柴胡加龍骨牡蠣湯治不寐驗案四則及心得

★ 楊扶國

(江西中醫藥大學 江西 南昌 330006)

《傷寒論》和《金匱要略》中，加龍骨牡蠣湯類方共有4首，如《傷寒論》中107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”這是傷寒誤下，病入少陽，邪氣彌漫，煩驚譫語的證治。112條“傷寒脈浮，醫以火迫下之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯主之”。這是傷寒誤用火法，亡心陽而驚狂的證治。118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”這是傷寒誤治致心陽虛煩躁的證治。還有《金匱要略》虛勞篇第8條“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”這是陰陽兩虛，遺精夢交的證治。以上各方，都有一個共同的特點，就是都有驚狂、煩躁、臥起不安、失精夢交等精神情志方面的癥狀。

在此四方中，桂枝加龍骨牡蠣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯臨床應用較多，各地報道不少。其中，柴胡加龍骨牡蠣湯組方為：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏兩合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。筆者應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療以失眠為主癥的神經官能癥，確有較好療效，現舉驗案四則于下，供參考。

案一：患者萬某某，女，72歲，2009年4月8日初診，自述近半月來，每天都作冷作熱，作冷時怕風，背部尤冷；作熱時頭暈不舒，口干而喜熱飲，但體溫并不升高。食欲較差，大便不結，小便色黃。夜寐失眠，入睡困難，一般只能睡2小時許，甚則徹夜不寐，甚以為苦。脈細弦，舌上少苔，從和解寒熱，重鎮安神施治，柴胡加龍骨牡蠣加減主之。柴胡10g，黨參15g，法夏10g，桂枝8g，杭白芍10g，黃芩8g，天花粉12g，茯苓15g，生龍牡各30g先煎，酸棗仁15g，甘草8g。4月15日二診，云服首劑藥當晚就睡眠良好，能入睡四五小時，夢少睡酣，患者甚為高興。同時寒熱感也大為減輕，守上方加減善后。

案二：患者汪某某，男，70歲。2006年4月21日初診。近月因妻子患病而心情焦急，加上感冒發熱，致病情加重，現感到身上一陣冷一陣熱，上身熱下身冷，口干口苦，口中乏味，食欲差，心中煩熱，頭汗出，身上少汗。夜寐甚差，夜只能睡二三小時，有時徹夜不能入睡，甚為痛苦。大便不結，小便一般。舌苔黃膩，脈沉緩。診為少陽寒熱夾雜，熱邪擾心，致心神不寧。治用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、法夏各10g，黨參、伏神各12g，黃連6g、代赭石、生龍牡各30g先煎，生姜2片、大棗7枚。二診4月24日，服藥3劑，寒熱感減輕，睡眠好轉，但感疲倦乏力，苔膩稍減，守上方，黨參用至18g。三診4月28日，云前三日寒熱不明顯，睡眠大有好轉，但因昨日妻子準備動手術，心中牽掛，又發寒熱，失眠嚴重，下肢寒冷并有針刺樣疼痛，仍在第一方基礎上去代赭石、加秦艽10g，杭白芍8g，酸棗仁15g，服3劑寒熱全除，夜寐六七小時，并高高興興南下廣州看望妻子，從廣州來信表示感謝。

案三：患者李某某，男，55歲，2006年5月26日初診，自述十年前因車禍精神受刺激，導致失眠，并逐漸加重。而且每天都有寒熱發作，先是怕冷，擁衣而坐，然后燥熱不安，腰痛汗出，歷時二三小時方罷。過去主要靠安眠藥維持睡眠，現服用四、五片都不起作用。刻下口苦口干，飲水多，食欲差，舌苔薄黃，脈沉細弦。診為少陽寒熱夾雜，陰陽失調，營衛不和，熱擾心神，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、桂枝各10g，黨參、白芍、茯苓、酸棗仁各15g，法夏12g，黃連8g、生龍牡各30g先煎，生姜2片、大棗7枚、甘草8g。服藥5劑，云晚上能睡四小時許，中午能睡一個多小時，為多年來未有，甚為欣喜。至6月14日，服藥十余劑，夜睡四五小時，日睡一小時許，寒熱等癥也隨之消去。

案四：曾某某，男，45歲，2006年9月22日初診。自述半年來頭暈頭緊，心悸心慌，煩悶不安，雖活動走路基本正常，但靜站則不穩。夜寐較差，每夜只能入睡二小時許，且夜夢紛紜，似睡非睡，怯冷，不喜空調，亦惡電扇吹，口味尚可，二便一般。脈細弦，舌苔黃厚而板緊，法宜調和陰陽，鎮潛安神。柴胡加龍骨牡蠣加減主之：柴胡10g，法夏12g，黃芩10g，桂枝8g，黨參12g，制大黃8g，伏神15g，白芍藥12g，酸棗仁15g，生龍牡蠣各30g先煎，甘草8g。9月29日二診，頭暈大減，心悸頓失，每晚能入睡五六小時，自云半年來從未有如此之舒適。守上方去大黃，加黃連，并加靈磁石、懷牛漆。三診時云仍睡眠良好，站立不穩也大有減輕。

柴胡加龍骨牡蠣湯，是仲景方中除烏梅丸外，第二張寒熱并用的大方。其證應為傷寒下后，邪陷少陽，熱邪彌漫三焦，內擾神明，且里氣已虛，形成虛實并存，寒熱夾雜的局面。正如成無己所說“傷寒八九日，邪氣已成熟，而復傳陽經之時，下之虛其里而熱不除。”本方由小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃而成。其中，柴胡、黃芩解少陽之熱，半夏、生姜解少陽之寒，人參、大棗益氣扶正，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮驚安神，大黃通府清里。桂枝通陽達表，以祛一身盡重之累，茯苓寧心安神，以解驚狂躁煩之苦。有方書云，本方桂枝配茯苓以通陽化氣而利小便，此說與《傷寒論》條文比較吻合，但和臨床實際相差較遠。至于龍骨牡蠣，徐靈胎指出“能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾，皆能用之。且斂正氣，不斂邪氣，所以仲景傷寒之邪氣未盡者，亦用之。”此話深得仲景用藥之旨。近代張錫純在《醫學衷中參西錄》中，對此也多有發揮和闡述，筆者在臨床運用此方時，鉛丹不用，因其有毒，且有龍骨、牡蠣擔當，不用亦可。或用代赭石、生鐵石、靈磁石代之；如大便不干結，一般也不用大黃，或改用制大黃，取其清里而不取瀉下，或用黃連代；如表證偏重，汁出惡寒較甚，一般加芍藥、甘草，以加強其和營解表之力，并成為柴胡加龍骨牡蠣和桂枝加龍骨牡蠣的合方；加以失眠為主癥，宜加酸棗仁，夜交藤等，以加強其養心安神的作用。

本方在傷寒論主癥中并無失眠，然而以方測證，本方治失眠應是情理之中事，也是符合臨床實際的，也是經方活用的突出例子。至于辨證要點，從以上四個病案中，以及條文內容和方劑組成來分析，可歸納出以下幾個方面。一是少陽癥仍在，而其代表癥狀便是寒熱往來，案例中有或作冷作熱，或寒熱交作，故本湯證寒熱往來、寒熱夾雜為辨證重點之一。二是內有邪熱，彌漫于肝膽腸胃之間，表現為口苦口干，食欲差大便結，小便黃舌苔黃膩，苔黃板緊等。三是膽胃之火上擾神明，因而出現情志方面的癥狀，如胸滿煩驚，臥起不安，心悸譫語等，而不寐往往是其突出癥狀，失眠特別嚴重，如上述四案的主癥，便都是失眠。溫膽湯類方，包括黃連溫膽湯、十味溫膽湯，也都可以用來治療痰熱內擾、膽胃不和所致失眠等精神情志異常的病癥，其表現和本方證的第二點、第三點比較接近，其不同點就在第一點，即沒有寒熱往來和寒熱夾雜的表現。

在本文上述四個病案中，亦各有特殊性，如案一為舌上少苔，口干喜飲，其內熱表現為口干，而不見黃苔，已有陰虛津虧的表現，故加用天花粉和芍藥、甘草。案二有外感癥狀存在，故用秦艽(代桂枝)、生姜、大棗，故癥狀得到進一步改善。案三汗出較多，有營衛不和、太陽表虛的病機存在，故合桂枝加龍骨牡蠣湯，因而取得多年未見的療效。案四不見寒熱往來，但見怕冷惡空調和舌苔黃厚板緊同時存在，以寒熱夾雜為特點，同時靜站不穩，似為風陽上擾之象，用龍骨牡蠣重在鎮肝潛陽熄風，而不重在鎮驚安神。

對柴胡加龍骨牡蠣湯，醫家是既陌生又熟悉，從仲景制訂該方后，歷代方劑書如《成方切用》、《湯頭歌訣》等未載此方，近代鮑建欣主編的《中醫防治失眠百家驗方》也未見此方，就連劉艷驕主編的集大成的《中醫睡眠學》，共收集促眠方120首之多，而本方未列其中。另一方面，國內外報道本方的臨床應用又層出不窮，歸納起來其治療范圍包括精神分裂癥、癲癇、神經官能癥、舞蹈病、偏頭痛、肌肉痙攣、甲狀腺機能亢進、心律失常、心功能不全、病毒性心肌炎、腎炎、高血脂癥、老年性癡呆癥、高血壓病、耳源性眩暈等，這在李飛主編的《方劑學》、王付編著的《經方學用解讀》中作了初步介紹，但單獨用本方治療不寐的介紹，卻是較為罕見。近年發現在國醫大師顏德馨的著作中，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，治療氣郁化火、肝魂不寧所致失眠，頗有驗效，可供參考。

失眠已成為現代社會的常見病癥，失眠輕則影響生活和工作，進而影響身體健康；重則導致心理恐懼，悲觀厭世，對生活失去興趣。能睡上一夜好覺成為患者夢寐以求的心愿和渴望。故現在臨床有關失眠的報道不少，有人統計全國三十多位名中醫治療最多的十味中藥分別是：夜交藤、酸棗仁、浮小麥、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、五味子、白芍、生地和茯苓。其中，夜交藤一藥正式入方藥書比較晚，至少在李時珍《本草綱目》成書時(公元1590年)尚未單獨入選，只在何首烏一詞目中讀及其莖、葉主治“風瘡疥癬作癢，煎湯洗浴，甚效。”而未提及其治療失眠的作用。最早記載夜交藤治療失眠的可能是清初張璐的《本草逢原》(1695年)，到了清末民初張山雷(《本草主義》)才談到夜交藤，“今以治夜少安寐，蓋取其引陽入陰耳，然不寐之原泉亦非一端，茍不知從病源上著想，而惟以此為普通品，則亦無效。”由此可知，到清末民初，用夜交藤治失眠已經很盛行了，甚至成了治療失眠的通用藥品。現代動物實驗證實，本藥有鎮靜催眠作用。可見中藥的臨床運用，也是在不斷地豐富和發展起來。至于酸棗仁，是治療失眠的經典藥物，仲景用酸棗仁湯治療虛煩不得眠，是經典名方。但到后代，酸棗仁有生用熟用之分，如李時珍認為酸棗仁“甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆是厥陰，少陽藥也。”至清代張璐《本草逢原》則更進一步提出“酸棗仁熟則收斂津液，治療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生則導虛熱，故療膽熱好眠，神昏倦怠之證。”其實，在歷代就有人不同意這種分法。但由于酸棗仁甘平，故應用面較廣。配不同藥物，而能治療各種失眠癥，血虛又熱者用之，如酸棗仁湯；心脾兩虛，氣血不足者用之，如歸脾湯；膽胃不和，痰熱內蘊者用之，如十味溫膽湯；心腎不足，陰虧血少而致失眠健忘者亦用之，如天王補心丹等等。

當然，引起不寐的原因很多，存在不同的證型，如心火內感，腎陰內虛用黃連阿膠雞子黃湯，肝血不足內有虛熱用酸棗仁湯，心脾兩虛氣血不足用歸脾湯，陰虛臟燥心神不寧用生地百合湯合甘麥大棗湯，膽胃不和痰熱內擾用黃連溫膽湯等，柴胡加龍骨牡蠣湯只是其中一個證型而已。