預(yù)自血回輸在使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)中的意義

盧珺 邱飛梅 潘繼品 商劍

預(yù)自血回輸在使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)中的意義

盧珺 邱飛梅 潘繼品 商劍

目的 探討預(yù)自血回輸在使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)中的意義。方法選擇下肢骨科創(chuàng)傷擬行手術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分成常規(guī)組（30例）和預(yù)自血回輸組（30例），均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉與止血帶，預(yù)自血回輸組患者在術(shù)中給予京精3000P型血液回收機(jī)作自血回收處理，常規(guī)組則盡量減少放止血帶時(shí)的出血，必要時(shí)才給予異體輸血。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率及輸血量（包括術(shù)后異體輸血）、有無(wú)輸血反應(yīng)以及術(shù)前30min、術(shù)后180min、術(shù)后第1天的血紅蛋白（Hb）含量。結(jié)果預(yù)自血回輸組的術(shù)中自血回輸量多于常規(guī)組的異體輸血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），常規(guī)組術(shù)后異體輸血率高于預(yù)自血回輸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；預(yù)自血回輸組術(shù)后第1天Hb含量高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論預(yù)自血回輸在使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)中有較好的血液保護(hù)作用，能有效提高患者Hb含量，明顯減少患者術(shù)中與術(shù)后異體輸血的概率。

預(yù)自血回輸 止血帶 下肢骨科手術(shù)

臨床上能使用止血帶的下肢骨科手術(shù)因出血較少，常不需要輸血。但近年來(lái)隨著車(chē)禍的增多，嚴(yán)重或復(fù)雜的下肢骨科創(chuàng)傷也逐漸增加，我院常有需較長(zhǎng)時(shí)間（≥3h）的下肢骨科手術(shù)，其中能使用止血帶的下肢骨科手術(shù)一般不予自血回輸，但在多次放松止血帶后，卻有部分患者需輸血治療，在血源困難的大環(huán)境下，我科對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行了預(yù)自血回輸處理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-03—2013-02收治的嚴(yán)重或復(fù)雜的下肢骨科創(chuàng)傷擬行手術(shù)治療的患者60例，其中男33例，女27例，年齡20～65歲，平均（48.03± 12.43）歲；其中股骨下段復(fù)合脛腓骨骨折12例，脛骨平臺(tái)復(fù)合脛腓骨骨折26例，脛腓骨多段骨折8例，雙側(cè)脛腓骨多處骨折14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血紅蛋白（Hb）≥100g/L，手術(shù)區(qū)無(wú)污染，手術(shù)時(shí)間≥3h，能使用止血帶者；（2）患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)脊椎畸形、凝血功能障礙史。所有患者均簽署術(shù)中自血回輸知情同意書(shū)和輸血知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組30例，男16例，女14例；預(yù)自血回輸組30例，男17例，女13例。兩組患者年齡、性別、體重、出血量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者均未使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈輸液（以乳酸鈉林格注射液及羥乙基淀粉200/ 0.5氯化鈉注射液為主），常規(guī)監(jiān)測(cè)，均選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，在L2～3或L3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔使用0.5%布比卡因8～15mg，根據(jù)麻醉平面硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～10ml，麻醉平面控制在T8以下。常規(guī)放置止血帶，消毒鋪巾后止血帶充壓。預(yù)自血回輸組患者在手術(shù)開(kāi)始半小時(shí)后按京精3000P型血液回收機(jī)操作規(guī)范進(jìn)行自血回收處理，盡量避免回收到骨折處的陳舊血液；因止血帶使用，開(kāi)始時(shí)回收血量較少，滿(mǎn)1h放止血帶15min，常規(guī)鹽水巾壓迫止血，再次使用止血帶后，術(shù)野充分吸引回收血液，鹽水巾中的血液也盡量擠出回收；在最初自血回收時(shí)，只將貯血濾血器打開(kāi)利用，而離心回收罐并不打開(kāi)，只有當(dāng)評(píng)估患者術(shù)中出血量達(dá)800ml且回收血量≥600ml時(shí)，才準(zhǔn)備離心回收罐進(jìn)行離心清洗處理，因骨科手術(shù)中的骨質(zhì)碎片及脂肪顆粒較多，清洗液（乳酸鈉林格注射液）需要量較多，與血量比約6：1，處理過(guò)的血及時(shí)回輸患者；未達(dá)回輸標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)后只收取一次性貯血濾血器的材料費(fèi)。常規(guī)組予充分補(bǔ)液擴(kuò)容，盡量減少放止血帶時(shí)的出血，只有當(dāng)患者術(shù)中出血量達(dá)800ml且Hb＜70g/L時(shí)[1]，才給予輸異體血，一般輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，1U濃縮紅細(xì)胞約為200ml容量[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率及輸血量（包括術(shù)后異體輸血）、有無(wú)輸血反應(yīng)以及術(shù)前30min、手術(shù)180min、術(shù)后第1天的Hb含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自血回輸率與異體輸血率及輸血反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)中自血回輸率與異體輸血率及輸血反應(yīng)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)中預(yù)自血回輸組的自血回輸量多于常規(guī)組的異體輸血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后異體輸血率高于預(yù)自血回輸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自血回輸與異體輸血的比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Hb含量的比較 兩組患者術(shù)前30min、手術(shù)180min的Hb含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；預(yù)自血回輸組術(shù)后第1天的Hb含量高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Hb含量的比較（g/L）

3 討論

隨著醫(yī)療用血量增加，血源緊張，術(shù)中自體血液流失浪費(fèi)極大，因此術(shù)中自體血回收逐漸受到人們的重視，血液保護(hù)已勢(shì)在必行[3]。長(zhǎng)時(shí)間（≥3h）的下肢骨科手術(shù)往往較復(fù)雜，手術(shù)切口較長(zhǎng)，組織創(chuàng)傷較大，不能使用止血帶時(shí)一般常規(guī)術(shù)中自血回收并回輸，在基層縣級(jí)醫(yī)院也能常規(guī)做到，減少異體輸血的發(fā)生；但是有一部分能使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間（≥3h）下肢骨科手術(shù)患者卻成為了自血回收的視線(xiàn)盲點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員也沒(méi)有這樣的意識(shí)，總是習(xí)慣性的認(rèn)為已經(jīng)使用了止血帶后出血量較少，忽視了多次放松止血帶時(shí)的出血，從而造成此類(lèi)患者自體血液的流失。在臨床工作中，部分使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)患者在多次放松止血帶后也需輸注異體血治療，本次試驗(yàn)中異體輸血概率達(dá)30.0%，術(shù)后隨訪中也發(fā)現(xiàn)部分患者因切口滲血及隱性失血等因素而在術(shù)后輸注異體血治療，占26.7%，而預(yù)自血回輸組術(shù)中有14例患者（46.7%）進(jìn)行了自體血回輸，術(shù)后卻僅有1例（3.3%）患者因Hb含量較低而輸注異體血治療，這與自體血回輸后能有效提高患者Hb含量維持在術(shù)前平均水平有關(guān)[4]，本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究中術(shù)中自體血回輸量明顯多于異體輸血量（P＜0.05），這與常規(guī)組輸異體血標(biāo)準(zhǔn)（出血量達(dá)800ml且Hb＜70g/L）不無(wú)關(guān)系，部分患者出血量評(píng)估已達(dá)800ml，但Hb含量尚不低于70g/L，均未輸注異體血，而預(yù)自血回輸組已能進(jìn)行自血回輸處理，根據(jù)術(shù)后隨訪反饋，常規(guī)組術(shù)中出血較多但未輸血者在術(shù)后常需輸注異體血治療，這部分的術(shù)中自體血液流失浪費(fèi)極大，所以預(yù)自血回輸處理對(duì)這類(lèi)使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)患者能極大的避免自體血液流失，起到較好的血液保護(hù)作用。在自血回收的一次性材料中貯血濾血器是最便宜的，臨床上一般在回收血量達(dá)500～600ml就進(jìn)行離心清洗等處理[5]，故此，對(duì)這類(lèi)能使用止血帶的下肢骨科手術(shù)，如果術(shù)前評(píng)估手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥3h），最好給予預(yù)自血回輸處理，可在回收血量有600ml時(shí)，即開(kāi)始離心清洗處理，在適當(dāng)時(shí)回輸患者，能有效提高患者Hb含量，減少術(shù)中與術(shù)后異體輸血的概率。

在“血荒”的大環(huán)境下，任何能有效減少異體輸血的方法，只要其條件不高，均是值得施行的。預(yù)自血回輸僅作基本的自血回收處理，其操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，在基層縣級(jí)醫(yī)院其所需條件也較易達(dá)到。

綜上所述，預(yù)自血回輸在使用止血帶的長(zhǎng)時(shí)間下肢骨科手術(shù)中有較好的血液保護(hù)作用，能有效提高患者Hb含量，明顯減少患者術(shù)中與術(shù)后異體輸血的概率。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：1711.

[2]孫天勝.骨科輸血策略[J].中國(guó)輸血雜志,2012,25(3)：193-194.

[3]Anand N,Idio F G,Remer S,et al.The effects of periop-erative blood salvage and autologous blood donation on trans-fusion requirements in scoliosis surgery[J].J Spinal Dis-ord,1998,11(6)：532-534.

[4] 劉金慧,楊麗.回收式自體血回輸及麻醉方法[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012, 28(2)：48-49.

[5] 駱喜寶,劉志貴,林高翔.回收式自體輸血在腦膜瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)輸血雜志,2010,23(11)：954-955.

Application of pre-autologous blood transfusion in prolonged orthopedic surgery of lower limbs using tourniquet

Objective To assess the application of pre-autologous blood transfusion in prolonged orthopedic surgery of the lower limbs using tourniquet.MethodsSixty patients with lower limb trauma underwent surgery under epidural anesthesia and tourniquet was used during the operation.Patients were randomly divided into two groups：in study group(n=30)pre-autologous blood transfusion was applied with a Jing Jing 3000P blood recovery machine during the operation and in control group (n=30)allogeneic blood was transfused only in case of need.The operation time,intraoperative bleeding volume,transfusion rate, transfusion volume,transfusion reaction,hemoglobin content at preoperative,intraoperative period and d1 after surgery were compared between two groups.ResultsThe blood volume of autotransfusion in study group was higher than that of allogeneic blood transfusion in control group(P＜0.05).The rate of blood transfusion after operation was higher in control group than that of study group(P＜0.01).Hb levels at d1 after surgery was higher in study group than that in control group(P＜0.05).ConclusionPre-autologous blood transfusion has protective effect in prolonged lower limb orthopedic surgery with tourniquet used,and can effectively improve the hemoglobin content and significantly reduce the blood transfusion after operation.

Pre-autologous blood transfusion Tourniquet Lower limb orthopedic surgery

2013-03-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313300 安吉縣人民醫(yī)院麻醉科

潘繼品，E-mail：thzz697@163.com