王邦才辨治難治性黃疸經驗

楊瑾

（寧波市中醫院，浙江寧波 315000）

指導：王邦才

王邦才辨治難治性黃疸經驗

楊瑾

（寧波市中醫院，浙江寧波 315000）

指導：王邦才

王邦才擅長辨治難治性黃疸，論病因，以濕邪為主，重視熱、毒、瘀、虛四大病因；明診斷，不分陰陽，“辨病”與“辨證”相結合；述治療，重視祛濕法、通利法及祛瘀法相結合。附病案1則以佐證。

黃疸 中醫病機 中醫藥療法

黃疸，中西醫學皆有之，中醫稱其為“病”，臨床以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證。西醫視之為“征”，可見于多種疾病，一般分為溶血性黃疸、膽紅素代謝功能障礙性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸4類。寧波市中醫院主任醫師王邦才，為浙江省名老中醫，從事肝病臨床及科研工作30余年，對各種難治性黃疸的治療有豐富的經驗及獨到的見解。筆者隨師臨證，收益匪淺，現介紹其經驗如下。

1 論病因，不囿于濕，重視熱、毒、瘀、虛

古今醫家對黃疸的病因病機論述多注重于濕，認為濕邪為黃疸形成的關鍵。如《金匱要略·黃疸》指出：“黃家所得，從濕得之”。蓋濕邪壅阻中焦，外不得越，內不得泄，困于脾胃，脾胃升降失健，影響肝膽的疏泄，以致膽汁不循常道，滲入血液，泛溢肌膚而發為黃疸。[1]王邦才認為這是黃疸病因病機之常，而臨床往往非此一端，特別是一些難治性黃疸，其病因常錯綜復雜，須辨病論機，以機推因。其病因多與濕、熱、瘀、毒有關。不論是外感濕熱、疫毒，或酒食、勞倦所傷，終致濕熱瘀毒內結，脾胃升降失司，肝膽疏泄不及，膽汁不循常道，而發為黃疸。仲景提出了“熱不得越，濕不得泄”，濕熱瘀阻，即所謂“瘀熱以行”，“瘀熱在里，身必發黃”。瘀而不通以致黃疸難消。現代著名肝病專家關幼波先生也明確指出，痰阻血絡，濕熱瘀阻，則黃疸膠固難化，不易消退。[2]

2 明診斷，不分陰陽，重視病證結合

自仲景之后，各醫家對黃疸病的分類層出不窮。《諸病源候論》根據黃疸發病情況和出現的不同癥狀分為二十八候。《圣濟總錄》分為九疸、三十六黃。羅天益在《衛生寶鑒》中又進一步將陽黃和陰黃辨證論治系統化。時至今日，各類教材中也普遍將黃疸病按陽黃、陰黃、急黃辨證分類。[1]王邦才認為陽黃、陰黃的分類是按證候分類，反映的主要是黃疸證候階段的特征，不能夠揭示黃疸病的整個病機變化及疾病演變規律，在臨床診治過程中許多病人也很難明確區分是陽黃、陰黃，而且隨著病情的變化，同一病人往往在某一階段是陽黃，而過一階段已演變成陰黃。因此，王邦才治療黃疸從不囿于陰黃、陽黃而是病證結合，先辨病，再辨證，在明確診斷的前提下，注重黃疸的病機關健、傳變趨勢及預后，有的放矢。

3 述治療，因機立法，重視病情演變

王邦才治黃疸宗仲景之法，兼參古今名家之論，結合當代研究成果，中西醫結合。臨床上在確定黃疸之后，進一步明確黃疸的類型并探討其病因，明確黃疸發生的原發疾病；仔細觀察黃疸色澤的變化，研判病情的進退；辨證與辨病結合，辨清證候性質與邪正盛衰；重視中醫證型與黃疸生化、病理指標之間關系。治療上充分發揮中醫藥優勢，根據黃疸病機特點，既準確運用仲景創立的治療思路及有效名方，又不斷探索新的治療方法及有效方藥。如病毒性肝炎引發黃疸，以清化濕熱，解毒和營為主，重在調治氣分，結合疏肝理脾，因勢利導，給邪以出路。避免過于苦寒，尅伐脾土。淤膽型肝炎所致重度黃疸，參302醫院汪承柏教授所立之法，以大劑量赤芍（30～90g）、大黃（30g）為主加味，涼血活血，通利解毒。[3]病毒性肝炎所致肝硬化引起的黃疸，當重“瘀熱”，辨清寒熱虛實，以涼血和營，解毒祛瘀為要，兼顧肝脾之損。酒精性肝硬化引起黃疸以清化瘀毒為主，用自擬清化瘀毒方，方由桃仁、大黃、地鱉蟲、炙鱉甲、赤小豆、莪術、生地等組成。膽囊炎、膽結石所致黃疸則重在清化通利，通腑散結以退黃，習用大柴胡湯合茵陳蒿湯出入。腫瘤或結石引起阻塞性黃疸，重在通利解毒消結，自擬通瘀散結湯，由茵陳、郁金、穿山甲、劉寄奴、大黃、地鱉蟲、雞內金、赤小豆、莪術、白術組成，可據寒熱虛實適當予以增減，并須重視患者的體質狀態。對硬化性膽管炎引起的重度黃疸，在辨證用方基礎上加穿山甲粉吞服效果明顯。

4 驗案舉偶

杜某，男，23歲。2013年7月31日初診。

患者2月前因通宵工作出現乏力、納差、尿黃等癥狀，6月8日去某醫院檢查，肝功能：TBIL 146.8μmol/L，DBIL86.1μmol/L，IBIL60.7μmol/L，ALT1948IU/L，AST1781IU/L，ALP153IU/L，GGT 99IU/L，TBA 322.8μmol/L，A 35g/L，G 32.5g/L；乙肝病毒檢測：HBsAg（+），抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBV-DNA 16600000 IU/mL。診斷為“乙型病毒性肝炎急性發作”，予以住院治療。住院期間用抗病毒藥恩替卡韋聯合護肝藥甘草酸二銨，調節免疫藥胸腺法肽及甲基強龍激素抗炎等治療，病情反復。20天前患者面目皮膚發黃加深，小便黃赤，惡心納呆，脘腹脹滿，皮膚瘙癢，乏力加重，下肢浮腫。7月15日復查肝功能：TBIL 272.6μmol/L，DBIL 143.9μmol/L，IBIL128.7μmol/L，A24.9g/L，ALT224IU/L，AST 183IU/L，ALP 170IU/L，ACEI 1672IU/L。予上述治療后，未見好轉，面目發黃逐漸加重，遂來中醫院治療。來時癥見：面目深黃，色澤不鮮，面稍浮腫，形體偏瘦，精神萎靡，脘腹作脹，納谷不香，時有噯氣，大便溏黏，小便黃赤，雙下肢浮腫，按之凹陷，舌淡紅、稍紫、苔白滑，脈沉滑。查肝功能：TBIL 301.9μmol/L，DBIL 163μmol/L，IBIL 138.9μmol/L，A 24.9g/L，ALT 291IU/L，AST 163IU/L，ALP 170IU/L，ACEI 1672IU/L。患者素有疫毒內伏，復因勞作過度急性發作，綜合脈癥，辨證屬疫毒內伏，脾運受損，肝失疏泄，濕、瘀、毒互結，氣化失司，肝絡瘀阻，發為黃疸。治法：通陽化濕，活血解毒，疏肝理脾，利水消腫。同時停用所有原治療藥物（除恩替卡韋外）。

處方：茵陳60g，豬苓10g，炒白術15g，澤瀉15g，車前子（包煎）20g，田基黃30g，赤芍60g，桂枝6g，郁金15g，滑石（包煎）30g，赤小豆30g，制附子（先煎）10g，大腹皮20g。14劑。常法煎服。

二診：2013年8月14日。服藥后患者面部皮膚色黃及目黃減退，雙下肢浮腫減輕，腹脹好轉，口渴但不喜飲，舌淡紅稍紫、苔白，脈沉滑。復查肝功能：TBIL 121.7μmol/L，DBIL 82μmol/L，IBIL 39.6μmol/L，A 21g/L，G 52.9g/L，A/G 0.4，ALT 48IU/L，AST 126IU/L，ALP 133IU/L。原法既效，上方繼進，7劑。

三診：2013年8月21日。癥狀明顯改善，目黃減少，面色黃，面部發疹，小便色黃，神疲好轉，面部及雙下肢浮腫消退，大便尚調，舌轉紅，舌邊紫消退，舌尖起芒剌，舌苔中稍黃，脈偏數。復查肝功能示：TBIL 90.4μmol/L，DBIL 57.8μmol/L，IBIL 32.6μmol/L，A 26.5g/L，G 51.7g/L，A/G 0.5，ALT 140IU/L，AST 53IU/L。患者陽氣漸復，濕毒漸消，病邪有化熱之勢。治宜清熱化濕，活血解毒，養陰柔肝。

處方：茵陳60g，生地20g，丹皮20g，赤芍20g，麥冬20g，澤瀉10g，豬苓10g，滑石（包煎）10g，連翹15g，赤小豆20g，澤蘭10g，田雞黃30g，金錢草30g。7劑。

以上方為主加減又治療2月，患者自覺癥狀消失，精神正常，面目色黃消退。復查肝功能：TBIL 20.4μmol/L，DBIL7.8μmol/L，IBIL12.6μmol/L，A 36.5g/L，G 31.7g/L，ALT 40IU/L，AST 43IU/L。

按語：患者邪毒內伏，元氣耗損，邪從寒化，寒濕疫毒滯留，氣血瘀阻，脾運失健，肝膽失于疏泄，面目深黃，色澤不鮮，屬中醫陰黃；腹脹，大便不成形，雙下肢水腫，皆為陽氣受伏，氣化失司，脾運不健，水濕內阻之象。是以治療首當通陽利濕，活血解毒，疏肝理脾，利水消腫。方中附子、桂枝、白術溫陽化濕，振奮陽氣；重用赤芍涼血和營，祛瘀退黃；茵陳、澤瀉、豬苓、車前子、滑石清熱利濕退黃；加用大腹皮取其下氣寬中、行水消腫之效；配郁金、田雞黃、赤小豆活血消瘀，清熱解毒。全方合用，共奏溫陽利水、祛濕泄濁、解毒活血之功。患者陽氣得振，水腫消退后，熱象漸顯，面部發疹，舌轉紅，舌邊紫消退，舌尖起芒刺，舌苔中稍黃，脈偏數。皆為余毒化熱之癥，遂又以清熱化濕，涼血解毒，養陰柔肝，緩圖收功。

[1]周仲瑛.中醫內科學．北京：中國中醫藥出版社，2007：264

[2]關幼波.活血祛痰清濕熱．中國鄉村醫生雜志，1999（8）：35

[3]汪承柏.中醫中藥治療重度黃疸肝炎的研究思路．中西醫結合肝病雜志，1998：8（1）：2

編輯：陳誠傅如海

R256.41文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0018-02

楊瑾（1988-），女，碩士學位，實習醫師，消化內科專業。995941467@qq.com

2014-05-01