醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染回顧性分析

邢茜 江榮林 馬偉斌 雷澍 王靈聰 智屹惠 吳艷春 黃立權 朱美飛

醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染回顧性分析

邢茜 江榮林 馬偉斌 雷澍 王靈聰 智屹惠 吳艷春 黃立權 朱美飛

目的 分析醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的高危因素、藥物敏感率和臨床轉歸，為臨床診治MRSA感染提供依據。方法對臨床送檢各類標本中分離出的110例次MRSA，按照科室分布、標本種類、藥物耐藥性及臨床療效等進行回顧性分析。結果醫院獲得性MRSA主要分布于ICU、神經內科、干部科，感染主要來源于痰液、手術切口分泌物、皮膚創面分泌物，分別占68.2%、11.8%和8.2%，對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類敏感率為0，對氟喹諾酮類、大環內酯類、氨基糖甙類抗生素呈不同程度耐藥，對替考拉寧、替加環素、萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和喹奴/達福普汀敏感率為100%；在ICU 90%以上的MRSA感染患者為年齡80歲以上、侵入性操作和長期使用廣譜抗生素，在非ICU病房則以住院時間長和接受手術者居多。結論MRSA感染多發生于有多個基礎疾病和高危因素者，臨床表現復雜多樣，臨床上應加強對MRSA的防控，且應根據藥敏合理使用抗生素，降低耐藥菌株產生的概率。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 感染危險因素 耐藥率

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是常見的醫院內獲得性感染致病菌之一。目前臨床上MRSA檢出率不僅逐漸升高，且社區感染率逐漸升高，尤其是在美國[1-2]。由于臨床上已出現多重耐藥的MRSA和耐萬古霉素，甚至耐利奈唑胺的MRSA，因此積極研究防治MRSA的方法已刻不容緩。為了解MRSA的耐藥情況和臨床分布，筆者通過對浙江中醫藥大學附屬第一醫院110例次MRSA感染情況進行調查分析，為臨床醫師提供防治參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-02—2013-01在浙江中醫藥大學附屬第一醫院住院期間確診為MRSA感染的病例110例次，其中男70例次，女40例次，年齡2～96歲，平均（69.27±24.06）歲。發生MRSA感染時已住院天數3～377d，平均（63.76±64.89）d。

1.2 方法 所有標本均按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行分離培養及鑒定；鑒定儀為美國VITEK 2 Compact System型全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，藥敏板為VITEK2 AST-GP67革蘭陽性菌藥敏卡；MRSA標準菌株為ATCC25923；藥敏結果按美國國家臨床實驗室標準化研究所（CLSI2007）抗生素敏感試驗法規判定。

1.3 診斷標準 MRSA感染診斷標準依據《醫院感染診斷標準(試行)》[3]，確定為醫院內獲得性感染（HA）。對調查的臨床資料和檢驗結果進行統一整理、歸納、統計分析，作出調查結論。

2 結果

2.1 MRSA菌株來源標本與科室分布 110例次MRSA菌株主要來自痰液，其次為手術切口分泌物和皮膚創面分泌物，分別占68.2%、11.8%和8.2%；主要分布于ICU、神經內科和干部科等，分別占20.9%、15.5%、9.0%，詳見表1、2。

表1 MRSA菌株來源標本

表2 MRSA菌株科室分布

2.2 藥物敏感率 110株MRSA對青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類敏感率為0，對萬古霉素、利奈唑烷、替考拉寧、呋喃妥因、替加環素的敏感率為100%，詳見表3。

表3 MRSA菌株對常用抗生素的敏感率

2.3 MRSA感染影響因素分析 在ICU病區MRSA感染患者年齡多在80歲以上，多數患者伴有嚴重基礎病（包括惡性腫瘤、腦中風、呼吸衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、感染性休克、慢性腎病等）和接受侵入性操作（包括氣管插管或切開、導尿、深靜脈置管等）以及長期使用廣譜抗生素（是指近1個月內曾使用廣譜抗生素超過1周）；非ICU病區MRSA感染患者則以住院時間長和接受手術者居多，詳見表4。

2.4 臨床表現 本組調查發現MRSA主要以下呼吸道感染為最多見，其次為各種手術切口感染。本調查中75例次（68.2%）肺部感染患者均有不同程度的發熱，體溫波動在37.3～40.7℃，其中37.3～38.0℃者37例次，占49.3%；38.1～39.0℃27例次，占36%；39℃以上者11例次，占14.7%。血常規：WBC（1.8～37.5）×109/L，其中（1.8～4.0）×109/L者4例，占5.3%；（4.1～10.0）×109/L者17例，占22.7%；（10.1～20.0）×109/L者49例，占65.3%；（20.1～37.5）×109/L者5例，占6.7%。中性粒細胞比例52.5%～97.8%，其中52.5～70.0%者4例，占5.3%；70.1%～80.0%者7例，占9.4%；80.1%～90.0%者28例，占37.3%；＞90.0%者36例，占48%。胸部X線檢查常見中下肺紋理增多，有斑片狀陰影為主。13例手術切口感染者手術切口及周圍皮膚有紅、腫、熱、痛，且有黃色膿液滲出。9例皮膚創面感染者，其中3例因哺乳期間雙乳紅、腫、熱、痛，并有膿液溢出；3例因糖尿病足感染；3例為皮疹滲出。3例尿路感染患者均有尿頻，尿中有絮狀物，尿檢見白細胞+～+++。3例咽拭子陽性者均為上呼吸道感染，表現為咳嗽、咳痰、發熱。有6例患者為血液感染，體溫波動在37.6～39.7℃，血常規：WBC（14.0～22.5）×109/L，NE80.8%～97.6%，均CRP＞125mg/L，其中有2例為導管相關性血流感染（CRBSI），表現為體溫、血常規、CRP均有明顯升高，并伴有多臟器功能衰竭，常見直接膽紅素和總膽紅素升高，血肌酐最高者達675μmol/L，PaCO2升高，呼吸困難，血壓下降等。另有1例為胃腸道感染，患者有腹瀉和高熱，大便中有膿液，大便培養見MRSA。

表4 MRSA感染的影響因素

2.5 治療與轉歸 本組直接在調查期間死亡19例，其中17例死于原發疾病，2例直接死于肺部MRSA感染，另有自動出院4例。在培養見陽性結果后根據藥敏結果使用萬古霉素28例次，有效23例次，占82.1%；利奈唑胺17例次，有效14例次，占82.4%；替考拉寧27例次，有效19例，占70.4%；氟喹諾酮類23例次，有效20例，占87.0%；阿奇霉素7例，有效5例，占71.4%；慶大霉素5例，有效3例，占60%。2例CRBSI者均于培養結果報告前即已拔出深靜脈導管，均加用萬古霉素治療且有效。1例胃腸道感染者經口服萬古霉素0.25g 2次/d× 7d；3例乳腺膿腫者均經膿腫切開引流，并靜脈應用萬古霉素或替考拉寧；3例尿路感染者經膀胱沖洗，并予氟喹諾酮類抗生素口服3～7d；1例患者上呼吸道感染者經口服阿奇霉素后高熱消退，咳嗽、咳痰較前改善。有效者表現為在使用敏感的抗生素后體溫在4～7d內下降，肺部感染者胸部X線檢查示肺部斑片狀陰影較前減少，糖尿病足潰爛處有好轉，手術切口愈合無滲出，皮疹消退，雙乳紅、腫、熱、痛消退等，復查標本培養轉為陰性，外周血白細胞、CRP、中性粒細胞比均下降至正常，且肝腎功能改善。上述抗生素治療療程10～20d，停藥后感染無反復。

3 討論

MRSA感染臨床表現主要為皮膚軟組織感染、肺炎、毒素休克綜合征等。自1961年英國Jevons發現了首例MRSA后，MRSA逐漸成為全世界醫院感染的主要病原菌，并與乙型肝炎、艾滋病一起被稱為當今世界三大感染頑疾[4-5]。

本研究結果顯示，ICU發生MRSA感染最多。ICU患者一般基礎疾病多且嚴重，侵入性操作較頻繁，易被感染；在培養確定為MRSA感染時，根據藥敏結果迅速使用抗生素后并去除感染的導管、引流膿液則療效佳，因此，及時采集標本并根據藥敏使用敏感有效的抗生素，并去除感染的導管或作膿液引流，能最大限度地控制疾病的進展，明顯改善患者的預后[6]。本次調查發現MRSA感染與患者年齡大、住院時間長、各種侵入性操作以及廣譜抗生素的長期使用有關，與相關報道一致[7]。基礎疾病越多越嚴重，機體免疫力下降，使原本定植在體表的MRSA菌侵入機體，感染MRSA的概率增加。侵入性操作包括氣管插管、氣管切開、手術、導尿、靜脈置管等，直接破壞了人體的物理屏障，更易引起感染。

調查結果還發現，ICU與普通病房患者感染MRSA的高危因素并不相同，ICU以患者年齡＞80歲及合并嚴重基礎疾病且侵入性操作頻繁者為多，而非ICU病房則以住院時間長和接受手術者感染率較高，與丁麗麗等[6]報道相近。因此，在醫院MRSA感染防控方面，ICU應與普通病房各有側重。在ICU一方面要加強對呼吸機管路消毒、氣管套管定期更換等操作環節的管理，以降低MRSA下呼吸道感染發生的概率；另一方面，要加強醫護人員的手衛生，切斷接觸傳播的途徑，盡量減少或避免侵入性操作，且在侵入性操作時保證無菌操作的環境。普通病房在做好接觸隔離的基礎上，加強皮膚軟組織和手術部位的感染預防，尤其是免疫力低下的患者，手術切口的感染會加大治療難度。因此，在查看不同患者前醫護人員戴好口罩以及在檢查前后洗手，加強無菌操作和對術后的切口護理，大力加強手衛生及科學進行消毒滅菌工作是防控MRSA的重中之重[8]。

本研究結果顯示，MRSA對所有的β-內酰胺類抗生素均耐藥，這可能與MRSA攜帶mecA基因有關，mec編碼和調控的PBP2a對β-內酰胺類抗生素的親合力很低，PBP2a可不受β-內酰胺類抗生素抑制而替代其它PBPs，起到催化細胞壁合成的作用從而使細菌存活，且MRSA能夠通過耐藥基因的轉導、轉化，產生β-內酰胺酶，它能特異性地打開β-內酰胺類藥物分子結構中的β-內酰胺環，使其失去抗菌活性。MRSA的多耐藥與葡萄球菌染色體盒（SCCmec）有關，醫院獲得性MRSA主要攜帶II、III型SCCmec，這些基因片段較大，能攜帶多個耐藥基因，從而產生多耐藥。本研究顯示MRSA對氟喹諾酮類、氨基糖甙類、大環內酯類呈不同程度的耐藥。本研究未發現對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素耐藥的MRSA菌株，說明這3種藥物治療MRSA感染仍有效，但必須注意若長期使用，患者有繼發真菌感染或增加細菌耐藥率的可能，更有誘導產生萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）及萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的危險[8-9]，另外，糖肽類抗生素對老年患者甚至會造成腎功能損害。

綜上所述，MRSA感染是臨床上的一個極大挑戰，積極治療原發病，做好隔離工作，避免長期使用廣譜抗生素以減少MRSA感染的發生。在發現MRSA感染時及時清除感染灶，合理使用有效的抗生素，從而緩解患者的病情，改善預后。

[1]Otter J A,French G L.Molecular epidemiology of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe [J].Lancet Infect Dis,2010,10：227-239.

[2]Carlos G.Teran,Current role of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among children with skin and soft tissue infections[J].Pediatr Rep,2012,4(1)：14-16.

[3]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[S].北京：中華人民共和國衛生部,2001：10-12.

[4]Jevons M P."Celbenin"-resistant staphylococci[J].Br Med J, 1961,1(1)：124-125．

[5]Frazee B W,Lynn J,Charlebois E D,et al．High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections[J].Ann Emerg Med,2005,45(3)：311-320.

[6]馬步青.ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現狀及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(11)：2415-2417.

[7]丁麗麗.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床分布特征[J].中國消毒學雜志,2012,9(29)：781-782.

[8]崔金國.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床調查與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,20(22)：4614-4615.

[9]李洋洋.社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌研究進展[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(5)：1056-1568.

（本文由浙江省醫學會重癥醫學分會推薦）

Nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus:a retrospective anylysis

Objective To investigate the risk factors,antibiotic susceptibility rate and clinical sequelae of nosocomial infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA).MethodsOne hundred and ten strains of MRSA were isolated from Feb 2011 to Jan 2013.Drug resistance and clinical curative effect was retrospectively analyzed.ResultsMRSA infection mainly distributed in ICU,neurology and VIP Wards,and the strains of MRSA were mainly isolated from the sputum,the secretion of operative and skin wound,accounting for 68.2%,11.2%and 8.2%,respectively.MRSA isolates were resistant to penicillins, cefhalosporins and carbapenems;and the resistance to flouroquinolones,macrolides and aminologycosides varied among strains.The isolates were all sensitivive to teicoplanin,tigecycline,vancomysin,linezolid,furadantin and quinupristin/dalfopristin. In ICU over 90%patients with MRSA infection were those over age of 80,undergoing invasive procedures and long-time using broad-spectrum antibiotics;while in other wards most patients with MRSA infection were those undergoing operation and having long stay in the hospital.ConclusionNosocomial MRSA infection usually occurs in patients with multiple underlying diseases, undergoing invasive operation and the long-term using broad-spectrum antibiotics.The clinical isolates of MRSA are multiple drug resistant and the clinical manifestation were complex.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus High risk factors Antibiotic resistance rate

2013-11-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310053 杭州，浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（邢茜）；浙江中醫藥大學附屬第一醫院ICU（江榮林、馬偉斌、雷澍、王靈聰、智屹惠、吳艷春、黃立權、朱美飛）

江榮林，E-mail:jiangronglin@126.com