辨證論治之惑

★ 方險峰 張騰云 指導：劉中勇

(江西中醫藥大學 江西 南昌 330006)

“辨證論治”被視為中醫的重要特征之一。近代經方大師胡希恕曾說：“方證辨證是辨證的尖端。”國醫大師鄧鐵濤[1]說：“(辨證論治)它是中醫藥學中臨床醫學的靈魂，是總的指導思想。”

《黃帝內經》為辨證論治奠定了理論基礎。后由《傷寒論》確立了中醫學的辨證論治體系。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”出自《傷寒論》16條“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。自此辨證論治體系確立。清代醫家章虛谷在其著作《醫門棒喝》中率先提出“辨證論治”之說。后周之干又在《慎齋醫書》稱之為“辨證施治”。1955年任應秋發表“中醫的辨證論治的體系”一文，首次從中醫理論體系的高度敘述辨證論治。《傷寒雜病論》創立以“六經辨證”論治傷寒，“臟腑辨證”論治雜病。至清代溫病學派的崛起，發明用“三焦辨證”、“衛氣營血辨證”等論治熱病，對發熱性流行性傳染病的認識和治療水平從19世紀到20世紀中葉達到了世界最高，在抗生素發明使用之前，西方醫學治發熱性疾病無法與中醫之療效相比。

自解放初到現在，對癥、證、病三者的討論一直未停止，諸多醫家表達了不同的看法，尤其是對“證”的實質的探究更為廣泛，對證的確切理解不盡相同。秦伯未認為證是“證據”，是“現象”；任應秋提出證只是施治用藥的標準，這與《傷寒雜病論》將證當作診斷的結論相類似；朱顏認為證是整個外現性病象的總和，用現代術語稱做“癥候群”。通過對癥、證、病的爭鳴，使各自的內涵、外延都日漸明晰，三者是不同層次上的概念。目前多以人民衛生出版社《中醫診斷學》為準以理解[2]。“(證)是將各個癥狀結合四診檢查所見發病環境進行綜合分析得出的疾病病理變化某一階段的綜合概括。……它概括了病因、病位、病性和邪正盛衰等方面，是對疾病本質的認識”“疾病是指一定條件下，由致病因素引起的一種以邪正相爭為基本形式的病理過程”“癥狀是病人因病邪作用而產生的各個異常表現和感覺，如惡寒、發熱、頭疼、身痛、無汗等就是各個癥狀”

但是在辨證與辨病的關系上仍有許多爭議，頗令學習中醫的醫生無所適從[3]。在目前一些中醫醫務人員中，有許多人說：“我們中醫講的是辨證論治。”當我們說中醫學的特征時，也只言“整體觀”與“辨證論治”。而對于“辨病論治”，卻不愿提及，不去研究，有的人甚至把辨病論治和辨證論治對立起來。過分強調辨證論治是不可取的。趙錫武指出：有疾病而后有癥狀，病者為本，為體；證者為標，為象。病不變而證常變，病有定而證無定，故辨證不能離開病之本質。岳美中指出：病者本也，體也；證者標也，象也；有病始有證，辨證方能識病，識病后可以施治。金壽山也強調辨證論治的樞機是病為綱，證為目。其實在傷寒論就已經確定了，辨病為大方向，細化辨證，隨癥加減這樣一套診治方法。傷寒論以六經辨證為主，分六部分分別論述，而且每病開篇之首均以“之為病”的形式提出了判定本病的標準和依據。如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是以辨病為大方向。然后將六經辨證以太陽病、陽明病等等為概括，再每一個病分別細化辨證，比如陽明病統括下繼續論述陽明經熱證、陽明腑實證，少陰有寒化證、熱化證等等。又在辨證的基礎上隨癥加減，比如原文在桂枝湯證的基礎上，兼有項背強幾幾者加葛根，即為桂枝加葛根湯證；兼喘者加厚樸、杏仁，即為桂枝加厚樸杏子湯證；兼胸滿者減芍藥，即為桂枝去芍藥湯證等，都是在辨證論治基礎上的隨癥加減。《內經》l3方也基本上以病名作為治療靶點的；《神農本草經》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾名作為治療目標，比如“常山截瘧”、“黃連治痢”等等。《黃帝內經》里這種現象亦比比皆是。它往往是先確定病，然后再行辨證。比如說《咳論篇》、《痿論篇》等章節，都是先講這種病，然后再進行辨證。《金匱要略》各篇之題目最能說明，比如《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽毒都是講病名。言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。同時也要注意這里辨的“病”是中醫的“病”而非西醫的“病”，若是以西醫的病名來指導中醫治療是行不通的。

為了繼續完善既往的辨證方法，現代多個醫家提出一些新的辨證方法。沈氏[4]提出“微觀辨證”，微觀辨證是指在臨床收集辨證資料的過程中，應該引進現代科學檢測，尤其是現代醫學的一些先進技術，在比較深入的層次上，從微觀角度認識機體的結構、代謝與功能特點，以期更加完整、更加準確、更加本質地闡明“證”的物質基礎，探尋各種證的微觀檢測指標，并使用微觀指標來認識和辨證，進而實現辨證的微觀化。自古至今，先賢們已經創造了“六經辨證”、“臟腑辨證”、“三焦辨證”、“衛氣營血辨證”等經典辨證，這些辨證方法都已被歷史證明行之有效。為了統一這些經典的辨證方法，許多醫家做出了努力。為建立寒溫統一的外感病辨證論治體系，肖氏提出了以六經概三焦衛氣營血的“六經辨證綱要”體系[5]，為建立外感、內傷病統一的辨證論治體系，何氏提出了“二綱六要多變”的辨證體系[6]。徐氏提出了“五臟系統辨證”體系，認為可以將五臟系統作為辨證論治的基礎，可以將任何疾病都歸屬于某一臟腑系統中[7]。

方藥中[8]教授提出了比較切合臨床實用的一套辨證論治方法，即七步辨證論治：定位、定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發于機先。后又去掉了定位定性合參以及各司其屬，將發于機先改為治未病，而演變成為辨證論治五步。

中醫證候紛繁復雜，各個證候以及證名都需要統一。比如“肝火上炎”和“肝陽上亢”到底是不是一種證候？如果不是，那我們還需要把這兩種證候的要素統一規范起來，這樣就可以明確區分“肝火上炎”和“肝陽上亢”這兩種不同證候；如果相同，那么就應該把這兩個證候歸為一個。其他許多證名都存在類似問題，目前已有人做此項研究。比如朱文鋒[9]教授在世時憑一己之力開創了一門用于中醫辨證的新學科，模式為“證候-證素-證名”。開創了中醫辨證的新領域，目前本理論仍屬于待完善階段。其認為“證候-證素-證名”是辨證思維過程中的三個層次、三個臺階、三個步驟。中醫辨證具有多維復雜性，各證候與各證素之間有廣泛聯系，各證素可組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間，形成辨證體系的“三階雙網”結構。朱文鋒教授以期在這種“三階雙網”的結構下，囊括古今數千中醫證候。

結語：辨證論治是中醫學的重要特征，自《傷寒論》確立了中醫學的辨證論治體系以來，又經解放初期將其上升為理論高度，并經幾十年不斷的討論和研究，雖然取得一定共識和進步，但是仍有一些困惑，以至中醫學的進步受到阻礙。到底“證”的本質是什么，辨證和辨病關系應該如何處理，如何將如此復雜繁多的證候統一等問題，恐怕還需智慧的中醫人慢慢解決。

[1]鄧鐵濤.辨證論治是中醫藥的精髓[J].中醫藥通報，2005，4(1)：1-2.

[2]鄧鐵濤.中醫診斷學：高等中醫藥院校教學參考叢書[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008．

[3]郭躍生，陳少丹.論辨證論治和辨病論治[J].內蒙古中醫藥，2011,30(4)：132-133.

[4]沈自尹．微觀辨證和辨證微觀化[J].中醫雜志，1986，27(2)：55-57.

[5]肖德馨．六經辨證綱要[J].北京中醫學院學報，1986(3)：7-8.

[6]何裕民．中醫辨證層次新議[J].醫學與哲學，1983(6):5-8.

[7]徐本林.中醫內科證治精要[M].武漢：湖北科學技術出版社，1987：98.

[8]方藥中．談辨證論治的基本精神及其在臨床運用中的步驟和方法[J].新醫藥學雜志，1997，27(9)：11.

[9]朱文鋒．證素辨證學[M].北京:人民衛生出版社，2008:1-5.