀顯著時多已出現難以修復的骨損傷。因此，對于AS合并髖關節損傷來說，早期治療是必須強調的關鍵。只有在疾病早期病變相對較輕，容易控制，對藥物敏感程度較高時，有效控制滑膜炎癥，才能防止或減緩骨破壞。此外，值得注意的是，對于AS的髖關節病變，僅僅強調早期治療是不夠的，更重要的是要有效治療，即必須及時應用療效確切的藥物。

圖2 依那西普聯合MTX可顯著改善AS患者髖關節疾病活動度和功能

3 依那西普在AS合并髖關節損害患者中的應用

目前已有研究證實柳氮磺吡啶（SASP）和甲氨蝶呤（MTX）等傳統的緩解病情抗風濕藥物（DMARDs）對AS外周關節病變有效，但二者對髖關節病變的療效尚缺乏長期臨床對比觀察。而目前已廣泛用于AS治療的抗腫瘤壞死因子（TNF）生物制劑則是AS髖關節病變的有效藥物。

相關研究證實，依那西普聯合MTX可有效緩解髖關節損害患者包括血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）在內的各項實驗室指標，BASDAI和BASFI評分也可出現顯著下降，且Harris髖關節評分則在治療過程中逐步增高（Rheumatol Int 2012，6：1663）。葉靜華等人對中國AS合并髖關節損傷患者進行了觀察性研究，納入25例患者予以半劑量依那西普（25mg）每周一次，同時聯合服用MTX每周15mg，治療12周后可見患者Harris髖關節評分和強直性脊柱炎病情活動度評分（ASDAS）均出現了顯著改善（P＜0.01）（中國現代醫生2012，18：69）。另外，馬麗等人對既往接受規范非類固醇類抗炎藥及傳統DMARDs治療病情不能控制的難治性AS相關髖關節損傷患者進行了前瞻性臨床研究，結果顯示依那西普聯合MTX治療難治性AS髖關節損傷能明顯改善髖關節功能，控制疾病活動度（中華風濕病學雜志2009，11：754）。梁柳琴等人同樣證實，MTX治療失敗后，聯合依那西普依然可以顯著緩解AS患者的髖關節損害，同時改善患者BASDAI和BASFI評分（P＜0.05）（中國風濕病學雜志2008，9：591）。該研究還提示了非常重要的一點，即依那西普聯合MTX治療可延緩并逆轉患者髖關節的骨質損害，使一定比例患者的髖關節出現放射學方面的改善。雖然目前依那西普對骨損傷的修復機制未明，但至少給已出現骨破壞的患者帶來了逆轉的希望。

另外，多數研究認為，依那西普長期使用具有良好的安全性。西佩爾（Sieper）等人對依那西普在AS患者中的應用進行了長達192周的觀察性研究，期間嚴重不良事件和嚴重感染發生率僅為0.08和0.02/患者·年，且無死亡病例；應用依那西普的患者葡萄膜炎發生率低于安慰劑組，與應用傳統DMARDs者相似（Ann Rheum Dis 2010，1：226）；此外，依那西普不增加心肌梗死的發生風險，應用依那西普的患者心肌梗死發生率低于應用傳統DMARDs者（Arthritis Rheum 2007，9：2905）。上述證據表明，依那西普足AS合并髖關節損害的有效而安全的選擇。

4 小結

AS患者中髖關節病變發生率高，并具有較高的致殘率，是AS預后較差的主要影響因素。可將AS合并髖關節損害視為AS的一種特殊類型，以提高臨床醫生對該疾病的重視程度，做到早期診斷、早期治療，積極采取有效的治療措施，阻止或延緩疾病進展，從而降低疾病致殘率。

（本文摘自《中國醫學論壇報》2014年2月20日第40卷16期總1391期）

200127 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕科