李勝濤運用絡病理論治療老年冠心病心絞痛經驗

★ 郭丹丹 徐英霞 鄧雪梅 李勝濤

(成都中醫藥大學 四川 成都 610075)

吾師李勝濤醫學博士，成都中醫藥大學教授，從事教學、科研及臨床醫療工作20余年，在中醫內科疾病的臨床診療方面積累了豐富的經驗，擅長于運用中醫及中西醫結合方法治療老年疾病，對冠心病、高血壓病、肺心病等有深入的研究。尤其是運用絡病理論治療冠心病心絞痛更有獨到之處。筆者有幸師從李老師，受益匪淺，茲將老師論治冠心病心絞痛的經驗簡述于下。

冠心病是常見的心血管疾病，與腦血管病、惡性腫瘤成為人類三大死亡原因。心絞痛是冠心病常見的臨床類型，其發病率隨年齡逐年上升，冠心病心絞痛已成為威脅老年人健康的重要病種。而近來絡病理論治療心系疾病療效顯著，受到了學術界的重視，成為中醫藥學研究的熱點。

1 絡病理論的淵源

絡病理論起源于《內經》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》，至清代葉天士提出“久病入絡”、“久痛入絡”說，開始形成重要的病機理論基礎。葉天士疾呼：“遍閱醫藥，未嘗說及絡病”，“醫不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”。可惜葉氏身后200余年絡病學說仍未引起重視，通絡治療雖屢有驗察，不乏善陳，但并未形成系統的絡病理論體系。近年來吳以嶺院士帶領研究團隊，兩次承擔國家973計劃項目，圍繞“脈絡-血管系統病”以及“孫絡-微血管”病變的相關性等深入研究，闡明了易損斑塊、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭這一心血管事件鏈級聯反應的微血管內在機制，開創了防治微血管病變可以阻抑心血管事件鏈的新途徑。慢性病每多久病入絡，這種演變規律為治療慢性病提供了一種新的治療思路與方法。初步建立了絡病證治系統，首次形成了系統的絡病理論[1]。

2 從絡病學理論探析老年冠心病

冠心病心絞痛，是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。病理基礎包括冠狀動脈粥樣硬化和/或冠狀痙攣。屬于中醫學“胸痹”、“心痛”等范疇。冠心病心絞痛的臨床癥狀：發作時多以胸骨后悶痛為主，時發時止，疼痛常可放射至左肩背、咽喉、胃脘部、左上肢內側達無名指、小指，還可放射至頸、下頜、腹部等，而少數患者還可表現為牙痛、頭痛、腹痛等，這些均為心之經絡循行部位的變化。而且冠心病為一終身性疾病，有反復發作、經久不愈之特點，符合久病入絡和久痛入絡的基本特征。

冠心病心絞痛的病位是心臟的冠狀動脈，中醫病位在心絡。心絡包括氣絡與脈絡，心之氣絡有彌散輸布經氣的作用，類似于心臟收縮泵血、心臟傳導系統功能以及神經系統、內分泌激素與血管舒縮的調節功能。心之脈絡主要指滲灌血液到心肌組織的冠脈循環系統，包括分布于心肌的微循環，心之氣絡與脈絡相互協調維持心臟的正常功能。

《醫學入門》明確指出：“厥心痛，因內外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡”。這說明胸痹心痛之病位在于局部心之絡脈阻滯，心失所養，導致胸痹心痛的發生，這與西醫學對冠心病的認識一致。《臨證指南醫案》云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“痛久入血絡，胸痹而痛”。《諸病源候論》云：“若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”，不僅指出了心絡傷可致胸痹心痛的發作，而且描述了其時輕時重、陣發性發作，以及短暫性、反復發作的臨床特點。《素問·繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”，《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，膺背肩胛痛，兩臂內痛”，論述了胸痹心痛病位在心絡以及發作時的典型癥狀、疼痛特點、放射部位與心之經絡循行一致性，也說明該病久痛入絡的特征。總之痛和瘀是心絡病最常見的臨床表現[2]。

吾師認為心血管疾病與絡病學關系密切。冠心病心絞痛(胸痹)病本在心氣虛乏，病位在心之絡脈，病性屬本虛標實，病機多為絡虛不榮、絡脈瘀阻、絀急而痛。

3 李勝濤臨床經驗

吾師李勝濤教授非常重視絡病學說在心血管病診療中的地位，認為絡病學說是中醫理論體系中獨特組成部分，絡病是區別于血瘀證的新研究領域，老年心血管病臨床所見多是痼疾，切不可急于求成，盲投猛劑重劑；認為絡脈不通與氣血不暢互相作用，氣虛、寒凝、痰濁、瘀血皆可致氣機不暢，而痰濁、瘀血等又常與氣機不暢形成惡性循環，加重病情，故氣血不暢貫穿始終。當病情輕淺時，“絡病不通”的特征為氣滯或氣虛導致氣血運行不暢；當病情進展，病程遷延，由于“久病入絡”則表現為氣滯或氣虛血瘀阻絡之象，絡病日久，營衛失常，而造成氣血陰陽不足，形成虛實并見之癥。

臨證時吾師常依據“久病入絡”，“久痛入絡”的理論及“絡以通為用”的治療原則來指導臨床，在治療老年冠心病時重視以下幾點。

(1)調理氣機為先。氣機郁滯是共同病機，所謂“痹者閉也，氣血不通之意”，氣行則血行，故調暢氣機為先。肝主疏泄，升發條達，調暢全身氣機，故疏肝柔肝以順應“肝為剛臟，性喜條達惡抑郁”之特性從而調暢全身氣機。善用郁金、合歡皮、延胡索、柴胡、香附調暢氣機以達到疏氣暢絡的目的。

(2)主張補通兼施，以補帶通。治療中在通絡的同時更要補通兼施，以補帶通，在通絡之品中要配伍補益之品，吾師在臨床上多次運用均取得了良好療效。臨床中善于運用益氣養血、活血通絡法，常用黃芪、黨參、白術、茯苓——“補氣四味”作為補氣的基礎方，配伍當歸、雞血藤養血活血通絡。并根據老年冠心病本虛標實的特點，辨證運用通絡之品。病情較輕時以植物藥為主，常依據藤類入絡和辛香、辛溫通絡理論選用雞血藤、乳香、薤白、桂枝等。病情嚴重者以蟲類藥物為主，所謂蟲藥“飛者升，走者降，靈動迅速”，功專“追拔沉混氣血之邪”、“搜剔絡中混處之邪”，對于久病久痛久瘀入絡，非草本藥物攻逐可以湊效，臨床上常運用蟲藥如僵蠶、地龍、蟬蛻等以達到祛風通絡之目的。

(3)用藥不可過猛，注意顧護脾胃。脾胃為后天之本，脾胃損則后天滋養乏源，諸臟不安；以及同時，長期服用其他藥物可能損傷脾胃，故臨床中要注意用藥不可過猛以及要善于運用焦山楂、炒稻芽、建曲之類藥物以顧護脾胃。

(4)服藥期間要注意飲食禁忌。飲食禁忌也就是通常所說的“禁口”或“忌口”。一般而言，在病人服藥期間，均應忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物。這不僅可以在疾病期間減輕對脾胃的刺激不致于加重病情，同時還可以使中藥更好的發揮作用。

(5)綜合調理以善后。李東垣《脾胃論》指出“內傷脾胃，百病由生”，“治脾胃即治所以五臟”，“善治病者，唯調和脾胃”。故在老年冠心病心絞痛的善后調理，一切以調治脾胃為治療大法。生活上注意調暢情志，保持心理平衡，同時配合適當運動，如太極、散步等。這些綜合善后調理措施對于改善病情，提高療效也甚為重要。

4 典型病例

何某，女，73歲。冠心病病史20余年。于2010年11月27日就診。

主訴：近1周來勞累后發生2次心絞痛，每次持續約數分鐘，休息或者含服硝酸甘油片可以緩解，左側大魚際處疼痛、有瘀血，勞累后易出現心累，近來睡眠較差，納可，二便常，唇紫，舌淡苔白，有齒痕，舌下瘀筋紫而粗大，脈細。辨證：氣虛絡瘀證治法：益氣養血、通絡止痛。處方：生黃芪、酸棗仁各20g，黨參、白術、茯苓、雞血藤、川芎、郁金、元胡、當歸、路路通、瓜蔞、薤白、臺烏、夜交藤各15g，甘草9g。3劑，水煎服，2日一劑，一天3次，一次100mL。

方解：方中黨參、黃芪大補心肺之氣，白術、茯苓、甘草益氣健脾，使氣血旺盛，血脈通暢；當歸、雞血藤補血活血通絡，通過益氣活血通絡以解決絡虛不榮之根本；瓜蔞祛痰通絡、寬胸通陽；薤白、川芎、郁金、臺烏、元胡理氣通絡止痛；路路通既能舒肝氣，又能通經絡；酸棗仁、夜交藤養心安神通絡。全方通過益氣養血、活血通絡配合疏肝理氣，從而達到治療冠心病心絞痛之目的。

患者服用上方3付藥后心累、眠差明顯好轉，舌脈改善。囑患者在服用常規治療冠心病心絞痛的西藥基礎上，保持適當運動，心情愉快，低脂飲食，并堅持中藥調治。3年來患者的基本病機辨為“氣虛絡瘀”，故根據效不更方的原則，在上述處方基礎上根據具體病情，適當加減化裁，病員病情穩定，僅有數次心絞痛發作，取得良效。

老年冠心病嚴重危害老年人的健康，并威脅其生命，吾師李勝濤教授認為，這一終身性疾病在用任何單一的治療手段都難以取得良效，故應當充分運用各種治療方法在疾病不同的階段進行積極干預，尤其是運用絡病理論的指導下進行中醫藥的辨證論治在各個階段都有重大意義，能夠減輕病人的痛苦，提高生活質量，延長壽命，這是一切治療方法的出發點及歸宿。

[1]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科學技術出版社,2004：308-309.

[2]張國倫.老年疑難病辨治體會[J].實用中醫藥雜志,2000,16(3):38.