不同潑尼松減量方法對兒童腎病綜合征療效和復發率的影響

沈定

不同潑尼松減量方法對兒童腎病綜合征療效和復發率的影響

沈定

兒童腎小球疾病中以原發性腎病綜合征（primary nephritic syndrome，PNS）為最常見。該病對糖皮質激素治療敏感，但易復發。目前，國內外在糖皮質激素的療程、減量方法上一直存有爭議，中華醫學會兒科分會腎臟病學組也曾先后出臺過兩個具有指導意義的診治方案[1-2]，但兩者在激素的減量方法上大有不同。因此，筆者通過探討兩種減量方法對療效、復發率的影響，旨在為臨床應用提供指導，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008-07—2013-06在本院初治PNS患兒110例，男75例，女35例，年齡1～14歲，平均（5.4±2.9）歲。均符合2000年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組修訂的PNS診斷標準[1]，排除過敏性、紫癜性、系統紅斑性狼瘡、乙肝等引起的繼發性腎病及遺傳性腎病的患兒。將患兒按隨機數字表法分為A、B兩組，每組55例，兩組患兒性別、年齡、臨床類型等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院醫學倫理委員會同意，患兒家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患兒均選用潑尼松治療，且起始劑量均為2mg/（kg·d），最大劑量60mg/d，但尿蛋白轉陰后采用不同的減量方法，A組選用2000年11月珠海會議的《小兒腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療方案》[1]，尿蛋白陰轉后鞏固2周，一般足量（即起始量）治療不少于4周,最長8周；后改為隔日2mg/kg晨頓服4周，如尿蛋白持續陰性，每2～4周減量2.5～5mg直至停藥，總療程6～9個月。B組采用2009年3月的《兒童原發腎病綜合征（激素敏感、復發/依賴）診治循證指南》[2]，起始劑量服用直至尿蛋白轉陰后改為每晨頓服（劑量不變），共6周；后改為隔日1.5mg/kg晨頓服6周，然后逐漸減量至停藥，總療程7個月，詳見表2。

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩種潑尼松治療方案

1.3 實驗室檢查 在患兒接受潑尼松治療3個月和停藥日上午8∶00空腹采血測定血清皮質醇水平，采用德國羅氏公司的E170免疫分析儀，電化學發光法（ECLIA）檢測。

1.4 觀察指標 觀察尿蛋白轉陰時間、1年的完全緩解率，3個月、1年、2年的復發率以及用藥3個月時和停藥時的血清皮質醇水平。兒科醫師負責隨訪，隨訪期2年。

1.5 療效評價 （1）完全緩解：血生化及尿檢查完全正常；（2）部分緩解：尿蛋白陽性＜+++；（3）未緩解：尿蛋白≥+++。腎病復發與頻復發：（1）復發：連續3d晨尿蛋白由陰性轉為+++或++++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。（2）頻復發：指腎病病程中半年內復發≥2次，或1年內復發≥3次。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒療效的比較 兩組患兒均完成全療程的治療，并隨訪至1年以上，但隨訪2年時，A組失訪4例，B組失訪2例。兩組患兒尿蛋白轉陰時間、1年完全緩解率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患兒3個月、停藥時的血清皮質醇水平差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患兒療效的比較

2.2 兩組患兒復發率的比較 A組患兒在減量后短期的復發率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒1年復發率的差異無統計學意義（P＞0.05）；2年后B組的遠期復發率較A組低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患兒復發率的比較[例（%）]

3 討論

半個多世紀以來，口服糖皮質激素一直是兒童PNS公認的一線治療方法，由于大部分患兒的腎臟病理改變為微小病變，因此對糖皮質激素治療敏感，80%～90%的PNS患兒初始激素治療可獲完全緩解，但有76%～93%的患兒復發，其中45%～50%為頻復發或激素依賴[3-4]。本研究結果顯示，A、B組1年的完全緩解率分別是83.64%、89.09%，差異無統計學意義。兩組患兒尿蛋白轉陰時間分別為（12.32±5.27）和（11.91±4.85）d，即大部分患兒在激素治療的2周內就已達到完全緩解，與Schrier[5]的報道相符。除了感染、血脂異常、高凝狀態等因素之外，激素的撤藥是引起PNS患兒復發的主要原因之一[6]。近期復發率的報道不多，林國模等[7]曾對新舊兩種方案的療效進行比較并指出，3、6個月內復發率新方案（B方案）低于舊方案（A方案），且6個月的復發率差異有統計學意義，而本研究中B組3個月的復發率反而高于A組，差異有統計學意義，考慮是因誘導緩解期結束后潑尼松從2mg/（kg·d）直接改成隔日1.5mg/kg，劑量一下子減少了一半以上，減量過快所致。因有專家指出在潑尼松7.5～100.0mg/d的范圍內，總效應與潑尼松劑量是呈顯著的“劑量依賴性”的[8]。當然也有可能本研究中4歲以下的兒童占比較高有關，因為Hiraoka等[9]研究認為對年齡＜4歲的初發患兒，A方案更能減少患兒的復發率；而在1、2年的復發率上B組低于A組，且2年復發率的差異有統計學意義，顯示在降低遠期復發率上B方案具有更高的優越性，印證了Hodson等[10]關于初發腎病的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關鍵，可降低發病后1～2年復發率。

本研究中，B組足量使用潑尼松的時間（6周）總體長于A組（大部分僅4周），但從血清皮質醇水平的變化來看，無論是用藥3個月時還是停藥時，兩組間差異均無統計學意義，顯示足量和足夠的療程并沒有增加對腎上腺抑制的不良反應。

總之，兩種潑尼松的減量方法在原發性腎病綜合征療效相當，均能使大部分患兒得到完全緩解，且對腎上腺皮質的抑制作用無明顯區別。盡管B組減量后的近期復發率較高，但1年以上的遠期復發率明顯降低，因此B方案完全可以替代A方案。

[1]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組．小兒腎小球疾病臨床分類、診斷及治療[J]．中華兒科雜志,2001,39(12)：746-749．

[2]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組．兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一)：激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J]．中華兒科雜志,2009,47(3)：167-170．

[3]Koskinies O,Vilska J,Rapola J,et al．Long-term outcome of primary nephrotic syndrome[J]．Arch Dis Child,1982,57(7)：544-548．

[4]Tarshish P,Tobin J N,Bwenstein J,et al．Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome：report of the Internatinal Study of Kidney Disease in Children[J]．J Am Soc Nephrol,1997,8(5)：769-779．

[5]Schrier R W．Disease of the kidney and urinary tract[M]．8th．Philadelphia：Lippincott Williamsand Wilkins,2007：1585-1672．

[6]Zhao M,Chen X,Chen Y,et al．Clinical observations of mycophenolate mofetil therapy in refractory primary nephrotic syndrome[J]．Nephrology,2003,8(3)：105-109．

[7]林國模,劉玉玲,潘曉芬,等．新舊方案治療兒童腎病綜合征的臨床效果觀察[J]．中國醫師雜志,2012,14(10)：1402-1404．

[8]夏正坤．糖皮質激素的基礎及其在兒童腎病綜合征中的臨床應用[J]．國際兒科學雜志,2013,40(2)：191-193．

[9]Hiraoka M,Tsukahara H,Matsubara K,et al．A randomized study of two long-course prednisolone regimens for nephrotic syndrome in children[J]．AmJ Kid Dis,2003,41（6）：1155-1162．

[10] Hodson E M,Willis N S,Craig J C．Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children(review)[J]．Cochrane Database Syst Rev,2007,4：CD001533．

2013-12-30）

（本文編輯：嚴瑋雯）

314000 嘉興市第二醫院兒科

沈定，E-mail：shdthl@163.com