以小補脾湯與小瀉脾湯為例試析《輔行訣》中補瀉的含義

李崇超

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇南京 210029）

以小補脾湯與小瀉脾湯為例試析《輔行訣》中補瀉的含義

李崇超

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇南京 210029）

補瀉是中醫(yī)最重要的術語之一。在中醫(yī)的發(fā)展過程中，補瀉的含義也有所變遷。《輔行訣五臟用藥法要》一書中的補瀉概念，與通行的補瀉概念有所不同。通過對書中“小補脾湯”和“小瀉脾湯”補瀉概念的研究，認為其補瀉與五行的生克制化有關，與通行的補瀉氣血陰陽的觀念不同，但是通過對方證的梳理，依然可以找到其與通行醫(yī)學理論的相通之處，使補瀉理論能夠更好地豐富中醫(yī)學理論和臨床。

輔行訣五臟用藥法要 補瀉 方證

《輔行訣五臟用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》）署名梁·華陽隱居陶弘景撰，原藏于敦煌藏經洞，20世紀初重新面世。《輔行訣》中收錄方劑56首，并表明這些方劑是錄自《湯液經法》，而且是《湯液經法》中的核心方劑。《輔行訣》中有五臟大小補瀉湯共24首，補瀉成為《輔行訣》一書中最核心的術語之一。正如書中開頭所說：“一依五臟補瀉法例，服藥數(shù)劑，必使臟氣平和。”值得重視的是，《輔行訣》中的“補、瀉”，和我們較為通行的補瀉術語，有不同之處，值得我們進行思考和研究，進而豐富我們的方劑理論和中醫(yī)理論。

1 《輔行訣五臟用藥法要》補瀉理論的疑問

1.1 “補”“瀉”在方劑中的一般含義中醫(yī)方劑中，有很多以補瀉命名的方劑，但是，這些方劑的補、瀉，都有具體的補瀉內容。

比如按照目前流行的中醫(yī)學理論，提到補，就會想到是補氣血陰陽的某一方面，而且根據(jù)臟腑的生理特征，已經形成了較為固定的氣血陰陽的補瀉術語，如對于肺臟來講，就只有補肺氣、瀉肺氣，而很少提到補肺陽、瀉肺陽；對脾臟來講，就只有補脾氣，補脾陽，而很少有補脾陰、補脾血。一些以補、瀉命名的方劑，也有具體的所指。如《醫(yī)方集解》中的龍膽瀉肝湯中的“瀉肝”，專指瀉肝經的濕熱；《小兒藥證直訣》中的瀉青丸，指瀉肝經的郁火；而其中的瀉黃散，又瀉的是脾胃的伏火。而輔行訣中的“補”“瀉”，似乎就是補瀉的某臟之氣。

1.2 “小補脾湯”和“小瀉脾湯”方名的疑問《輔行訣》中“小補脾湯”和“小瀉脾湯”，分別是我們熟悉的經方理中湯和四逆湯。理中湯為小補脾湯還好理解，但四逆湯由附子、干姜、甘草三味藥組成，全都是溫補的藥物，何以言瀉？而且和“小補脾湯”相比，補瀉之間的區(qū)別并不明顯，因此這里的補瀉，與通行的補瀉理論有很大的不同。

關于“小瀉脾湯”的得名，已經有學者提出了疑問。叢春雨先生主編的《敦煌中醫(yī)藥全書》中收錄《輔行訣》，他在小瀉脾湯后面的按語上說：“此‘小瀉脾湯’與《傷寒論》中的‘四逆湯’組成相同。此方主治‘脾氣實’，其主癥皆脾氣虛寒之象，名‘瀉脾’，實則峻補脾之陽氣，其古今理意不同乎？”[1]

馮世綸先生在《〈傷寒雜病論〉再溯源》[2]一文中指出：“小瀉脾湯，方藥組成為附子一枚（炮），干姜、甘草（炙）各三兩。治脾氣實，下利清谷，里寒外熱，肢冷，脈微者。而小補脾湯，方藥組成為人參、甘草（炙）、干姜各三兩，術一兩。治飲食不消，時自吐利，吐利已，心中苦饑，無力，身重，足痿，善轉筋者。從八綱辨證來看，兩方都用于里虛寒，都是溫陽重劑，但前者稱為瀉脾，后者稱為補脾，實際溫補重于后者，到底補什么瀉什么讓人難以理解。故張仲景避道家之稱，把小瀉脾湯改稱四逆湯……如按五臟補瀉辨證，補脾、瀉脾很難對應。”

正是因為“小補脾湯”“小瀉脾湯”命名上的這些疑問，且這兩方又可以在通行的方劑中找到對應，因此，以此入手，將其補瀉規(guī)律研究清楚了，可以說是研究《輔行訣》大小五臟補瀉湯這部分方劑的一個鑰匙，也是對“補”“瀉”這一術語含義變遷的研究，可以豐富中醫(yī)學理論。

2 從《輔行訣》自身理論看補瀉的依據(jù)

理解《輔行訣》中方劑補瀉的命名，還要從本書自身的理論來看。因為《輔行訣》中有很多理論是獨特的，和通行的中醫(yī)藥學理論有不同之處，也可能是已經失傳了的中醫(yī)藥理論，其在五行、五味、五臟的補瀉關系中，十分嚴密合理。

《輔行訣》中給出了二十五味“諸藥之精”：“經云：在天成象，在地成形，天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)。今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用，如左：味辛皆屬木，桂為之主，椒為火，姜為土，細辛為金，附子為水。味咸皆屬火，旋覆為之主，大黃為木，澤瀉為土，厚樸為金，硝石為水。味甘皆屬土，人參為之主，甘草為木，大棗為火，麥冬為金，茯苓為水。味酸皆屬金，五味為之主，枳實為木，豉為火，芍藥為土，薯蕷為水。味苦皆屬水，地黃為之主，黃芩為木，黃連為火，白術為土，竹葉為金。此二十五味，為諸藥之精，多療諸五臟六腑內損諸病，學者當深契焉。”

并且列出了五臟苦欲補瀉的內容，這些內容與《內經》相似：“肝德在散，故經云：以辛補之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之。心德在耎。故經云：以咸補之，苦瀉之；心苦緩，急食酸以收之。脾德在緩。故經云：以甘補之，辛瀉之。脾苦濕，急食苦以燥之。肺德在收。故經云：以酸補之，咸瀉之。肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也。腎德在堅。故經云：以苦補之，甘瀉之。腎苦燥，急食咸以潤之，至津液生也。”

《輔行訣》中補瀉方的組成，就是依據(jù)這兩段內容而來。其中“補”方的組成，是以“二補一瀉一急食”的規(guī)律，而“瀉”方是以“二瀉一補”的規(guī)律組成的。我們來看看“小補脾湯”和“小瀉脾湯”的組成規(guī)律。

“小補脾湯：治飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑。或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉筋者方。人參，甘草（炙），干姜各三兩，術一兩。小瀉脾湯：治脾氣實，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者方：附子（一枚，炮），干姜，甘草（炙），各三兩。”

從方劑的命名及其與書中的補瀉配伍規(guī)律來看，補瀉的命名規(guī)律是這樣的：補某臟者，必為該藏之本味，瀉某臟者，必用克該臟之味。小補湯的組方規(guī)律是“二補一瀉一急食”，小瀉湯的組方規(guī)律是“二瀉一補”。比如脾臟的補瀉湯，小補脾湯，五味五行配屬中的土之本味藥——人參（甘補之），這正是小補脾湯中的第一味藥為人參的原因，然后用甘味的甘草（甘補之）、辛味的干姜（辛瀉之），再加上一個苦味的白術（急食苦以燥之）。

那么小瀉脾湯，就用五味五行配屬中的木之本味藥——附子（辛瀉之），這也是小瀉脾湯的第一味藥用附子的依據(jù)。而用辛味的干姜（辛瀉之），再加上一個甘味的甘草（甘補之）。這些組方規(guī)律也體現(xiàn)了瀉中有補，補中有瀉的思想，在《輔行訣》的內部理論中，小補脾湯與小瀉脾湯的命名是非常相配的。

可見，補瀉脾湯的之補瀉，要從五行生克制化平衡角度來進行認識，與通行的補瀉氣血陰陽的觀念有所不同。

3 小補、瀉脾湯之“補”“瀉”術語分析

雖然《輔行訣》中的補瀉與通行的補瀉有不盡相同之處，用目前通行的方劑配伍理論不太好解釋其含義。但是我們需要知道，雖然配伍的模式不同，但其方劑在使用層面上，應該是統(tǒng)一于整個中醫(yī)的理論之中的。就像計算機軟件的編寫語言不一樣，但是卻應該能夠顯示出相同的功用一樣。那么，我們就從《輔行訣》中的小補、瀉脾湯作為入手點，來看一看《輔行訣》方劑與目前通行醫(yī)學理論的相通之處。從臨床上講，這里講的補脾、瀉脾有沒有依據(jù)？和脾的生理病理功能有何相關？

3.1 “小瀉脾湯”之“瀉”“小瀉脾湯”在《傷寒論》中叫“四逆湯”，那么四逆湯的方證是否和《內經》中脾的生理病理特征有關呢？

中醫(yī)認為“脾主四肢”，而四逆湯方證的主要指征就是四肢厥冷，其“四逆”的“四”就是就四肢而言。在《素問·痹論》中有：“脾痹者，四肢解墮。”清·汪宏的《望診遵經》里也談到了脾氣實會引起腿的疾病：“足不收者，脾氣虛，足不舉者，脾氣實。”小瀉脾湯體現(xiàn)了脾與四肢的關系。

小瀉脾湯所對應的癥狀：“脾氣實，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者。”而“大瀉脾湯”所對應的癥狀：“腹中脹滿，干嘔不能食，欲利不得，或下利不止者。”也就是說《輔行訣》中認為，脾氣實就會產生上述癥狀。而《素問·脈要精微論》中指出：脾氣實則腹脹，不足則為溏瀉。指出脾氣實則腹脹的癥狀。清·吳謙《傷寒心法要訣》中有：“腹?jié)M痛，太陰有余證也。”指出太陰有余則腹?jié)M痛。

我們也應該想到，既然是瀉，那么肯定是有余才瀉，脾有余、脾氣實、太陰有余、歲土太過這些相關論述，也會給我們提供小瀉脾湯的得名依據(jù)。因為，太陰和脾土是相聯(lián)系的，自然界的“歲土太過”，在人體上反映出來也是脾土太過的病證，體現(xiàn)了天人同構。

《素問·氣交變大論》中：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥，意不樂……”這和四逆湯的主治癥狀很吻合。脾主土，歲土太過，也可以說是天行的脾土太過，因此反映在人身上，就會發(fā)生人身的脾土太過的癥狀，太過則需要瀉。通過這些論述可以看出，《輔行訣》中方劑所言的補瀉，不是像后世講的補陰補陽，補氣補血，而是補瀉這個臟器本來的氣。

在這一點上，李東垣有一段話可以供我們參考。《醫(yī)學綱目·脾胃部》錄有李東垣的一段話：“太陰所至為蓄滿辨云：脾為陰中之太陰。又云：脾為陰中之至陰，乃為坤元亙古不遷之土。天為陽，火也。地為陰，水也。在人則為脾，同陰水之化。脾有余則腹脹滿，食不化，故無陽則不能化五谷，脾盛乃大寒為脹滿。故《脈經》云：胃中寒則脹滿。大抵此病皆水氣寒濕為之也。治宜大辛熱之劑，必愈。然亦有輕重。”這里指出了脾為陰中之太陰，“脾盛乃大寒為脹滿”，指出脾臟的本性就是大寒，其盛則“大寒為脹滿”，這也就可以解釋為什么小瀉脾湯的組成用的是大辛大熱的藥物。

3.2 “小補脾湯”之補在《輔行訣》中，小補脾湯方證為：治飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑；或心下痞滿，脈微，無力，身重，足痿，善轉筋者方。

小補脾湯就是后世的理中丸，一直都是用來溫補中焦脾胃，原名為小補脾湯，很好理解。察醫(yī)經中的“歲土不及”下人會出現(xiàn)的病癥：歲土不及……民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉酸，善怒，臟氣舉事，蟲早附，咸病寒中。

后世經常用理中丸來治療霍亂，亦可看出其“小補脾湯”原名之含義。如《傷寒論·辨霍亂病脈證并治法第十三》“問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，名曰霍亂。”這里霍亂的主要癥狀就是嘔吐和下利，與小補脾湯中的癥狀“時自吐利”以及大補脾湯中的“嘔吐下利”相同。《類經·疾病類·五臟虛實病刺》指出脾臟：“虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”《素問·四時刺逆從論》：“太陰……不足，病脾痹。”關于脾痹，《素問·痹論》篇中有：“脾痹者，四肢解墮發(fā)咳，嘔汁，上為大塞。”清代高士宗解釋為：“脾主四肢，故脾痹者，四肢懈惰；土灌四旁，痹則上氣不灌，氣惟上逆，故發(fā)咳。入胃之飲，借脾氣以散精，痹則不能散精，故嘔汁。”

4 結論

“補”“瀉”是中醫(yī)最重要的術語之一。不管是方劑還是針灸，都是用補瀉來使人體達到平衡，達到《內經》中講的“以平為期”。通過對“小補脾湯”和“小瀉脾湯”中“補”“瀉”含義的研究，我們可以得出以下結論：（1）《輔行訣》中的補、瀉脾湯的方證，和脾的生理特性是緊密對應的，其余四臟的補瀉方劑亦是如此。因此，《輔行訣》中的方劑與《內經》是密切相關的，這也可以反映出醫(yī)經家和經方家的學術思想并非是兩個體系。（2）《輔行訣》中的補瀉，與五臟、五行的生克關系密切相關，其補瀉的目的就是使得五臟之間的生克關系重新達到有序，達到《金匱要略》中的：“五臟元真通暢，人即安和”的目的，其中的五臟與五行的用藥規(guī)律值得我們重視。（3）《輔行訣》中的補瀉，在方證層面，與通行的中醫(yī)理論是相通的。對《輔行訣》中方劑組成理論的重新認識和研究，可以豐富中醫(yī)學的理論和臨床。

[1]叢春雨．敦煌中醫(yī)藥全書.北京：中醫(yī)古籍出版社，1994：107

[2]馮世倫．《傷寒雜病論》再溯源．中國中醫(yī)藥報，2003-12-15（4）

R242文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0066-03

李崇超（1979－），男，博士，助理研究員，研究方向為方劑文獻。lcc311js@126.com

2014-05-05

編輯：韋杭吳寧

江蘇省教育廳2012年度高校哲學社會科學研究基金（2012SJB740023）