經臍入路腹腔鏡婦科與膽囊聯合手術的初步體會＊

彭詩寒，桑曉梅，姚 健（四川省瀘州市人民醫院：.婦產科；2.肝膽外科 646000）

經臍入路腹腔鏡（TUES）手術是近年微創手術的研究熱點。本院于2010年開展這一手術方式，積累了一定的經驗［1-3］，其優點是腹部無疤痕，痛苦小，恢復快。目前該術式主要用于腹部單個器官的手術，而腹部遠隔臟器聯合手術的報道甚少［4］。筆者近期探索了TUES行婦科手術與膽囊切除的聯合手術，效果滿意。此術式經查新國內未見報道，現將初步體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組5例女性，年齡34～50歲。其中2例因附件包塊，3例因子宮肌瘤入院擬行婦科手術治療。超聲檢查發現伴有膽囊結石。請肝膽外科會診后具備手術指征，患者及家屬同意TUES下婦科與膽囊聯合手術治療。

1.2 手術方法附件包塊取平臥位，子宮肌瘤取膀胱截石位。經臍上緣置入10mm Trocar觀察腹盆腔情況，在臍孔下緣4點及8點位分別置入5mm Trocar，呈品字形。先行膽囊切除術，取頭高足低左側斜位，用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動脈、膽囊管，分別上鈦夾夾閉并切斷，將膽囊自膽囊床剝離。再行婦科手術：其中1例左側附件膿腫行切開引流術；1例右側卵巢畸胎瘤行腫瘤剝除術；3例子宮肌瘤行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術。術畢置盆腔引流管一根，連同切除標本從臍部引（取）出。縫合切口恢復臍部形態。

2 結 果

全組順利完成手術，無中轉開腹病例。其中左側附件膿腫者（含膽囊切除，下同）手術時間50min，術中出血40mL；右側卵巢畸胎腫瘤者手術時間70min，術中出血50mL；3例子宮全切術者手術時間100～140min，術中出血100～200mL。術后無嘔吐、出血、膽漏、臨近臟器損傷、尿潴留、切口感染等并發癥的發生。胃腸功能約24h恢復，術后48h拔除引流管。術后疼痛輕，恢復快，術后3～6d均痊愈出院。術后1個月隨訪，臍部瘢痕隱蔽，美容效果理想。

3 討 論

腹腔鏡技術的快速發展，推動了外、婦科手術向更加微創和更加美容的方向發展。自從Klloo［5］等提出自然腔道內鏡術（NOTES）以來，腹部無疤痕（Noscar）手術成為了腔鏡醫師所努力探索的方向。近年來學者們注意到臍部具有便于隱藏手術瘢痕的特征，開始探索經臍部手術的可行性和安全性。Podolsky等［6］完成了首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（LC）。朱江帆等［7］完成了國內首例LC，效果滿意，并進行了三通套管TUES LC的可行性研究［8］，首先提出了TUES概念。TUES手術是一種腹壁無疤痕手術，是現階段最為可行的經自然腔道手術技術，可實現更加美觀、更加微創的目標，創傷更小、切口隱匿于臍孔內，更易被年輕女性患者接受。

本院開展TUES范圍涉及普外、婦科、泌尿，已逾百例。并成功實施了膽囊與腎臟的同期聯合切除［9］，患者快速康復。本文報道的膽囊與婦科聯合切除，也獲滿意效果。筆者體會該種聯合手術方式，具有將兩個手術合二為一，可同時處理兩種腹盆腔病灶，避免多次手術，從而降低了手術風險、費用，并更加微創等特點，具有很好的探索前景。本術式與傳統術式相比，有以下不同點：（1）器械沖突：腹腔鏡操作通道的建立及器械的置入一直是經臍入路腹腔鏡手術的難點，因為在臍部狹小范圍內多器械操作難免發生器械沖突。這關系到手術操作的靈活性，甚至決定了手術的成功與否，這就需要術者合理搭配器械入口位置。筆者采用10mm常規Trocar及較短的尾端去除進氣螺栓的Trocar，3個穿刺點上下左右能相互錯開，盡量在臍緣邊上，形成“正三角”法。器械也采用加長與常規器械相結合，這樣操作相對靈活，可減少或避免器械間的沖突。（2）視野局限：因經臍腹腔鏡鏡頭與操作通道集中，使操作角度受限，手術視野往往被與之平行走向的操作器械所遮擋，很難確定操作器械的方向與活動幅度，故這也成為TUES的另一障礙。筆者采用30°鏡頭，通過旋轉鏡頭平面與操作器械配合，以獲得較好的術野影像。經反復訓練、摸索，可以達到嫻熟的操作效果。筆者曾報道應用3D高清腹腔鏡的手術體會［10］，由于具有立體感，手術時更精準，克服了傳統腹腔鏡缺乏深度感知的困擾，可使TUES手術變得容易，值得推廣。

TUES手術由于其相對于NOTES技術難度低，同樣能達到術后腹壁無可見瘢痕的目的，近年得以快速發展。筆者探索的聯合手術，術后疼痛輕，恢復快，無出血、膽漏、臨近臟器損傷、切口感染等并發癥的發生，取得較好的效果。隨著手術器械的進步，經驗的積累，3D技術的應用，此術式將會有很大的拓展空間。

［1］姚健，羅黔，朱敏.懸吊式經臍入路腔鏡下腹盆腔臟器同期切除的初步體會［J］.醫學信息：上旬刊，2010，23（12）：4763-4764.

［2］朱敏，楊景芳，姚健.懸吊式經臍入路腹腔鏡婦科手術的臨床探討［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7（15）：1546-1547.

［3］羅黔，姚健，賴俊諭.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術25例臨床分析［J］.西部醫學，2011，23（3）：501-502.

［4］馬沖，張濤，吳晶.經臍入路腹腔鏡腹部聯合手術的體會［J］.吉林醫學，2010，31（22）：3688-3689.

［5］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritioneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.

［6］Podolsky E，Curcillo IP，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery intial experience of a novel minmal access approach applied across surgical speciatlties［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：172.

［7］朱江帆，胡海，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告［J］.中國微創外科雜志，2008，8（1）：75-77.

［8］朱江帆.腹壁無瘢痕手術：從NOTES到TUES［J］.中國微創外科雜志，2007，7（9）：844-846.

［9］王寧，姚健，羅黔，等.經臍入路腹腔鏡膽囊與腎臟聯合切除初步體會［J］.中國內鏡雜志，2012，18（18）：167-168.

［10］姚健，桑曉梅，羅黔.3D高清腹腔鏡手術的臨床應用探討［J］.西部醫學，2013，25（4）：513-514.