國醫大師朱良春幼年特發性關節炎辨治實錄及經驗擷菁

吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫院國醫大師朱良春學術思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國醫大師朱良春幼年特發性關節炎辨治實錄及經驗擷菁

吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫院國醫大師朱良春學術思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

幼年特發性關節炎在幼兒風濕病中較為常見，屬于臨床疑難疾病。朱良春教授認為，本病內因為稟賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固，再加之外在誘因如跌撲損傷、調攝失宜、風寒濕熱等邪侵襲，致發熱、關節腫痛等癥，或飲食失節致腹瀉等觸發，氣血運行不暢，進而氣血痹阻，發為本病。本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛。治法總以益腎蠲痹為主，發作期宜采用益腎健脾清利通絡法，緩解期宜采用益腎蠲痹通絡法調治，具體辨治視不同病情而異。治療時宜注意慎用、少用有毒性和藥性峻猛之藥，要注意顧護脾胃，使用激素藥治療在減量過程中，要用一些溫補腎陽藥等。本病的調治需要早期治療和堅持治療，治療過程中要辨病與辨證相結合，治標與治本相結合，方能取得較好療效。

幼年特發性關節炎 中醫藥療法 名醫經驗

幼年特發性關節炎是幼兒風濕病中較為常見的一種疾病。國醫大師朱良春教授不僅對成年人風濕病臨證經驗豐富，在臨診過程中，對幼年風濕病也屢有涉及。現將朱良春教授對幼年特發性關節炎的辨治經驗總結介紹如下。

1 驗案分析

例1.崔某某，男，10歲。2010年1月18日初診。

兩膝關節疼痛半年，咳嗽兩旬余。半年前感膝關節腫脹疼痛，無其他關節疼痛腫脹等癥，“B超”檢查示：右膝關節髕上囊積液，滑膜增厚。骶髂關節CT檢查示：右側髂骨囊變，掃及雙側髖臼關節面下骨質密度不均，雙側髖關節炎可能，L5隱裂。血HLAB27陽性。上海仁濟醫院診斷為幼年特發性關節炎（附著點相關性炎癥型）。經益賽普、來氟米特、西替利嗪、怡美力、強的松等治療，病情趨于穩定。20天前不慎感冒，見咳嗽，痰黃，膝關節時感疼痛，稍腫脹，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。血沉5mm/h。辨屬腎督虧虛，調攝失宜，寒濕痹阻，又風熱襲肺，肺失宣降。治宜益腎壯督，蠲痹通絡，佐以清肺化痰。處方：

穿山龍30g，補骨脂12g，鹿銜草15g，生熟地（各）12g，蜂房6g，青風藤12g，雞血藤15g，烏梢蛇6g，金蕎麥20g，生甘草3g。14劑，1日1劑，水煎服。

另服益腎蠲痹丸4g，1日3次。

2月1日二診：查抗肺支原體IgM陽性，藥后膝關節疼痛減輕，唯偶爾鼻咽部不適，鼻衄，痰黃不多，舌紅、苔薄白，脈細。絡脈漸利，氣血漸暢，肺熱未清，熱傷竅絡。前法治之，兼顧利竅。上方加金沸草12g、僵蠶8g，21劑。益腎蠲痹丸4g，1日3次，口服。

2月22日三診：稍感兩膝關節疼痛，不咳，痰不多，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細。癥情平穩，益腎蠲痹法治之。處方：穿山龍30g，金蕎麥20g，蜂房6g，僵蠶8g，烏梢蛇8g，雞血藤20g，豨薟草15g，青風藤15g，金沸草12g，生甘草4g。21劑。

3月15日四診：強的松10mg/d，藥后癥情穩定，無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈細。前法加大益氣補腎之力。上方加炙黃芪20g、甘杞子12g、仙靈脾8g。30劑。

4月12日五診：CRP、血沉正常，癥情穩定，喉間多痰，稍咳，左膝痠痛，苔薄，脈細弦。前法續治。處方：穿山龍30g，金蕎麥15g，金沸草10g，蜂房10g，僵蠶6g，雞血藤15g，炙黃芪15g，炙甘草6g。20劑。

5月17日六診：血沉4mm/h，尿常規正常，X線提示左膝窩腫形成可能，與前片比較左膝關節腔積液基本消失，癥情穩定，仍感左膝痠痛，稍咳，舌質紅、苔薄白，脈細弦。從腎虛絡痹論治，上方加生熟地（各）10g、生苡仁20g。14劑。

6月14日七診：偶爾左膝發麻，余癥尚可，舌偏紅、苔薄，脈細。膝絡不暢，守前法治之。處方：穿山龍20g，生熟地（各）15g，全當歸8g，仙靈脾10g，蜂房6g，僵蠶6g，雞血藤15g，青風藤15g，生黃芪20g，炙甘草4g。30劑。

7月19日至9月6日3次來診，癥情平穩，此前6月26日上海仁濟醫院查CRP、血沉、ACTH正常，Crtsl（皮質醇）224.4nmol/L，殺傷細胞NK10.2%。關節癥狀已不明顯，納可，便調，苔薄，脈細。復查血沉2mm/h。強的松2.5mg/d。基本以前方加減調治。

2011年3月14日十二診：強的松已停用2月，癥情穩定，目前無明顯不適，舌淡紅、苔薄，脈細。上方去浮小麥，加川石斛10g。30劑。

按：幼年特發性關節炎是指16歲以下兒童持續6周以上不明原因關節腫脹，屬于臨床疑難疾病，發病機制比較復雜。中醫學雖然沒有特發性關節炎的記載，而且有關兒科典籍《小兒藥證直訣》、《幼科指南》、《幼科鐵鏡》、《幼科發揮》、《幼科切要》等書籍中均無類似疾病記載及治療，但是從癥狀看本病多屬“痹證”等病范疇，本病病證以熱痹多見。病理性質初起以邪實為主，邪實多為風濕熱瘀；基本病機為本虛外感時邪、風寒、濕熱等邪，兼夾侵襲，痹阻關節、肌肉、經絡而成。西醫治療分為改善癥狀的抗風濕（SMARDs）和控制疾病的抗風濕治療。DMARDs主要包括NSAID、糖皮質激素等。DMARDs藥物主要有甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。目前西醫多主張DMARDs與SMARDs聯合用藥，DMARDs起效時間較長，最短的也要2月。但是，用藥時間長，會出現一定的副作用。該病發作期病機多責之于腎虛濕熱痹阻或風濕熱痹或寒濕痹阻。此例以膝關節疼痛為主癥，先以西藥治療，癥情好轉。然仍存膝關節疼痛，就診時又有咳嗽咯痰之癥，辨屬腎督虧虛，精血不足，寒濕痹阻關節，絡脈不利，復又外邪襲肺，痰熱內蘊，肺失宣降。治療益腎壯督，蠲痹通絡，清肺化痰。方以穿山龍活血舒筋，通經絡，祛痰止咳；金蕎麥清肺化痰止咳；青風藤、雞血藤祛風濕，通經絡；烏梢蛇、蜂房蟲類搜剔通絡消腫，善行走竄；生熟地益腎壯督，補益精血；補骨脂補腎助陽；鹿銜草補虛益腎，祛風除濕，強壯筋骨；甘草調和諸藥。二診絡脈漸利，膝痛緩解，鼻咽部不適，鼻衄，痰黃不多為肺竅不利，加僵蠶、金沸草散風熱、化痰利竅，鹿銜草也有止衄血作用，不需再加其他止血藥；三診CRP、血沉正常，癥情穩定，喉間多痰，稍咳，左膝痠痛，以益腎蠲痹化痰法調治；六診血沉4mm/h，檢查左膝關節腔積液基本消失，濕濁漸去。此后治療一直以益腎蠲痹法為主，適當調整。朱老指出臨床注意在使用激素藥減量時，可加仙靈脾、生地黃補腎陽，滋腎陰，減輕激素類副作用。堅持治療，終于西藥激素減量至停用而病情平穩。此患兒治療主線益腎蠲痹，補氣通絡，基本守法調治，隨證加減而收效。

例2.周某某，女，2.5歲。2010年7月26日初診。

左膝關節腫脹2月余。2月前患兒有外傷史，此后出現左下肢跛行，漸見膝踝關節腫脹疼痛，左膝膚色微紅，烘熱，易出汗，便溏，1日2～3次，舌紅、苔薄膩，脈細數。院外擬診為幼年特發性關節炎，血沉偏快，MRI檢查示左膝關節少量積液，曾用MTX、帕夫林治療。擬從濕熱痹證治之。處方：

穿山龍20g，赤白芍（各）12g，雞血藤15g，生苡仁20g，蜂房6g，蘇木12g，澤蘭瀉（各）12g，威靈仙12g，生黃芪20g，生白術15g，甘草3g。7劑，1日1劑，水煎服。

另服新癀片1片，1日3次。芙黃膏外用。

2010年8月9日二診：膝踝關節疼痛腫脹較前減輕，左膝膚色微紅，烘熱感不顯，舌質偏紅、苔薄白。熱勢有挫，絡脈漸利，治宜益腎清利通絡。處方：穿山龍20g，桑寄生10g，赤白芍（各）12g，當歸10g，生苡仁20g，露蜂房6g，蘇木12g，澤蘭瀉（各）12g，威靈仙12g，生黃芪20g，秦艽8g，腫節風10g，生甘草3g。10劑。

2010年8月23日三診：膝踝關節疼痛不顯，腫脹明顯消退，行走較利，舌質淡紅、苔薄白。氣血漸通，擬益腎健脾通絡法調治，方用桑寄生10g、穿山龍15g、老鸛草10g、當歸10g、生黃芪10g、生白術10g、豨薟草10g、仙靈脾10g、赤白芍（各）10g、生甘草4g。14劑，1日1劑，鞏固治療。

按：此例患兒有明顯誘因，外傷所致。中醫認為有跌撲損傷可致氣血瘀阻，脈絡不利，就診時膝踝關節疼痛腫脹，左膝膚色微紅，烘熱，舌紅、舌苔薄膩，脈細數，均乃濕熱痹證之象。因濕性下趨，濕熱膠結，痹阻脈絡、關節，故見膝踝腫脹疼痛，治療宜清利濕熱，蠲痹通絡。穿山龍性溫能通，活血舒筋，祛風止疼，可用于各種痹癥，寒熱痹證均能使用。《陜西植藥調查》載其“制瘧，止疼，消腫”。赤白芍清熱涼血養陰；雞血藤養血通絡；生苡仁健脾利水滲濕；蜂房搜剔通絡消腫；蘇木活血通絡；澤蘭瀉活血利水；威靈仙祛風濕，通經絡；生黃芪益氣利水；生白術健脾化濕；甘草調和諸藥。配合芙黃膏外敷關節，清熱解毒消腫；新癀片清熱解毒，消腫通絡。二診癥情好轉，熱勢減，濕邪去，絡脈通。治療仍然宗守前法，以益腎補氣、利濕活血、清熱通絡法調治，桑寄生補肝腎，強腰膝，通經絡；當歸活血補血；威靈仙、秦艽祛風濕，通經絡；腫節風清熱解毒，通經絡。三診病情明顯好轉，考慮患兒先天不足，脾腎兩虛，以益腎健脾通絡法調治鞏固。

2 辨治特色

2.1 病機總以虛實夾雜為主幼年特發性關節炎的病因病機較為特殊和復雜。《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”朱老認為此病發病，內因為稟賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固；再加之外在誘因如跌撲損傷，調攝失宜，風寒濕熱等邪侵襲，致發熱、關節腫痛等癥，或飲食失節致腹瀉等觸發，氣血運行不暢，進而氣血痹阻而發病。小兒體質自有特別之處，多為純陽之體，脾常不足，心肝有余，感受病邪，易于熱化，形成熱證，但亦可為寒證。錢乙認為小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”。朱老指出此病發作期多虛實夾雜，以實為主。實邪多為風濕、濕熱、血熱、濕濁和瘀血，交阻關節、肌肉、絡脈，表現為關節腫痛，皮色稍紅，局部熱感，以風濕熱痹多見；本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛；緩解期多腎督虧虛、氣虛為主。

2.2 治法總以益腎蠲痹為主幼年特發性關節炎病機雖然復雜，但治療大法，發作期宜益腎健脾清利通絡法，緩解期宜益腎蠲痹通絡法調治，具體辨治方法因人、因病情而異。朱老認為成年人痹證治療，要以益腎蠲痹法為主，因為痹證，特別是頑痹，多虛，多痰，多瘀，治療當益腎壯督，蠲痹通絡。同樣，幼年特發性關節炎為小兒痹證，也宜益腎蠲痹通絡，但小兒脾常不足，臨床注意要益腎健脾，用藥如桑寄生、鹿銜草、川斷、黃芪、白術、茯苓、蒼術、生苡仁等。如關節腫脹，局部熱感，皮紅，或見紅斑，發熱惡寒，口干，舌紅，苔黃膩，表現為風濕熱痹，治宜益腎健脾，清利濕熱，或加清熱解毒之品，藥如忍冬藤、葎草、秦艽、腫節風；活血用當歸、赤芍；祛風濕、通經絡用豨薟草、威靈仙、穿山龍、雞血藤、青風藤；涼血用生地、丹皮；關節有積液，常用澤蘭瀉、白芥子。小兒生長旺盛或因為氣虛無以攝津，表現為自汗、盜汗，加煅龍牡、浮小麥等。

2.3 臨證宜注意的幾點細節幼年特發性關節炎的治療與成年人有所不同，要注意幾點細節。一要注意慎用、少用毒性、藥性峻猛之藥，如制川草烏、制馬錢子等。如果使用，要嚴格注意使用劑量，并觀察用藥反應。二要注意顧護脾胃，小兒脾胃嬌嫩，又因用西藥消炎止痛藥和免疫抑制劑等都可傷及脾胃，故治療宜護脾胃，可加用陳皮、白術、玉蝴蝶等。三要注意用藥劑量，不宜過大。有時一劑藥也可服2天，一煎分2次服。四是有一些患兒使用激素藥治療，在減量過程中要用一些溫補腎陽藥如仙靈脾、仙茅、生熟地、女貞子等。使用激素類藥出現副作用，如陰虛火旺見面紅、目赤、盜汗等癥，常用知母、黃柏、枸杞子、丹皮、地骨皮等養陰清熱。出現面部痤瘡、口干、苔黃膩等濕熱之象，加白花蛇舌草、土茯苓等清利濕熱。

幼年特發性關節炎的調治需要早期治療和堅持治療，治療過程中，既要觀察癥狀、體征的變化，也要注意檢查指標，如血沉、CRP、RF等的變化，辨病與辨證相結合，治標與治本相結合，方能取得較好療效。

編輯：王沁凱

R259.932.1文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0001-03

吳堅（1963-），男，醫學士，主任中醫師，教授，擅長風濕病、脾胃病和其他內科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

2014-05-06