試論“卵巢為奇恒之臟”

★ 龐聰慧 連方

(山東中醫藥大學附屬醫院生殖中心 山東 濟南 250011)

中醫理論體系與西方醫學都是建立在解剖學基礎之上[1]。如今的中醫藏象學說伴隨著時代的發展和一代代中醫人的努力，已經歷了“從實體到功能狀態的演化”[2,3]，對臟腑的功能狀態有了更深入的認識，但同時也存在一些明顯的不足。卵巢作為女性最重要的生殖內分泌腺體之一，其主要功能為產生卵子并排卵和分泌女性激素，對女性內分泌的調控和生殖健康都有著非常重要的作用。中醫理論中卻沒有對其描述記載，可謂莫大的疏忽。中醫婦科體系中“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸理論已得到臨床的普遍認可，筆者通過對此生殖軸進行梳理發現，古代醫家雖然限于當時的解剖水平，未能發現卵巢的實體結構，但是對于它的功能活動的研究卻早已開始。在此生殖軸中，“腎”、“天癸”、“沖任”的中醫學概念里都有部分卵巢功能的體現。基于此發現，為系統的對卵巢功能予以論述，連方教授提出“卵巢為奇恒之臟”的觀點。

1 腎在女性生殖軸中具有類似于卵巢的生理功能

1.1 腎藏精 《素問·六節藏象論》：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也。”腎所藏之“精”，有狹義和廣義、“先天之精”與“后天之精”之分。狹義的“精”，其實就是“生殖之精”，也就是所謂“先天之精”。“先天之精”在男女媾合后成孕，為形體胚胎之始，也是生殖發育之原始物質(按現代醫學的術語說就是精子、卵子和受精卵等生殖細胞)。許多古文獻表明，狹義的“精”其實是中醫“精”的原始意義。《靈樞·本神》：“生之來，謂之精。”《易經》：“男女構精，萬物化生，其精為形之始，其形由精成之。”《靈樞·決氣》：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”它是先天之本，其中蘊涵著父母的遺傳信息。用現代醫學的術語說，就是生殖細胞——精子和卵子，以及精子和卵子相結合后的受精卵。腎藏精，最主要藏的是“生殖之精”。故中醫的腎，就女子而言，其藏“先天之精”的功能可以指代卵巢。

1.2 腎主生殖 腎主生殖的功能是由腎藏“生殖之精”的功能實現的。正如《素問·上古天真論》所說，“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……”用現代醫學的話說，性已發育成熟的男女，“腎”內藏有生殖細胞——精子和卵子，所以能通過媾和后，形成受精卵來完成生殖功能。由此，我們不難看出，中醫的腎，其“主生殖”的功能可以指代男女的生殖腺，即睪丸和卵巢。古往今來，受“不孝有三，無后為大”思想的影響，傳統補腎偏重于補充生殖之精和維持生殖功能，從人參、鹿茸、冬蟲夏草等血肉有情之品的應用可見其旨。現代研究發現，這些中藥可以改善子宮內膜容受性[4,5]，促進卵泡發育[6]，顯著提高卵細胞、胚胎質量和體外受精-胚胎移植的成功率[7]。

1.3 腎主生長發育 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”腎精化生元氣可以治理調節五臟功能，并通過人體生、長、壯、老、已的發展過程得以體現。因“腎治于里”(《素問·刺禁論》)，這種治理、調節作用的發揮源自于封藏于腎中的水谷精微和他藏之精化生的精氣，類似于今天所說的性激素。現代研究認為，性激素可引起生殖系統發育分化[8]，對正常骨骼中礦物質[9]、機體免疫功能[10]及腦發育認知功能[11]等正常的生理行為產生重大的影響。性激素內環境的變化能夠反映出腎氣的盛衰[12]，就腎陽虛男性患者而言，大多存在血清睪酮(T)值、T/雌二醇(E2)比值下降，E2值上升；就腎陽虛女性患者而言，一般可見血清T值、T/E2比值上升，E2值下降[13]；腎虛越重，性激素變化越顯著[14]，血清性激素的不同水平可反映腎虛證的不同程度，并可作為腎虛證的現代科學指標[15]。

1.4 古醫籍中把男女生殖器官稱為“腎” 古醫籍中有許多把男女生殖器官稱為“腎”的文獻記錄。《壽世保元》中稱男子的陰莖為腎莖，《華佗神醫秘方》稱睪丸為腎子，《本草綱目》稱睪丸為外腎。古醫籍中把睪丸一側偏大稱為腎偏大、外腎偏大。古醫籍中把女性生殖器官稱為“腎”的文獻記錄相對較少。如《諸病源候論》、《脈經》均稱“腎名胞門、子戶”。古醫籍中把男女生殖器官稱為“腎”的文獻記錄，給我們兩點啟示：第一，把女性生殖器官稱為“腎”的文獻記錄相對較少，最根本的原因是古代中醫在解剖學上認識女性的生殖腺時遇到困難，無法在女性身體中找到與男性的睪丸同質性的器官；再者，在這種粗略的解剖學研究中，古人無法發現卵巢的存在，因其位于盆腔深處，在髂總動脈分支為髂外動脈和髂內動脈的分叉上，僅有幾厘米大小。在人體中形態差不多的腺體很多，像甲狀腺、腎上腺、腮腺等，古人無法知道它們的功能，自然而然就忽略了它們的存在。第二，許多注重臨床實踐的古代中醫家，注意到了生殖系統在生殖功能中的真正主導作用，但是他們囿于時代背景，在不具有先進科技手段和知識認知世界的前提下，將生殖功能歸功到早期中醫藏象理論中的腎臟。后來，中醫的“腎”漸漸的功能化，概念的內涵和外延就越來越模糊混亂了。

2 天癸在女性生殖軸中具有類似于卵巢的調控模式

2.1 天癸的歷史淵源及含義 “天癸”一詞首見于《黃帝內經》的《素問·上古天真論》，由于其具有特殊的生理作用，自《黃帝內經》以后，歷代醫家對“天癸”的闡發頗多，迄今未取得一致的意見。在“天癸”的本意中[16]，“天”是天真、天然、非人力所能及，亦即來自先天；“癸”原本是我國古代“干支紀年法”的序列之一，在天干的五行歸屬中，癸屬水，因此“癸”又可以作為水的代名詞。“天癸”即“天水”，意為“先天之水”，意指來源于父母的、先天所得之水。《婦人大全良方》中“所謂天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經血漸盈，應時而下，天真氣降”；張景岳《質疑錄》中“天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰”；《傅青主女科》中“且經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實非血，所以謂之天癸”，指經血乃是天癸。雖然后世醫家根據《黃帝內經》的記載對天癸的論述各有不同，但都承認天癸的物質屬性，并認為天癸與腎氣密切相關。

2.2 天癸的現代內涵 近代醫家惲鐵樵從當時西醫學的腺體角度對天癸進行聯系和闡述。他在《婦科大略》中說，婦科所以特異者，全在生殖……觀男女生殖腺發育成熟者，則男子有精，女子有月事；未成熟者，則否。乃知《內經》所謂“天癸”，即指生殖腺；所謂“天癸至”即指性腺之盛熟。《中醫大辭典》中解釋“天癸”是促進人體生長、發育和生殖機能，維持婦女月經和胎孕所必須的物質。羅元愷先生主編的《中醫婦科學》教材給天癸下的定義是：“天癸，男女皆有，是影響人體生長、發育和生殖的一種陰精。它來源于先天腎氣，靠后天水谷精氣的滋養、支持而逐漸趨于成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而竭止。”

2.3 天癸的物質構成 天癸是腎中精氣充盛，發展到一定階段的產物，且具有促進人體生長、發育和生殖的生理功能。天癸來源于先天腎氣，靠后天水谷精氣的滋養逐漸趨于成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而終止。《醫宗金鑒·調經門》認為：“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”這是因為腎氣的盛衰也取決于以水谷精微為物質基礎的氣血盈虧，脾胃為氣血生化之源，因而脾胃系統的生理功能狀態對天癸的“至”、“竭”也有著重大影響。因此，天癸的物質構成包括先天腎精和后天脾土的水谷精微，符合現代醫學關于人類生殖功能取決于父母的遺傳和自身后天營養代謝狀況的認識。

2.4 天癸的功能特征 吳效科教授對天癸進行了深入的研究，他認為天癸在機體發揮調控生殖功能作用的過程中呈現出至竭時限性、功能狀態性和節律周期性三大特征。①時限性：天癸作為一種與生殖機能和性發育成熟密切相關的物質是具有時間性的，它的“至”與“竭”都是到了一定的時候，即所謂的到了一定的年齡，女子為“二七至…七七竭”共35年時間。②狀態性：雖然眾多醫家對天癸的見解紛呈，但都承認天癸的物質屬性。既然天癸是一種物質，那么就必然有著量的變化，必然就有或高、或低的盛衰狀態，在功能狀態上就有或亢進、或低下的不同表現，即天癸的狀態性。③節律性：天癸有各種形式的節律性，如年節律、季節律、月節律、日節律等。腎氣的周期性變化，決定著天癸周期性節律變化(即天癸的節律性)。天癸的月節律于女子特別明顯，是構成月經周期的生理基礎。女子每月按時行經，即是天癸節律性作用于胞宮的外在表現。天癸發揮作用時呈現的時限性、狀態性以及節律性與卵巢的功能特點頗為相似，故說天癸于女子而言具有類似于卵巢的調控模式。

3 沖任在女性生殖軸中具有類似于卵巢的調控模式及病機模式

3.1 沖、任二脈與胞宮的功能聯系 沖任學說是中醫學中的基礎理論之一，在婦科疾病的證治當中歷來占有重要地位。胞宮是體現婦女生理特點(經、帶、胎、產、雜)的重要器官。沖任是實現臟腑與胞宮之間的經絡聯系、運行氣血的通道，調控經孕的通路。《靈樞·五音五味》記載：“沖脈、任脈皆起于胞中……”明確了沖任二脈與胞宮的經絡聯系。沖脈“滲諸陽”、“滲三陰”，為“十二經之海”，亦為“血海”，既可承腎賦滋胞宮，又是聯系先天之腎與后天之脾胃的通道，亦是儲存輸布經血供養胎兒孕育之本。任脈通過經絡與全身陰脈聯系，主一身之陰經，為“陰脈之海”。王冰說：“謂之任脈者，女子得之以妊養也。”故任脈又為人體妊養之本而主胞胎。

3.2 現代醫學對沖任的認識 現代有研究認為，中醫理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”的作用，與現代醫學中的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”性腺軸的功能相似，可有相同的病位[17,18]。其中腎藏志、藏精、主骨生髓，在月經產生的機制中具有下丘腦一級的調節功能；天癸是促進人體生長、發育和生殖的物質，有相當于垂體產生促性腺激素的作用，具有垂體一級的調節功能；而沖任與卵巢功能關系密切。沖任是聯系臟腑與胞宮的中間環節，并直接作用于胞宮，沖任通盛，胞宮方有月經和胎孕的功能。而現代醫學中卵巢分泌甾體激素，直接作用于子宮內膜發生周期性變化，內膜剝脫出血，月經來潮；且卵巢的排卵功能正常，才能授精成孕。因此，現代醫家多認為沖任具有類似于卵巢的功能[18,19]。近年王耀廷亦提出“沖任的功能與卵巢相似”。另外，《靈樞·五音五味》云：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復，皮膚內結。”認為去其宗筋(男子的睪丸)，即可傷及沖脈，而致血海匱乏，源斷其流；而男性的睪丸在生理功能上相當于女性卵巢的作用，這亦從另一個角度說明沖任與卵巢之間關系密切。

在下丘腦-垂體-卵巢軸中，卵巢既受到下丘腦-垂體的調節，又可反饋性調節下丘腦-垂體的活動；在病理上，下丘腦-垂體與卵巢之間亦相互影響，其中任一環節出現異常，均可影響到卵巢功能，導致婦產科疾病。在腎-天癸-沖任-胞宮軸中，腎為“沖任之本”(《黃帝內經·素問》)，通過天癸對沖任起調控作用；而沖為“五臟六腑之海”、“經絡之海”，任脈為“陰脈之海”，故沖任又可調節腎臟的功能。病理上，“肝腎內損，延及沖任奇脈”(葉天士·《臨證指南醫案》),而各種致病因素(三因)直接致沖任損傷，亦可反過來影響到腎臟的功能。如經期同房感受寒熱毒邪，侵及沖任，留連下焦，損及腎陽或腎陰；刮宮術后沖任損傷，血不循經，肝腎虧虛等。因此，現代中醫學家朱小南及韓冰教授等提出，沖任失調的病機分為兩大類：一是臟腑、氣血或其他經絡病變，而致沖任損傷；一是沖任直接受損而影響臟腑、氣血和其他經絡的功能[20，21]。由上可見，沖任與卵巢在性腺軸中的調控模式及其在婦產科疾病中的病機模式相似。

4 卵巢為奇恒之臟

古代中醫家從不同角度利用多個中醫學概念對卵巢功能進行了含蓄的論述，但是中醫古籍中并無卵巢的相關記載，這是不爭的事實。針對此情況，連方教授提出了“卵巢為奇恒之臟”的觀點，獲得了學術界同仁的一致認可。其學術觀點主要有以下幾點：

4.1 從隸屬關系看卵巢為奇恒之臟 《素問·評熱病論》：“胞脈者，屬心而絡于脈中。”“月事不來者，胞脈閉也。”卵巢屬于胞脈范疇，可調節子宮完成其各項功能。從解剖的隸屬關系看，卵巢的解剖部位臨近子宮，通過卵巢固有韌帶與子宮連接。按照中醫藏象理論，奇恒之臟在形態上應與五臟相似，功能上與六腑類同，具有藏泄雙重功能。卵巢為一對呈扁橢圓形的實性器官，能夠產生卵泡同時分泌多種激素，助子宮產生月經和孕育胎兒，故從功能隸屬關系看，卵巢應屬于奇恒之臟，有藏泄雙重功能。

4.2 從藏泄功能看卵巢為奇恒之臟 正常月經周期的維持是由卵巢功能的周期性決定的。卵巢自身存在周期性，卵泡期卵泡發育，主要表現為“藏”，此期卵巢積腎中陰陽，但以陰長為主。排卵期則卵子排出，表現為“泄”，即陰長至極之時，泄出人之元精。黃體期亦表現為“藏”，此期卵泡破裂后形成黃體，基礎體溫出現高溫相，這是重陰轉陽，陰重陽旺，沖任充盛，如能形成胞胎，陰陽俱可維持胞胎生長，如未形成胞胎，則重陽轉陰，月經來潮。由此看出，卵巢具有藏泄雙重功能，為奇恒之臟。

4.3 卵巢藏泄功能的調節 卵巢藏泄功能的調節主要來自于腎、肝、脾。腎寓元陰元陽，是生精的基礎，也是生長、發育、生殖的根本。“胞脈系于腎”，卵巢屬于胞脈范疇亦受到腎的調節，只有腎氣盛，腎陰陽平衡，天癸才能泌至，沖任兩脈才能通盛，精氣由此到達胞脈，卵巢得以蓄積人之元精，適時而泄。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。“女子以肝為先天”，肝疏泄功能失常，可引起藏泄無時，該藏不藏，當泄不泄，最終導致排卵障礙。肝的疏泄與藏血功能通過調節卵巢周期性藏泄功能而達到調整血海蓄溢有常，使月經如期潮至。脾為氣血生化之源，運化水谷，輸布精微。卵巢藏泄的雖然是人之元精即生殖之精，但原始之精的生長成熟與排出都離不開后天水谷的營養支持。另外肝腎同源，脾腎同資，三臟之間相互為用，共同完成對卵巢藏泄功能的調節。其中肝的疏泄和腎的封藏共同調節卵巢藏泄有時。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”腎主乎藏、主乎靜，表現了對卵巢功能活動的潛藏一面，肝主疏泄表現了對卵巢功能活動的升發一面，二者對立統一、相反相成、有機相聯，維持和調節卵巢生理功能正常運行。病理狀態下，封藏與疏泄任何一方的病變，都可影響到相對的另一方，沒有封藏就沒有很好的疏泄，肝失疏泄必然影響腎的正常封藏，從而導致卵巢的藏泄失常，引發排卵障礙，造成不孕。

5 結論

5.1 古代由于受到“身體發膚受之父母”等傳統觀念的影響，中醫解剖學發展滯后，未能認識到卵巢這一重要的獨立臟器的存在，是中醫藏象學說的一個空白，需要進一步完善。

5.2 隨著臨床實踐的發展，許多中醫家認識到了生殖系統在生殖功能中的主導地位，并運用中醫學概念從多個角度進行闡述，在不同層面上部分反映了卵巢的生理功能和調控模式。

5.3 連方教授提出“卵巢為奇恒之臟”的觀點，在中醫藏象理論的指導下，系統論述了卵巢的生理功能特點，為卵巢功能異常提供了中醫辨證論治的思路。針對卵巢功能異常導致的排卵障礙，可以從補腎、疏肝、健脾等方面辨證治療，療效顯著。

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