靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學的影響

孫燕 趙金龍 王麗瓊 周良安 毛小紅 何慧虹 唐關敏

靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學的影響

孫燕 趙金龍 王麗瓊 周良安 毛小紅 何慧虹 唐關敏

目的 評價靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學的影響。方法對76例急性心肌梗死致心源性休克的患者，根據溶栓的適應證和禁忌證，分為溶栓組41例和非溶栓組35例。入院12h內行脈波指示連續心排量（PiCCO）監測，獲取平均動脈壓（MAP）、心臟指數（CI）、胸腔內血容積指數（ITBI）、血管外肺水指數（EVLWI）、每搏指數（SVI）、全身血管阻力指數（SVRI）、全心舒張末期容積指數（GEDVI）等參數，監測中心靜脈壓（CVP），同時檢測血漿B型利鈉肽（BNP）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）。結果溶栓組41例患者中溶栓成功35例，不成功6例。在研究觀察的7d內，溶栓組死亡2例，均在24h內死亡；非溶栓組死亡10例，其中24h內死亡6例，7d內死亡4例。溶栓組CI、SVI、MAP明顯高于非溶栓組（P＜0.01）；EVLWI、ITBVI、GEDVI、CVP明顯低于非溶栓組（P＜0.01）。溶栓組血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內徑均明顯低于非溶栓組（均P＜0.01），左室射血分數較非溶栓組明顯改善（P＜0.01）。結論在常規治療的基礎上溶栓治療可進一步改善急性心肌梗死心源性休克患者血流動力學指標。PiCCO技術為心源性休克血流動力學支持提供了有效的監測手段。

急性心肌梗死 心源性休克 血流動力學 靜脈溶栓

急性心肌梗死致心源性休克是內科中的急危癥，病死率極高，國內報道為80%～100%[1]，及時、有效的綜合搶救有助于增加患者的生存概率。大面積急性心肌梗死致心源性休克的患者，由于梗死面積大，心臟泵功能衰竭，而在基層醫院尚未具備行急診冠狀動脈介入治療條件，護送患者轉運過程中，極易發生惡性心律失常、猝死等，早期有效靜脈溶栓治療對冠狀動脈再通、保護存活心肌、改善心功能均為較好的方法，對患者的預后改善有著重要意義。本研究通過脈波指示連續心排量（pulseindicated continous cardiac output，PiCCO）導管對急性心肌梗死心源性休克的溶栓患者進行血流動力學監測，測定血漿B型利鈉肽（BNP）水平以及高敏C反應蛋白（hs-CRP），并與非溶栓患者進行比較，評價兩者心功能情況，并對預后價值作出評價，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2013-08在平湖市中醫院重癥監護病房住院的急性心肌梗死致心源性休克患者76例，其中男71例，占93.42%，女5例，占6.58 %，年齡41～75歲，平均（58.68±13.11）歲。根據溶栓的適應證和禁忌證并排除其他器質性心臟病后，將所有患者分為溶栓組41例和非溶栓組35例；溶栓組男39例，女2例，年齡（58.15±12.58）歲；非溶栓組男32例，女3例，年齡（59.73±13.42）歲。診斷標準：（1）參照2007年10月發表的歐洲心臟病學會、美國心臟協會和世界心臟聯盟專家組共同制定的“心肌梗死全球統一定義”標準[2]；（2）急性心肌梗死合并有嚴重的急性周圍循環衰竭：收縮壓＜90mmHg；平均動脈壓（MAP）較基礎值下降≥30mmHg；心臟指數（CI）明顯降低[（無循環支持時＜1.8L/（min·m2），輔助循環支持時＜2.0～2.2L/（min· m2）]。溶栓的適應證：參考美國心臟病學院（ACC）/美國心臟協會（AHA）2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及ESC 2008年發表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結合我國的具體情況更新并制定的2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”的溶栓治療適應證，經平湖市中醫院醫學倫理委員會論證，制定了對急性心肌梗死致心源性休克患者采取溶栓治療的適應證：（1）發病12h以內的患者；（2）對發病12～24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1mV的患者；（3）ST段抬高型心肌梗死患者癥狀發生24h且已緩解，不應采取溶栓治療；（4）排除溶栓禁忌證。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 對24h內發生的急性心肌梗死致心源性休克且無溶栓禁忌證的患者進行溶栓治療，所有溶栓患者簽署溶栓治療知情同意書，根據經濟條件及患者的意愿，18例患者使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）藥物，先靜脈推注8mg，剩余42mg 90min滴完；23例患者使用尿激酶藥物，150萬U溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml，30min內靜脈滴注。用藥前阿司匹林300mg頓服后改為100mg/d長期服用，同時氯吡格雷300mg頓服后改為75mg/d，溶栓后每4～6h測凝血時間和血纖維蛋白。當凝血時間恢復至正常對照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原＞1 000mg/L時，給予低分子肝素5 000U皮下注射，2次/d，并保持凝血時間在正常值的2倍，5～7d后停用。心肌已得到再灌注標準：（1）2h內胸痛解除；（2）2h內抬高的ST段恢復或每0.5h比較ST段回降＞50%；（3）血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發病后14h內出現；（4）2h內出現室性心律失常或傳導阻滯。

1.2.2 其他治療 兩組患者均按照急性心肌梗死的治療指南規范治療[3]。心源性休克的處理原則包括吸氧、無創機械通氣、有創機械通氣、正性肌力藥物：多巴胺5～15μg/（kg·min）和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）；大劑量多巴胺無效時，靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。

1.3 觀察指標 所有患者入院后常規檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白、血肝腎功能、血電解質、心電圖、超聲心動圖、中心靜脈壓（CVP）、BNP水平，兩組均采用PiCCO測定方法，監測MAP、HR、CI、胸腔內血容積指數（ITBI）、血管外肺水指數（EVLWI）、每搏指數（SVI）、全身血管阻力指數（SVRI）、全心舒張末期容積指數（GEDVI），所有患者均通過3次心輸出量測定，求其平均值用來校正心輸出量（PCCO），分別于12h、第1、3、5、7天進行比較。血漿BNP采用美國博適公司試劑和免疫熒光定量檢測，批間變異系數（CV）＜9%，測量范圍為0～100pmg/L。hs-CRP采用上海申索佑福公司試劑盒，用乳膠凝集反應法，在雅培C16000分析儀上完成，測量范圍為0～10mg/ L。選擇鎖骨下靜脈置入三腔深靜脈導管，股動脈置入PiCCO專用導管（3F，德國Pusion公司），分別通過換能器與PiCCO監測儀（德國Pusion公司）連接，進行連續性有創血流動力學監測。所有患者簽署PiCCO置入知情同意書。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件。因血漿BNP和hs-CRP呈偏態分布，對其取對數轉化成正態分布后進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 轉歸 溶栓組41例患者中溶栓成功35例，不成功6例。在研究觀察的7d內，溶栓組死亡2例，均在24h內死亡；非溶栓組死亡10例，其中24h內死亡6例，7d內死亡4例。

2.2 兩組間血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內徑、左室射血分數的比較 見表2。

表2 兩組間血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內徑、左室射血分數的比較

由表2可見，溶栓組血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內徑均明顯低于非溶栓組（P＜0.01），左室射血分數較非溶栓組明顯改善（P＜0.01）。

2.3 兩組間有創血流動力學指標比較 見表3。

由表3可見，溶栓組12h后MAP、CI、SVI明顯升高，HR、CVP、ITBI、EVLWI、SVRI、GEDVI明顯下降，與非溶栓組比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

心源性休克是心泵衰竭的極期表現，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身性微循環功能障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程，其病因以急性心肌梗死最多見。大面積心肌梗死后心肌收縮力極度降低，心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后心肌收縮力減弱或收縮不協調所致。心肌梗死后發生的嚴重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。

ST段抬高型心肌梗死患者最主要的治療是盡快使心肌得到再灌注，盡量縮短發病至就診時間以及就診至再灌注治療時間。ST段抬高型心肌梗死時，不論采取何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到TIMI血流。在發病3h內行溶栓治療，梗死相關血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當[4]，發病3～12h內行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發病12～24h內，如果仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍然有效[5]，溶栓的生存獲益可維持長達5年[6]。

近年來PiCCO技術、經食管超聲多普勒、超聲心動圖等應用為測量心臟前負荷提供更多的選擇[7]。同時更接近實際反映心臟前負荷指標-胸內血容量（ITBV）、肺部病理生理變化指標-血管外肺水（EVLW）[7-9]，從而為指導臨床治療提供更為可靠的理論依據。對急性心肌梗死合并心源性休克患者應用PiCCO技術，根據監測獲得的血流動力學指標指導治療，發現與非溶栓組相比，溶栓組血漿BNP、hs-CRP均明顯下降，左室射血分數明顯改善，MAP明顯升高，HR明顯下降，CI明顯增加，ITBI明顯減少，EVLWI明顯減少，表明溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者有明顯改善心臟功能與血流動力學的效果。PiCCO技術為心源性休克血流動力學支持提供了有效的監測手段，值得推廣。

血漿BNP是心力衰竭時出現的心肌標志物，由心室肌細胞分泌，具有排鈉利尿、擴張血管等作用，在心力衰竭的病理生理發展過程中具有抑制交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性的作用，血漿BNP水平是判斷心力衰竭嚴重程度和預后等重要指標[10-11]。溶栓組血漿BNP水平較非溶栓組明顯下降，對心功能有明顯的改善作用，可以通過更長時間的隨訪以評估患者的心功能情況及預后。

hs-CRP是一種非特異性炎癥反應物，其增高程度與左室舒張末壓增高呈正相關，是預測普通或高危人群中心力衰竭的發生及預后[12]、心肌梗死后患者出現慢性心力衰竭[10]的獨立預測因子。與非溶栓組比較，溶栓組hs-CRP水平明顯下降，對心力衰竭的預后有一定的預測價值。

本課題著重研究并比較急性心肌梗死致心源性休克患者溶栓組與非溶栓組的急性期血流動力學，進一步闡述了溶栓治療在急性心肌梗死致心源性休克患者中有明顯改善心功能、血流動力學的作用，為基層醫院搶救患者提供了一定的理論依據。

表3 兩組患者有創血流動力學指標的比較

[1] 趙志宏.急性心肌梗死心源性休克診治進展[J].國際心血管病雜志, 2010,37(1)：1-4.

[2]Thygesen K,Alpert J S,White H D,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(22)：2173-2195.

[3]Van de Werf F,Bax J,Betriu A,et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2008,29（23）：2909-2945.

[4]Zhang Q,Zhang R Y,Qiu J P,et al.Prospective multicenter randomized trial comparing physician versus patient transfer for primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chin Med J(Engl),2008,121(6)：485-491.

[5]Canadian Cardiovacular Society,American Academy of Family Physicians,American College of Cardiology,et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(2)：210-247.

[6]Bonnefoy E,Steg P G,Boutitie F,et al.Comparison of primary angioplasty ang pre-hospital fibrinoysis in acute myocardial infarction(CAPTIM)trial：a 5-year follow-up[J].Eur Heart J,2009,30(13)：1598-1606.

[7]Della Rocca,Costa M G,Coccia C,et al.Preload Index：PulmonaryArtery Occlusion Pressure Versus Intrathoracic Blood Volume Monitoring During Lung Transplantation[J].Anesth Analg,2002,95 (4)：835-843.

[8]Sakka S G,Bredle D L,Reinhart K,et al.Comparison between intrathoracic blood volume,and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock[J].J Crit Care,1999,14(2)：78-83.

[9]Neumann P.Extravascular lung water and intrathoracic blood volume：double versus single indicator dilution technique[J].Intensive Care Med,1999,25(2)：216-219.

[10]Koc M,Bozkurt A,Acarturk E,et al.Usefulness of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide increase with exercise for predicting cardiovascular mortality in patients with heart failure[J]. Am J Cardiol,2008,101(8)：1157-1162.

[11]Goto T,Takase H,Toriyama T,et al.Circulating concentrations of cardiac proteins indicate the severity of congestive heart failure [J].Heart,2003,89(11)：1303-1307.

[12]Araujo J P,Lourenco P,Azevedo A,et al.Prognostic value of high-sensitivity C-reactive protein in heart failure：a systematic review[J].J Card Fail,2009,15(3)：256-266.

[13]Berton G,Cordiano R,Palmieri R,et al.C-reactive protein in acute myocardial infarction：association with heart failure[J].Am Heart J, 2003,145(6)：1094-1101.（本文由浙江省醫學會重癥醫學分會推薦）

Effect of intravenous thrombolytic therapy on hemodynamics in acute myocardial infarction patients with cardiac shock

Objective To investigate the effects of thrombolytic therapy on hemodynamics in acute myocardial infarction patients with cardiac shock.MethodsSeventy six patients of acute myocardial infarction patients with cardiogenic shock were enrolled in the study,including 41 patients receiving conventional treatment with intravenous thrombolytic therapy(thrombolysis group)and 35 receiving conventional treatment alone(non-thrombolysis group).Pulse-indicated continous cardiac output(PiCCO)was performed within 12h of admission,and the mean arterial pressure(MAP),cardiac index(CI),intrathoracic blood volume index(ITBI),extravascular lung water index(EVLWI),stroke volume index(SVI),systemic vascular resistance index(SVRI),global end diastolic volume index(GEDVI)and other parameters were monitored;the central venous pressure(CVP)was also monitored. Plasma B type natriuretic peptide(BNP)and high sensitive C reactive protein(hs-CRP)were measured.ResultsIn 41 patients undergoing thrombolysis,35 cases were successful and 6 failed.Two cases in thrombolysis group died within 24h of the study; while 10 cases died in nonthrombolysis group：6 cases died in 24h and 4 cases died in 7d.The CI,SVI,MAP in thrombolysis group were increased and EVLWI,ITBVI,GEDVI,CVP were significantly decreased compared to non-thrombolysis group(P＜0.01).Plasma BNP,hs-CRP and the left ventricular end diastolic diameter in thrombolysis group were significantly lower than those in non-thrombolysis group(P＜0.01),and left ventricular ejection fraction in thrombolysis group was improved more markedly than that in non-thrombolysis group(P＜0.01).ConclusionThrombolytic therapy with conventional treatment can further improve hemodynamic index in acute myocardial infarction patients with cardiogenic shock.

Acute myocardial infarction Cardiac shock Hemodynamics Intravenous thrombolysis

2013-11-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省中醫藥重點學科經費資助項目（2012-XY-D009）；平湖市科技局資助課題[平科技（2011）19號]

314200 平湖市中醫院重癥醫學科（孫燕、王麗瓊、周良安、毛小紅、何慧虹），心內科（趙金龍）；嘉興市第一醫院心內科（唐關敏）

唐關敏，E-mail:ssdgchina@126.com