于俊生論治腎性血尿的經驗

劉煥煥1 何丹2

（1.青島大學醫學院，山東青島 266021；2.青島市海慈醫療集團，山東青島 266021）

指導：于俊生

于俊生論治腎性血尿的經驗

劉煥煥1 何丹2

（1.青島大學醫學院，山東青島 266021；2.青島市海慈醫療集團，山東青島 266021）

指導：于俊生

腎性血尿是各種腎小球疾病中最常見的臨床癥狀，病程長，易反復。于俊生教授治療腎性血尿主要特點在于倡導六經辨證，善用經方；尋求致病因素，重視祛邪；臨床喜用藥對。附驗案1則以佐證。

腎性血尿 六經辨證 祛邪 藥對

腎性血尿是腎小球疾病中最常見的臨床癥狀，屬中醫學“血證”、“尿血”范疇。于俊生教授是山東中醫藥大學博士生導師，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，從事中西醫結合腎病臨床工作數十載，學驗俱豐。現將其論治腎性血尿的經驗總結如下。

1 倡導六經辨證，善用經方

“六經”，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。腎臟疾病的發病、傳變及其辨治與“六經”有密切關聯[1]。太陽者……乃六經之首，主皮膚而統營衛，所以為受病之始也。慢性腎小球腎炎急性發作尤其是IgA腎病患者，以單純血尿多見，常于感染后發病者屬太陽表證，臨床表現為眼瞼浮腫，繼而全身皆腫，來勢迅猛，多有惡寒、發熱，小便不利，尿中潛血，舌質紅、苔薄，脈浮滑數或浮緊，方選越婢加術湯加減；若外感濕毒之邪，可見全身水腫，尿少色赤，皮膚光亮，甚至皮膚瘡瘍，舌質紅、苔薄黃，脈滑數，方選麻黃連翹赤小豆湯加減；若外感風燥，常見尿血，浮腫不甚，鼻燥，咽喉痛，口干，舌質紅、苔薄黃，脈浮數，方選翹荷湯加減。

腎性血尿伴見身熱有汗不解，口干喜飲，小便熱赤，咽喉腫痛，舌紅苔少，脈虛數者，病在陽明，治宜清熱生津、益氣和胃，方選竹葉石膏湯加減。狼瘡腎炎辨證為氣陰兩虛內熱者，可選竹葉石膏湯合百合地黃湯加減；紫癜性腎炎辨證為氣陰兩虛、血熱傷絡者，方選竹葉石膏湯、二至丸、六味地黃湯化裁[2]。

于師臨床體會到，部分慢性腎炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持續不退，或伴有高血壓、浮腫，雖病程遷延，但虛象并不明顯，濕熱、瘀血表現亦不著。常表現為腰酸腰痛，心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，納食不馨，胸脅脹滿，情緒多不穩定，舌質紅、苔薄黃或薄黃膩，脈弦細。此辨為少陽郁滯，樞機不利，郁久化毒。治以和解少陽、升降樞機、清熱解毒，取小柴胡湯合升降散加減。血尿明顯者，宜加側柏葉、茜草、馬鞭草。

太陰病屬脾虛寒濕。腎性血尿伴見體倦乏力，面浮肢腫，納呆嘔惡，大便溏薄，舌淡、苔白膩，辨證屬中陽不足，寒濕不化，可按太陰病論治。治宜溫中祛寒，補氣健脾。方選理中丸加減，常以炮姜代替干姜以加強溫中止血之功效。腰冷痛者，可選《金匱》甘姜苓術湯加溫陽補腎藥。對于尿血遷延不愈，辨證屬中氣虛寒，榮氣不斂，陰血不能內守，血不歸經者，可選《金匱》柏葉湯加減。

少陰病主要是心腎疾患，病至少陰，心腎疲憊，陰陽俱虛。腎性血尿反復不消伴見小便不利，浮腫，畏寒怕冷，腰膝酸軟，心悸者，屬少陰病寒化證，治以溫陽利水，方選真武湯加減。若陰虛水熱互結者，小便不利或澀痛，尿血，浮腫，五心煩熱，口渴喜飲，舌紅少苔，屬少陰熱化證，治以利水養陰，方選豬苓湯合二至丸加減。

厥陰為“樞”，厥陰在臟主肝和心包。腎性血尿屬厥陰病者，多表現為浮腫不甚，血尿反復不消，納差乏力，腰膝酸軟，舌質暗、苔薄白，脈沉澀，治療以和厥陰為主[3]，方選《金匱》當歸芍藥散。該方寓調肝養血、健脾利濕、濕瘀同治之法于一體，亦為和厥陰之方。

2 尋求致病因素，重視祛邪

風邪、火熱、瘀血是腎性血尿最常見的致病因素。《諸病源候論·血病諸候·小便血候》謂：“風邪入于少陰，則尿血。”風邪是引起尿血的重要病因，因“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”（《靈樞·經脈》），風邪上受，搏結咽喉，肺熱下迫于腎，損傷血絡，引致血尿。對此，治療應以祛風為首務。于師臨床體會，對急性腎炎發病，或慢性腎炎因感受風熱毒邪而引起病情復發加重者，首先注重祛風清熱解毒利咽，常用銀玄甘桔蟬僵湯（金銀花、玄參、甘草、桔梗、蟬蛻、僵蠶）加減，血尿明顯者，酌加白茅根、小薊、仙鶴草[4]。過敏性紫癜腎炎血尿，常以升降散加女貞子、旱蓮草、紫草、茜草治療[5]。

《諸病源候論·血病諸候·小便血候》謂：“心主于血，與小腸合，若心家有熱，結于小腸，故小便血也。”若心火亢盛，移于小腸，結于膀胱，灼傷腎與膀胱絡脈，迫血妄行則致尿血。臨床常見小便灼熱，排尿不暢，尿血量多，如洗肉水樣，口渴，發熱，心煩，舌紅苔黃，脈數，治以清心導赤、涼血止血，方選導赤散、小薊飲子加減。

瘀血是腎性血尿的重要病理因素，臨床表現為浮腫，尿潛血反復不消，氣短，納少，并有瘀血表現如：腰痛固定，面色晦暗，肌膚甲錯，舌淡胖或紫暗有瘀斑、苔薄白，脈沉澀者。治療以活血化瘀為主，方選蒲灰散、桃核承氣湯加減。若尿血量多者，加茜草根、側柏葉、三七。

3 常用藥對

女貞子、旱蓮草：二者均為甘寒之品，能補益肝腎之陰，善于治療肝腎陰虛證；而旱蓮草又可涼血止血，二者配伍為《醫方集解》二至丸，屬相須相使，可加強補益肝腎之功效，對于肝腎陰虛或陰虛血熱證效果顯著。

茜草、仙鶴草：茜草既能涼血止血，又可化瘀止血，善治血熱夾瘀出血證及血瘀經絡閉阻證；仙鶴草為收斂止血之要藥，可治療各種出血證。二者合用，對于血熱妄行之出血者效果顯著。

魚腥草、連翹：魚腥草可清熱解毒、利尿通淋；連翹可清熱解毒，疏散風熱，兼有清心利尿之功。二者合用可加強清熱解毒及利尿之功。對于各種腎小球腎炎因外感而發病，病勢迅猛，小便不利、澀痛者，二藥合用效果顯著。

蒲黃、地榆：蒲黃可止血、化瘀、利尿，善治瘀滯出血；地榆可涼血止血，善治下焦血熱出血證。二者合用可加強涼血化瘀止血之功，對于血熱夾瘀之尿血者效果顯著。

炮姜、側柏葉：炮姜可溫經止血，善治脾不統血之出血證；側柏葉可涼血止血，化痰止咳，善治血熱出血證，亦可用于虛寒性出血。二者合用可治療下焦虛寒尿血。對于紫癜性腎炎胃腸道受累者，二藥合用可增強止痛止血之功效。

瞿麥、車前草：瞿麥可利尿通淋，破血通經，善清心與小腸火，導熱下行。車前草可利尿通淋，清熱解毒。二者合用，利尿通淋之功效大增，對于小便不利、尿血者效果顯著。

山藥、煅龍骨：山藥可補脾養胃，補腎澀精，既可補氣，又可補陰，善治脾虛諸證；龍骨可收斂固澀，煅龍骨收澀之功更明顯。二者合用，補益固澀功效加強，對于脾不統血之尿血者效果顯著。

4 病案舉隅

張某某，男，16歲，學生。2006年10月26日初診。

患者尿血反復發作1年，復發并加重2周。1年前，因尿色深，到醫院就診，查尿常規：蛋白（-），紅細胞（++），潛血（+++）。B超排除泌尿系結石。中醫擬診為尿血，西醫擬診為IgA腎病（未行腎穿刺病理診斷）。予中藥加雷公藤多苷治療，尿血消失。后每因外感或鼻咽喉炎癥而復發血尿。現癥見：尿色深，無尿痛、尿急、尿頻，無浮腫，鼻燥，咽喉痛，合并齒齦腫痛，口干，察其舌質紅、苔薄黃，診其脈滑數。尿常規檢查：尿蛋白（+），紅細胞（++），潛血（+++）；腎功能檢查值正常。中醫診斷：尿血（燥熱傷絡證）。西醫診斷：慢性腎小球腎炎。此乃燥熱毒邪侵襲，上擾清竅，下灼腎絡所致。法當涼散燥毒，清熱止血。方擬翹菏湯加減治之。處方：

薄荷10g，連翹15g，梔子12g，生甘草10g，桔梗12g，金銀花30g，知母10g，白茅根30g，黃芩12g，牛蒡子12g，藕節15g。6劑。水煎服，每日1劑。

2006年11月3日二診：尿色變淺，咽喉腫痛明顯改善，鼻燥消失，舌質紅、苔薄黃，脈滑數。尿常規檢查：尿蛋白（-），紅細胞（+），潛血（++）。藥合病機，上方繼用6劑。

2006年11月10日三診：尿色清，仍有咽喉不適，齒齦腫痛消失，舌質紅、苔薄黃，脈弦細。尿常規檢查：尿蛋白（-），紅細胞（1～3個/高倍），潛血（+）。此乃燥熱毒邪漸清，見陰傷之象。故上方去藕節、知母、黃芩，加麥冬、蟬蛻，以養陰利咽。6劑。

2006年11月24日四診：服上方10劑，臨床癥狀消失，舌質紅、苔薄黃，脈細。尿常規檢查：尿蛋白（-），紅細胞（0～3），潛血（+）。此乃燥熱毒邪已清，故從本論治，以二至丸合六味地黃丸、翹荷湯加減配成丸藥以善其后。后隨訪3個月，病未復發。

[1]于俊生.腎臟病經方論治.北京：人民衛生出版社，2007：22

[2]曲宗旭，于惠青，于俊生.竹葉石膏湯在腎病中的應用.山東中醫雜志，2011，30（8）：583

[3]孫云松，陳芊，于俊生.從“厥陰為樞”分析《傷寒雜病論》厥陰病證治.世界中西醫結合雜志，2011，6（11）：921

[4]王強，王中民，修暖暖.于俊生教授運用風藥治療腎病的經驗.中華中醫藥學刊，2009，27（11）：2261

[5]唐寬裕，于俊生.從伏毒論治過敏性腎炎初探.中華中醫藥雜志，2013，28（6）1779

編輯：傅如海

R277.568

A

1672-397X（2014）02-0022-02

劉煥煥（1988-），女，醫學碩士，研究方向為中西醫結合腎病。liuhuan5238@126.com

2013-09-22