中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙研究進(jìn)展

★ 張慧 欒迎生

(江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330006)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder, PTSD)最早出現(xiàn)在美國越戰(zhàn)后，許多老兵出現(xiàn)一系列的精神障礙等應(yīng)激癥狀，當(dāng)時(shí)稱之為“越戰(zhàn)綜合征”[1]。之后眾多國外學(xué)者開展了大量的研究，1980年，美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第三版首次正式采用PTSD的名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。21世紀(jì)，隨著眾多災(zāi)難事件的發(fā)生，中國開始研究PTSD，不僅引入西方對(duì)PTSD的理念和治療方式，并從中醫(yī)方面分析病因及治療也取得了良好的臨床療效。

1 PTSD的臨床表現(xiàn)

PTSD主要有三大癥狀，包括重復(fù)體驗(yàn)、回避癥狀和警覺性增高癥狀。“重復(fù)體驗(yàn)”是指患者總是在遇到與事件相關(guān)的場(chǎng)景時(shí)總會(huì)回憶起創(chuàng)傷事件，并會(huì)產(chǎn)生生理、心里上的強(qiáng)烈反應(yīng)。導(dǎo)致無法擺脫對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)回憶和相應(yīng)的精神痛苦。回避癥狀表現(xiàn)為患者總是回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的人物、形式、處境等，進(jìn)而導(dǎo)致感覺障礙、不愿參加社會(huì)活動(dòng)以及對(duì)創(chuàng)傷事件重要部分的失憶等[3]。警覺性增高一般集中于創(chuàng)傷后第一個(gè)月，表現(xiàn)為睡眠障礙、易激惹、注意力集中困難、高度易感性等。張寧等[4]通過分析汶川地震幸存者發(fā)現(xiàn)：PTSD的癥狀與性別、年齡和婚姻狀況相關(guān)，女性更多的表現(xiàn)出闖入、警覺和回避傾向的PTSD癥狀；30～40歲年齡組創(chuàng)傷后影響最大；已婚者表現(xiàn)出更多的闖入、回避和警覺癥狀。同時(shí)，李春秋等[5]通過對(duì)北川地震3～6年級(jí)學(xué)生進(jìn)行分析顯示：最突出的癥狀是焦慮，其次是抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，其中女生的癥狀表現(xiàn)多于男生。

2 PTSD的發(fā)病機(jī)制

2.1 西醫(yī)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制 研究顯示PTSD的癥狀與心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等相關(guān)。Yehuda等[6]發(fā)現(xiàn)PTSD患者存在以下變化：(1)地塞米松抑制試驗(yàn)系那是HPA軸負(fù)反饋增強(qiáng)。(2)低水平的皮質(zhì)醇，表現(xiàn)為可的松水平在尿液和唾液中明顯減低。(3)下丘腦-垂體軸的各系統(tǒng)非常敏感。(4)糖皮質(zhì)激素受體的敏感度也增加。熊亞敏等[7]通過MRI測(cè)量30例PTSD患者發(fā)現(xiàn)海馬容積的變化與PTSD的分級(jí)存在相關(guān)性，海馬可能參與了PTSD的病例、生理等過程。陶嶸等[8]研究大鼠杏仁核胃泌素釋放肽(Gastrin-releasing peptide, GRP)的變化與恐懼記憶的關(guān)系，結(jié)果顯示，條件恐懼后GRP顯著升高，地西泮能顯著降低GRP的濃度。

2.2 中醫(yī)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制 祖國醫(yī)學(xué)雖無“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”病名的明確記載。對(duì)是對(duì)很多疾病的論述里面均可見對(duì)PTSD的描述，包括“郁證”、“臟躁”、“百合病”等。葉天士在其《臨證指南醫(yī)案·郁》中記載了很多情志致郁的醫(yī)案。杜元灝、王玲玲等情志的調(diào)節(jié)與肝和腦有關(guān)，腦神失調(diào)，肝失疏泄為情志疾病的主要發(fā)病機(jī)制。王燕真等[9]認(rèn)為PTSD病位在心、腦，與腎、肝等臟關(guān)系密切，其發(fā)病機(jī)理為驚恐傷腎，心神失養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。宋月晗等[10]認(rèn)為PTSD由驚而發(fā)，病位關(guān)乎心、肝膽、脾胃、肺、腎等，病理變化在于氣虛、氣滯、痰停，其發(fā)病機(jī)理總結(jié)為“有驚而發(fā)-氣亂生痰-痰氣膠結(jié)”的動(dòng)態(tài)病機(jī)過程。

除了中西相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，武沛佩等分析認(rèn)為創(chuàng)傷前因素(教育水平、社會(huì)地位、年齡、性別、信仰等)、創(chuàng)傷因素(創(chuàng)傷級(jí)別、經(jīng)歷、創(chuàng)傷后的損傷程度等)、創(chuàng)傷后因素(生活態(tài)度、社會(huì)支持等)等都與PTSD的發(fā)病相關(guān)。

3 PTSD的治療

3.1 西醫(yī)的治療方法 現(xiàn)在應(yīng)用較多的是階梯療法治療PTSD，尤其是兒童患者[11]。翟金國等[12]通過回顧性分析得出PTSD早期應(yīng)用苯二氮卓類藥物可預(yù)防其發(fā)生，但是停藥容易出現(xiàn)節(jié)段癥狀，損害認(rèn)知功能等反應(yīng)。劉燕玲等[1]報(bào)道三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶制劑因其不良較多，逐漸被安全性更高的新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑所取代。王懷海等[13]研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀具有良好的預(yù)防PTSD的效果。

3.2 中醫(yī)的治療方法 宋月晗等[10]認(rèn)為PTSD由“驚”而發(fā)，病位關(guān)乎心、肝膽、脾胃、肺、腎等，同時(shí)其病理的變化顯示氣虛、氣滯、痰停，表明PTSD治療方劑應(yīng)當(dāng)“調(diào)和五臟、理氣化痰”，溫和湯類方劑尤其是十味溫膽湯，以“和”為主，重在理氣化痰，可調(diào)五臟，可作為本病治療的首選方劑。王燕真等[9]研究針灸對(duì)PTSD的治療，選取針刺百合、神庭、四神聰、風(fēng)池、艾炙腎俞、志室、命門，能夠調(diào)神醒腦、安神通督開竅，益腎助陽調(diào)志，簡(jiǎn)便效價(jià)，可以用于臨床上治療PTSD。吳麗麗等[14]報(bào)道加味四逆散能夠通過調(diào)控海馬神經(jīng)元N-甲基-D-天冬氨酸受體的功能狀態(tài)發(fā)揮抗應(yīng)激性抑郁作用。

除了中西醫(yī)治療方式，心理-社會(huì)支持治療在PTSD的治療和康復(fù)過程中起著更重要的作用，包括認(rèn)知行為治療、眼動(dòng)脫敏和再處理、精神分析治療和其他心理治療。其中認(rèn)知行為療法更為常用和有效[15]。

4 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥對(duì)PTSD的病因病機(jī)的分析、治療等均有很大的發(fā)展，對(duì)相對(duì)成熟、規(guī)范的西醫(yī)對(duì)PTSD治療是很好的補(bǔ)充和促進(jìn)，而且通過中西醫(yī)結(jié)合治療PTSD，有效的減輕了西醫(yī)藥物的副作用，而且促進(jìn)中醫(yī)治療PTSD向著規(guī)范化和統(tǒng)一化的方向邁進(jìn)。

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