中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的若干問(wèn)題探討

苗青 朱娟娟 叢曉東 王書(shū)臣 張瓊

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的若干問(wèn)題探討

苗青 朱娟娟 叢曉東 王書(shū)臣 張瓊

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)的疾病，目前中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢(shì)，但仍然有一些問(wèn)題亟待解決，如外感內(nèi)傷的分類方法不適用于慢性咳嗽，“微寒微咳”病因病機(jī)的內(nèi)涵，辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的重新定位，濕熱咳嗽不應(yīng)被忽視等方面，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行初步探討，有助提高臨床療效。

慢性咳嗽 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

我國(guó)的慢性咳嗽病因調(diào)查顯示，咳嗽變異性哮喘占32.6%，其他依次為上氣道咳嗽綜合征（18.6%）、嗜酸性支氣管炎（17.3%）、過(guò)敏性咳嗽（13.2%）、胃食道反流性咳嗽（4.6%）及其他原因所致的咳嗽（13.7%）[1]。因而，慢性咳嗽逐漸成為研究熱點(diǎn)。慢性咳嗽不僅影響身體健康，其不良影響還涉及心理及社會(huì)等諸多方面，從而引起生活質(zhì)量下降。調(diào)查顯示，頻繁的咳嗽未得到很好的控制、咳嗽引起的厭煩情緒、咳嗽引起的尷尬、擔(dān)心患有諸如肺癌、肺結(jié)核等嚴(yán)重疾病等心理問(wèn)題構(gòu)成了慢性咳嗽患者生活質(zhì)量下降的重要原因[2]。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”、“久嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，由于缺乏有效的西醫(yī)治療藥物，中醫(yī)藥在慢性咳嗽的治療中扮演了越來(lái)越重要的角色，但仍存在著一些重要的問(wèn)題需要解決。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就慢性咳嗽治療中的若干問(wèn)題進(jìn)行探究，以期有助于臨床療效的提高。

1 外感內(nèi)傷的分類方法不適用于慢性咳嗽

對(duì)于咳嗽的分類方法，明朝張景岳總結(jié)為“咳嗽之要，止唯兩證，一曰外感，一曰內(nèi)傷”，可謂提綱挈領(lǐng)而被廣泛用于中醫(yī)教科書(shū)的編寫。這一分類方法對(duì)于初學(xué)者易于掌握，但對(duì)于咳嗽，尤其是慢性咳嗽的臨床治療則存在很大的缺陷。洪廣祥教授[3]指出：“從臨床實(shí)際來(lái)看，外感內(nèi)傷的證候分類已難以覆蓋咳嗽證候的全部，明顯影響臨床的有效指導(dǎo)。”回顧《內(nèi)經(jīng)》的咳嗽分類方法，是按臟腑進(jìn)行分類，并提出了“五臟六腑皆令人咳”的著名論斷，至今被鐘南山院士等[4]西醫(yī)同道所認(rèn)可而愈發(fā)顯得精辟，具體分為肺咳、脾咳等五臟咳與胃咳、膽咳、膀胱咳等六腑咳。其后《諸病源候論》分為十咳，包括風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳，即除了五臟咳外，補(bǔ)充了厥陰咳及其臨床表現(xiàn)，六腑咳只保留了膽咳，又增加了風(fēng)咳、寒咳及支咳。《外臺(tái)秘要方》（許仁則），即按病因病機(jī)分為熱嗽、冷嗽、肺氣嗽、飲氣嗽四種。另外在諸多醫(yī)書(shū)中還有按時(shí)間分成新咳（卒咳嗽）、久咳者。以上是歷史上四種主要的咳嗽分類方法。

而近年發(fā)表的“咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)”中也明確提出了咳嗽的病因已不局限于外感與內(nèi)傷[5]，尤其是亞急性和慢性咳嗽。此類咳嗽涉及的疾病范圍廣，外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，每遇冷空氣、異味刺激等因素誘發(fā)或加重，難以按外感、內(nèi)傷論治。又因外感和內(nèi)傷咳嗽之間存在相互關(guān)聯(lián)，有時(shí)難以截然分開(kāi)，故取消傳統(tǒng)咳嗽分類的內(nèi)傷、外感咳嗽，而一并論之。可見(jiàn)外感、內(nèi)傷分類方法的局限性已被廣泛認(rèn)識(shí)。因此，我們認(rèn)為有必要進(jìn)行總結(jié)整理，在《內(nèi)經(jīng)》和《諸病源候論》的基礎(chǔ)上構(gòu)建新的慢性咳嗽中醫(yī)病證分類體系。

2 “微寒微咳”病因病機(jī)與溫潤(rùn)止咳法的再認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了“五臟六腑皆令人咳”，同時(shí)在病因上尤其重視寒邪致病的重要性，強(qiáng)調(diào)“形寒飲冷則傷肺”；對(duì)于咳嗽的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)·咳論》提出“感于寒則受病，微則為咳”，《諸病源候論》在此基礎(chǔ)上提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也。”但“微寒微咳”病機(jī)并沒(méi)有引起過(guò)多的重視，至清代程鐘齡才又明確提出“微寒微咳，咳嗽之因?qū)儆陲L(fēng)寒者，十居其九”。針對(duì)“微寒微咳”的慢性咳嗽病機(jī)，《諸病源候論·咳嗽短氣候》提出：“夫氣得溫則宣和。”因此，治療咳嗽的藥物不能過(guò)熱，也不能過(guò)涼，須用溫潤(rùn)之法，而以紫菀、百部、白前、桔梗等溫而不燥者為最佳藥品。

縱觀《外臺(tái)秘要方》中治療“久咳”的35首方劑，其中用藥頻次依次為桂心、干姜、紫菀、杏仁、甘草、款冬花、細(xì)辛、蜀椒、麻黃、桑白皮等，而目前多用的黃芩、生石膏等未出現(xiàn)，更有用紫菀、款冬花、百部根及生姜、白蜜等一二味藥治療多年不愈的“積年久咳”的方法，實(shí)開(kāi)溫潤(rùn)止咳之先河[6]。清代雷少逸《時(shí)病論》提出“溫潤(rùn)辛金”（紫菀、百部、款冬花、陳皮、苦杏仁、松子仁、冰糖）治療干咳。清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)立止嗽散（荊芥、桔梗、陳皮、紫菀、百部、白前、甘草），程氏稱此方主治“諸般咳嗽”，“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”，故止嗽散可稱為溫潤(rùn)止咳法的代表方劑，頗受后世推崇。

岳美中針對(duì)“氣管炎咳嗽夜甚，喉癢胸悶多痰，日久不愈者”創(chuàng)制的鋤云止咳湯，即是在止嗽散基礎(chǔ)上加味[7]。國(guó)醫(yī)大師方和謙治療慢性咳嗽的101例醫(yī)案中徑用止嗽散者32例次[8]；再檢索治療慢性咳嗽的現(xiàn)代文獻(xiàn)，用止嗽散加減治療慢性咳嗽的報(bào)道最為多見(jiàn)。因此，溫潤(rùn)止咳法是治療慢性咳嗽的有效方法。

3 辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的再定位

3.1 金沸草散出自《太平惠民和劑局方》，由旋覆花、麻黃、前胡、荊芥穗、甘草、半夏、赤芍組成。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》治療咳嗽時(shí)提出：輕則六安煎，重則金沸草散。著名老中醫(yī)江爾遜[9]對(duì)此方治療慢性咳嗽更是推崇有加：“亦無(wú)論表里寒熱虛實(shí)，恒喜用此方化裁。有病者咳嗽纏綿數(shù)月，遍用中西藥物乏效，服此湯數(shù)帖而痊。余因嘆其佳妙而授他人，以至輾轉(zhuǎn)傳抄，依樣畫(huà)葫蘆，竟亦屢有霍然而愈者。”“若風(fēng)寒咳嗽，不論久暫，可徑用本方”，“通治諸般咳嗽，尤適用于久咳不已而諸藥罔效者”。并強(qiáng)調(diào)其中旋覆花、赤芍與甘草是不可挪移之品。同樣國(guó)醫(yī)大師朱良春自擬治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)方旋覆夏麻芍草湯（旋覆花8g，生半夏6～10g，生麻黃1.5g，茯苓6g，生姜3片，生白芍、甘草各3g）[10]，以此方“通治風(fēng)寒久咳，凡因中西醫(yī)誤治之外感風(fēng)寒久咳不愈者，毋于無(wú)論新久虛實(shí)或寒熱夾雜，甚至纏綿數(shù)月或半年未見(jiàn)化燥化火者，或遍用中西諸藥未效者，投此方效驗(yàn)如神”，細(xì)觀其方藥組成與金沸草散頗為相合。近年來(lái)以此方治療感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、頑咳、喉源性咳嗽的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。

3.2 射干麻黃湯、小青龍湯與三拗湯射干麻黃湯是治療哮喘喉鳴的主方，同時(shí)也是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑。陳照南[11]對(duì)射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘進(jìn)行的Mata分析，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的7篇文章中共收入病人470例，應(yīng)用射干麻黃湯252例，總優(yōu)勢(shì)比（OR）=2.99，95%置信區(qū)間（CI）為（1.90～4.71），合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.71（P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床證據(jù)表明，射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘有效。同時(shí)，該方治療喉源性咳嗽也有很好的療效。

小青龍湯是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑，并對(duì)鼻后滴漏綜合征也有很好的療效[12]。

三拗湯僅由麻黃、杏仁、甘草組成，多將其歸入風(fēng)寒外感咳嗽治療中，但戴思恭《證治要訣》及尤在涇《金匱翼》中俱謂“經(jīng)年累月，久咳不愈，余無(wú)他證者，得三拗湯恒愈。”說(shuō)明辛溫宣肺治法不僅為外感而設(shè)，對(duì)于久咳也是重要的方法。現(xiàn)代常以三拗湯治療多種慢性咳嗽[13]，如嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎[14]、咳嗽變異性哮喘等[15]。

3.3 半夏瀉心湯與理中湯《內(nèi)經(jīng)》將咳嗽的病機(jī)總結(jié)為“聚于胃，關(guān)于肺”，可見(jiàn)脾胃與肺的關(guān)系密切，脾胃不和是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分^：“手太陰屬肺金，天也；足太陰屬脾土，地也……今脾土內(nèi)虛，土不勝水，致痰涎上涌，地氣不升，天氣不降，而為咳。”現(xiàn)代研究證明胃食管反流病是引起慢性咳嗽的重要原因，除慢性咳嗽外，常見(jiàn)納差、心下痞、腹脹、反酸、大便不調(diào)等。王書(shū)臣教授常以半夏瀉心湯治療慢性咳嗽，并將人參改為南沙參，以益氣養(yǎng)陰化痰，并能制約干姜、半夏之溫燥之性[16]。黃進(jìn)等[17]以該方加旋覆花、紫菀、百部、桔梗、細(xì)辛、五味子、杏仁治療慢性咳嗽93例，臨床控制42例，顯效31例，提示半夏瀉心湯為治療慢性咳嗽的有效方劑。

另外理中湯也是健脾溫肺，治療慢性咳嗽的重要方法。林琳[18]總結(jié)此類患者的癥狀特點(diǎn)是：（1）頑固性咳嗽，多種抗生素或中藥止咳藥均無(wú)效；（2）痰多呈泡沫狀，易咯出；（3）大便澹爛或泄瀉；（4）舌質(zhì)暗淡，白膩苔，脈沉細(xì)弱。辨證應(yīng)屬脾胃虛寒，痰濁內(nèi)阻犯肺，故以理中湯加味溫中健脾、燥濕化痰，痰濁祛除，肺氣宣肅自如，則咳嗽自止。楊鳳仙等[19]以理中丸加味治療86例慢性咳嗽（黨參15g，白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草10g，細(xì)辛5g，五味子10g，杏仁10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g），取得了很好的療效。我們認(rèn)為理中湯不僅有溫脾胃、補(bǔ)土生金之意，更有溫肺陽(yáng)作用。程松等[20]總結(jié)肺陽(yáng)虛證咳嗽的特點(diǎn)：（1）久咳無(wú)力，聲低氣怯，喘息氣短，面色白或顏面虛浮。（2）背畏寒，形寒肢冷，對(duì)陰冷刺激較敏感，尤在天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)咳嗽發(fā)作或加劇，常自汗出，易感冒。（3）咳痰清稀，如水或夾有泡沫，痰多易咯或干咳無(wú)痰。（4）口淡不渴或渴喜熱飲或欲漱不咽，小便色清，大便自利。（5）舌質(zhì)淡或舌體胖大有齒痕，或舌質(zhì)暗淡、苔薄而潤(rùn)，甚則伸舌欲滴。（6）脈沉或弱，或緩滑，虛而無(wú)力，寸脈不及。其中背畏寒為寒飲停聚上焦的特有癥狀。此類患者是理中、甚至附子理中湯的適應(yīng)證候。

4 濕熱咳嗽不應(yīng)被忽視

濕熱致咳也是慢性咳嗽的常見(jiàn)證型，《內(nèi)科學(xué)》教材中未作表達(dá)，可能把它歸在痰濕咳嗽中。但這種表達(dá)是不盡合理的。痰濕咳嗽與濕熱郁肺咳嗽是不同的，應(yīng)在慢性干咳門中單列門戶[21]。歸納起來(lái)濕熱咳嗽具有以下特點(diǎn)：（1）濕熱病具有來(lái)緩去遲的特點(diǎn)，濕熱咳嗽也不例外，濕熱相合，如油入面，難以分解，因此濕熱咳嗽病程較長(zhǎng)，且反復(fù)纏綿難愈，牽延數(shù)周或數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。（2）濕熱咳嗽特點(diǎn)：①咳聲重濁、有痰：如濕邪重則往往痰量較多。②干咳無(wú)痰或痰黏難出，有的表現(xiàn)為痙攣性咳嗽。尤其在熱重于濕的病人，此為濕熱相蒸、肺氣郁閉之候，切不可因干咳無(wú)痰，就做陰虛論治，舌苔厚膩是辨證的關(guān)鍵。③濕熱咳嗽有的表現(xiàn)為陣咳、頻咳，有的表現(xiàn)為晨咳，但也有的表現(xiàn)為晝夜均咳，如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，咳嗽晝夜不安。”（3）兼挾證多。可見(jiàn)胸悶，脘痞，咽喉不爽、或痛或癢，咽癢則咳，口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠，納呆，午后身熱等癥狀，但也有病人無(wú)兼挾癥狀，只表現(xiàn)為慢性咳嗽。（4）舌質(zhì)紅而苔白厚膩或黃膩[22]。洪廣祥教授[21]指出嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)濕熱郁肺證候，應(yīng)用宣濕透熱方藥可獲較好療效，臨床常用麻黃連翹赤小豆湯加減進(jìn)行治療。我們?cè)谂R床上運(yùn)用麻黃苡甘湯合止嗽散亦取得了滿意療效。其他如用甘露消毒丹、三仁湯、千金葦莖湯治療咳嗽的也屢見(jiàn)報(bào)道[22]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)慢性咳嗽的中醫(yī)治療，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得重視：（1）辛溫宣肺至為重要，在溫病學(xué)派形成之前，往往以辛溫之劑治療溫病，這是不對(duì)的；但今天的情況恰恰相反，多以辛涼（或寒涼）劑治風(fēng)寒，而畏用辛溫劑，使輕病變重，甚或長(zhǎng)期不愈。（2）不能見(jiàn)咳止咳，應(yīng)特別重視脾胃及腎等臟腑之間的關(guān)系，才能提高療效。（3）久咳未必多虛，濕熱邪氣致咳尤其不可濫補(bǔ)。

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編輯：傅如海

R256.11

A

1672-397X（2014）02-0011-03

苗青（1967-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，主要從事慢性咳嗽及呼吸疑難病的中醫(yī)臨床及科研工作。

張瓊，zhangq810@263.net

2013-09-15