舍曲林合并無抽搐電休克治療老年抑郁癥的臨床研究

姜小琴 楊開仁 鄭利鋒 周波 楊志 王梅 鄭芳

舍曲林合并無抽搐電休克治療老年抑郁癥的臨床研究

姜小琴 楊開仁 鄭利鋒 周波 楊志 王梅 鄭芳

目的 了解舍曲林合并無抽搐電休克（MECT）治療對老年抑郁癥患者的療效與不良反應。方法對83例符合老年抑郁癥的患者按隨機數字表法分為研究組41例和對照組42例，研究組給予舍曲林合并MECT治療，對照組單用舍曲林治療，觀察8周。分別于治療前、治療后第1、2、4和8周末時采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）評定療效，不良反應癥狀量表（TESS）評定不良反應。研究組治療前后采用臨床記憶量表甲套評定認知功能。結果研究組脫落7例，對照組脫落5例。研究組治療后第1、2、4、8周末時的HAMD17總分較治療前顯著下降（P＜0．05），對照組治療第2、4、8周末HAMD17總分較治療前下降（P＜0．05）。兩組間治療后第2周末時HAMD17總分比較差異有統計學意義（P＜0．05）。研究組治療后第1個24h臨床記憶量表甲套中指向記憶、圖像自由回憶項目分較治療前下降（均P＜0．05），治療第2周末聯想學習、無意義圖形再認項目分及記憶商值較治療前升高（均P＜0．05），治療第8周末除圖像自由回憶項目外，其他項目分及記憶商值較治療前升高（P＜0．05或0．01）。研究組HAMD減分率（76．23±21．41）%，臨床總有效率85．29%，臨床痊愈率47．06%；對照組HAMD減分率（51．26±18．13）%，臨床總有效率64．86%，臨床痊愈率21．62%，兩組間差異均有統計學意義（均P＜0．05）。兩組患者各時點的TESS評分比較差異無統計學意義（P＞0．05）。結論舍曲林合并MECT治療能提高老年抑郁癥的療效，無嚴重不良反應。

無抽搐電休克治療 舍曲林 老年抑郁癥

抑郁癥是老年人常見的精神疾病之一。薈萃分析結果顯示，我國老年抑郁癥的平均患病率為3.86%[1]，且老年抑郁癥患者自殺率達45.45%，明顯高于中青年組[2]。目前臨床治療主要以服用抗抑郁藥物為主，但仍有超過1/3的患者療效不佳[3]。舍曲林因其藥物相互作用少以及對認知功能的改善更為明顯[4]，故在老年抑郁癥治療中廣泛應用，而無抽搐電休克（MECT）治療抑郁癥具有療效顯著、起效迅速的特點。因此，筆者對老年抑郁癥患者應用舍曲林合并MECT治療，并與單用舍曲林治療進行比較，探討舍曲林合并MECT治療老年抑郁癥的療效和安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010-05—2013-06在我院門診就診及心身科住院的老年抑郁癥患者共83例，男46例，女37例；年齡60～79歲，平均（66.4±5.1）歲。按隨機數字表法分為舍曲林合并MECT組（研究組）41例和單用舍曲林組（對照組）42例。研究組脫落7例，實際完成觀察34例，男19例，女15例；平均年齡（65.3±4.7）歲，平均住院次數（1.7±1.2）次；總病程（151.3±61.2）個月，平均受教育年限為（6.3±1.8）年。對照組脫落5例，實際完成觀察37例，男22例，女15例；平均年齡（66.9±5.6）歲，平均住院次數（1.3±0.9）次；總病程（149.2±59.7）個月，平均受教育年限為（6.1±2.0）年。兩組患者性別、年齡、住院次數、病程及受教育年限等方面的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會同意，征得患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《國際疾病分類》第10版（ICD-10）中“抑郁發作”診斷標準[5]；（2）年齡≥60歲；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）[6]評分≥17分；（4）簡易精神狀態量表（MMSE）[6]總分≥20分；（5）均符合MECT的適應證，無禁忌證。排除標準：（1）患有其他嚴重精神障礙和認知功能障礙者；（2）嚴重高血壓、腦動脈硬化史，或患有其他腦部疾病及重大軀體疾病者；（3）使用精神活性物質者。所有對象在入組前4周內未規律使用舍曲林治療，近1周曾服用其他抗抑郁藥或抗精神病藥者入組后進行1周的藥物清洗。

1.3 方法 舍曲林購自輝瑞制藥有限公司（商品名：左洛復；規格：50mg/片），MECT采用美國SQMATICS公司生產的醒脈通MECT。兩組舍曲林治療起始劑量50mg/d口服，4周內酌情加量至100mg/d，研究組在舍曲林治療的基礎上每周行2～3次MECT治療，6～10次為1個療程，治療后期可視情況改為1次/周，共治療8周。兩組患者均不聯合使用其他抗抑郁藥及抗精神病藥，伴睡眠障礙可合并使用苯二卓類藥物輔助睡眠。

1.4 觀察指標 采用HAMD17、不良反應癥狀量表（TESS）[6]于治療前和治療后第1、2、4、8周末評定療效和不良反應，同時行血常規、血生化（包括肝腎功能、血糖等）及心電圖、腦電圖、胸部X線等檢查。治療前和治療后第1個24h、第2、8周末行臨床記憶量表甲套[7]評定認知功能。量表評定由2位受過量表培訓并有經驗的主治醫師執行，各臨床量表評定者間一致性檢驗Kappa值在0.77～0.86。

1.5 療效評價 臨床療效以HAMD17總分及減分率評定：HAMD17總分≤7分為臨床痊愈；HAMD17總分減分率≥50%為有效，＜50%為無效[6]。減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，總有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組脫落及藥物用量情況的比較 研究組脫落7例，2例因行MECT治療后出現呼吸恢復緩慢終止治療，1例因心律失常脫落，另4例在治療后出現頭痛、惡心，應家屬要求中斷治療而脫落。對照組脫落5例，2例因惡心、胃腸不適脫落，3例因療效欠佳家屬要求更換藥物，兩組脫落情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組舍曲林使用最高日平均劑量為（71.43±19.31）mg，對照組為（74.62±20.94）mg，兩組藥物劑量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后各時點HAMD17評分比較 兩組治療前HAMD17總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組治療后第1、2、4、8周末與治療前HAMD17總分的比較差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；對照組治療第2、4、8周末HAMD17總分與治療前相比差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。研究組HAMD17總分治療后第2周末顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后各時點HAMD17總分比較（分）

2.3 兩組HAMD17減分率及臨床痊愈率、總有效率比較 治療8周末時，臨床痊愈率（HAMD17評分≤7分）研究組16例（47.06%），對照組8例（21.62%），兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）；HAMD17減分率研究組為（76.23±21.41）%，對照組為（51.26±18.13）%，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組總有效率85.29%（29/34），對照組總有效率64.86%（24/37），兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 研究組患者不同時點臨床記憶量表甲套各量表分及記憶商值比較 研究組治療后第1個24h臨床記憶量表甲套中指向記憶、圖像自由回憶項目分較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），治療第2周末聯想學習、無意義圖形再認項目分及記憶商值較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05），治療第8周末除圖像自由回憶項目外，各項目分及記憶商值較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），詳見表2。

表2 研究組患者不同時點臨床記憶量表甲套各項目分及記憶商值比較（分）

2.5 兩組不良反應比較 兩組治療后各時點TESS總分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表3。研究組不良反應主要有頭昏8例（23.52%），頭痛6例（17.64%），惡心、嘔吐5例（14.71%），口干5例（14.71%），嗜睡3例（8.82%）。對照組不良反應有惡心、嘔吐10例（27.03%），口干6例（16.22%），頭痛4例（10.81%），夜間出汗增多3例（8.11%）。兩組不良反應嚴重程度均較輕，具有較高的耐受性，可自行緩解。

表3 兩組患者治療后各時點TESS總分比較（分）

3 討論

老年抑郁癥泛指存在于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥。國內外研究發現，即使得到有效的抗抑郁劑治療，老年抑郁癥患者仍療效不佳[3，8-9]，而電痙攣治療（ECT）在治療老年抑郁癥中取得了顯著成效[10]。有文獻提示，MECT對于急性期的老年抑郁癥患者安全有效[11]。對于伴有明顯消極意念或抑郁癥狀趨于慢性化的老年抑郁癥患者接受MECT合并抗抑郁劑治療，可改善患者的臨床治療結局[9]。

臨床實踐中發現，抗抑郁藥物存在起效延遲和僅有部分療效的問題。本研究顯示，舍曲林合并MECT治療后第1周末HAMD17總分與治療前相比已有明顯統計學差異（P＜0.05），而單用舍曲林治療時HAMD17總分第2周末才開始下降（P＜0.05），提示抗抑郁藥物合并MECT治療起效更快，這使得在抗抑郁治療中，早期快速控制抑郁癥狀，縮短抑郁癥患者病程，降低自殺風險，減輕其家人及醫護人員的照料負擔的目標成為可能。治療8周末，舍曲林合并MECT治療較單用舍曲林治療具有更高的有效率和臨床痊愈率，提示舍曲林合并MECT治療老年抑郁癥療效優于單用抗抑郁藥。以往的類似研究也證實，抗抑郁藥物合并MECT治療老年抑郁癥起效更快，同時具有更高的臨床痊愈率[11-13]。兩組患者各時點TESS評分比較差異均無統計學意義，舍曲林合并MECT組頭昏、頭痛、嗜睡者多于單用舍曲林組。MECT能增加老年抑郁癥療效，可能與MECT治療后能增強腦內去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）和多巴胺（DA）等多種神經遞質的神經傳導有關。

美國精神病學協會認為，ECT對絕大多數患者的認知不良反應是暫時的[14]。近年來，已有研究者對老年抑郁癥患者MECT治療后認知功能變化作了探討，高紅艷等[15]對38例老年抑郁癥患者在MECT治療前后進行非匹性負波（MMN）和P300檢測，并與45例正常對照者進行比較，發現經過MECT治療后，隨著臨床表現的好轉，MMN潛伏期N2和P3有所前移，表明認知功能有所恢復，認為MECT治療可改善老年抑郁癥的認知功能。本研究發現，舍曲林合并MECT治療后第1個24h臨床記憶量表指向記憶、圖像自由回憶分較治療前下降，提示MECT治療后患者的近記憶功能受到一定損害，而治療后第8周末，除圖像自由回憶項目分外，其他項目分及記憶商值較治療前升高，提示MECT對記憶的損害可能是短暫的、一過性的。當然，治療后的認知功能改善也可能與抑郁癥狀的緩解有關。

老年抑郁癥患者臨床表現多樣化，趨于不典型，多以疑病、焦慮和軀體不適癥狀明顯，消極觀念隱匿，癥狀易呈慢性化，即使得到有效的抗抑郁劑治療，好轉率低，復發率高[16]，對于抗抑郁藥物治療無效或者是對藥物治療不佳者，合并MECT可作為老年抑郁癥的治療選擇。但MECT治療有相應的適應證和禁忌證，需征得患者家屬的知情同意后才可施行，因此造成病例入組時可能有人為因素的影響。由于本研究樣本量不大，觀察時間較短，抗抑郁藥物治療療效可能未充分呈現，尚需擴大樣本量，延長觀察時間，控制人為因素等進一步研究。

[1]Chen R,Copeland J R,Wei L．A meta-analysis of epidemiological studies in depression of older people in the People,s Republic of China[J]．Int J Geriatr Psychiatry,1999,14(10):821-830．

[2]范穗強,孟春想,洪雨．中青年與老年抑郁癥患者臨床特征及藥物治療的對比研究[J]．實用臨床醫藥雜志,2012,16(7):56-59．

[3]Cole M G,Dendukun N．Risk factors for depression among elderly community subjects[J]．Am J Psychiatry,2003,160(6):1147-1156．

[4]Sanford I．老年精神藥理學研究[J]．中國心理衛生雜志,1999,13(5): 183-285．

[5]范肖冬,汪向東,于欣,等．ICD-10精神與行為障礙分類[M]．10版．北京:人民衛生出版社,1993:97-98．

[6]張明園．精神科評定量表手冊[M]．湖南:湖南科學技術出版社,2003: 121-126,184-188,197-202．

[7]劉學俊,鄒義壯,劉繼慶,等．臨床記憶量表多媒體測查方法與手工操作結果的比較[J]．中國心理衛生雜志,2002,61(9):640-641．

[8]Cole M G,Elie L M,McCusker J,et al．Feasibility and effectiveness of treatments for depression in elderly medical inpatients[J]．Int Psychogeriatr,2000,12(4):453-461．

[9]楊開仁,姜小琴,毛福榮,等．老年抑郁癥患者預后相關因素研究[J]．浙江醫學,2013,35(12):1602-1605．

[10]張新凱,翁巍駿,盧虹,等．電抽搐治療精神疾病的發現與發展簡史[J]．中華醫史雜志,2001,31(4):213-216．

[11]van der Wurff F B,Stek M L,Hoogendijk W J．The efficacy and safety of ECT in depressed older adults：a literature review[J]．Int J Geriatr Psychiatry,2003,18(10):894-904．

[12]李冠軍,蘇亮,李華芳．老年抑郁癥治療方案分析[J]．中國新藥與臨床雜志,2005,24(8):630-632．

[13]姜小琴,楊開仁,毛福榮,等．無抽搐電休克治療抑郁癥急性期臨床療效分析[J]．中國全科醫學,2009,12(6B):1054-1056．

[14]俞麗華,胡斌,劉鐵橋．老年抑郁癥的研究進展[J]．臨床精神醫學雜志,2011,21(4):283-284．

[15] 高紅艷,郭本玉,陳翔,等．無抽搐電休克治療老年抑郁癥患者的非匹性負波的變化觀察[J]．神經病學與神經康復學雜志,2012,9(3): 115-117．

[16]閆芳,李淑然．老年抑郁癥的發病率及其隨訪研究[J]．中國心理衛生雜志,2000,14(6):392-394．

Modified electroconvulsive therapy combined with sertraline in treatment of elderly patients with major depression

Objective To evaluate the efficacy and safety of modified electroconvulsive therapy (MECT)combined with sertraline in treatment of elderly patients with major depression．MethodsEighty three elderly patients with major depression were randomly assigned to receive MECT combined with sertraline (trial group,n=41)or sertraline (control group,n=42)for 8 weeks．The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)were used to measure therapeutic efficacy and side effects．The Clinical Memory Scale was used to evaluate cognitive functions prior to and post the treatment．ResultsHAMD score decreased 1 week after treatment in trial group,which was not significantly different to that of control group,while HAMD score in trial group was decreased more markedly than that of control group at the end of week 2．The directing memory and image free recollection of Clinical Memory Scale in trial group were decrease 24h after treatment(P＜0．05),the scale scores and memory scores were increased significantly at the end of weeks 8(P＜0．05 or P＜0．01)．There were significant differences in the decreasing rate of HAMD score (76．23±21．41%vs 51．26±18．13%,P＜0．05),the response rate (85．29%vs 64．86%,P＜0．05)and the recovery rate(47．06%vs 21．62%,P＜0．05)between two groups．There was no significant difference in TESS scores between two groups(P＞0．05)．ConclusionMECT combined with sertraline can improve efficacy for elderly patients with major depression and not increase the side effects．

Modified electroconvulsive therapy Sertraline Elderly patients with major depression

2014-02-20）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫藥衛生科學研究基金計劃A類項目（2010KYA193）；衢州市科學技術局科技項目（20101066）

324000 衢州市第三醫院精神科

姜小琴，E-mail：jxq0481@163.com