李祥云治療婦科出血癥經驗

★ 周琦 張瓊 指導：李祥云

(1.上海市楊浦區中醫醫院中醫婦科 上海 200090；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科 上海 200021；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院婦科 上海 200032)

婦科出血癥常見有月經過多、崩漏、炎癥、妊娠出血、產后惡露不絕等病，治療需采用止血法。李師認為，在具體施用止血過程中，切忌見血止血，必須本著辨證求因和審因論治的原則，辨寒、熱、虛、實，分清標本緩急，究其出血的原因。概言之，不外分虛證、實證、寒證、熱證四類。止血方法，可有益氣止血、養陰止血、清熱止血、溫攝止血、調氣止血和祛瘀止血等不同方法。

李祥云教授系第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海市名老中醫李祥云工作室負責人，上海中醫藥大學專家委員會及學位評定委員會委員，上海龍華醫院婦科教研室主任，博士生導師，現任上海市中醫婦科學會顧問。李師善治婦科各種疑難病癥，在治療婦科出血癥中經驗尤為獨到，辨證施治靈活妙用，其效果往往能立桿見影。筆者有幸跟隨李祥云教授臨診抄方，現將其治療經驗與體會加以整理，以饗讀者。

1 經驗

李師認為，在具體施用止血過程中，需本著辨證求因和審因論治的原則，辨寒、熱、虛、實，分標本緩急，究其出血的原因，主要與脾、肝、腎功能障礙有關，分析如下。

1.1 脾氣虛弱，統攝無權 《難經·四十二難》說：“脾……主裹血”。脾之所以能統攝血液，是因為脾為氣血生化之源。人體氣血相依為用，所謂“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“氣行則血行”、“氣滯則血凝”。只有氣行才能載血循經運行，周流不息，不致妄行。若脾氣虛弱，正氣匱乏，或失血過多，血去氣傷，氣虛則失其統攝之權，血無所歸，而致出血者，宜用益氣止血法；脾陽虛衰，陰寒內盛，陽不統陰，陰血因而外溢，治宜溫攝止血法。

1.2 肝氣郁結，迫血妄行 肝藏血，王冰曰：“肝藏血，心行之，人動則血行于諸經，人靜則血歸于肝藏。何者？肝主血海故也。”肝藏血功能失職，則易導致各種出血。肝氣虛弱，收攝無力，益補肝氣；肝木火旺，熱迫血妄行者，治宜清熱止血法；肝氣郁結，則氣滯血行不暢，瘀血壅滯經絡，而溢血妄行，瘀血不去，新血不得歸經，瘀血去，血自歸經而無外溢，宜用祛瘀活血法；郁怒傷肝，氣機逆亂，氣逆則血亦逆而妄行，治宜調氣止血法。

1.3 腎氣虧損，沖任失調 《素問·六節藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。腎為先天之本，腎氣不斷充盈，而產生“天癸”，而月經就是腎氣-天癸-沖任-胞宮相互作用的結果。若腎陰不足，肝失所養，水不涵木，則見陰虛陽亢，迫血妄行，治宜滋陰清熱止血法；腎陽虛衰，封藏不固，開合失司而沖任失守者，治宜溫腎調經止血。

2 病例分析

2.1 漏下 病例：許某，女，34歲

初診：2012年8月28日

主訴：月經淋漓出血不凈6個月

患者有PCOS及月經不調史2年，曾服黃體酮、達英-35、中藥治療，病情反復。末次月經2012年3月～2012年8月14日，淋漓不凈，量極少，色黯紅，痛經，偶有腹痛，有小葉增生史，現無乳脹。陰道出血淋漓日久，情懷不暢苔膩，脈細。

月經史：13,5-20/15-30，量少，色黯，有痛經

生育史：0-0-0-0

病機：脾氣虛弱，血失統攝，肝郁失暢，沖任失調。

診斷：崩漏，脾虛失統

治則：健脾理氣，化瘀止血

方藥：當歸12g，川芎6g，熟地12g，香附12g，川楝子12g，丹參12g，桂枝6g，延胡索12g，蒼術9g，白術9g，茯苓12g，厚樸6g，石菖蒲12g，烏藥9g，澤蘭9g，澤瀉9g，益母草12g，蘇木9g

2012年9月12日

藥后至8月31日，月經量少，色黯，有血塊，無痛經，9月1日起經凈，刻下經凈10余日，時有腰酸，帶下中。血內分泌：促黃體生成激素(LH)5.0 U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6.39U/L、雌二醇(E2)41.35 pmol/L、睪酮(T)1.29nmol/L、孕酮(P)0.1 nmol/L、泌乳素(PRL)156.14 mU/L；白介素2(IL-2)5.8 ng/L、白介素6(IL-6)2.1 ng/L。舌紅苔薄白膩，脈細滑。

治則：益氣健脾，補腎調經

方藥：黨參12g，黃芪12g，當歸12g，川芎6g，白術12g，白芍12g，香附12g，枸杞12g，仙靈脾30g，菟絲子12g，蓯蓉12g，雞血藤15g，茯苓12g，仙茅9g，首烏12g，山茱萸12g，石菖蒲12g，青礞石12g，龜版18g，鹿角片9g。

依上方出入繼續調理，月經基本正常。

評析：《素問·上古天真論篇》：五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。患者久崩失血失氣，脾氣更虛，雖用中藥及西藥雌孕激素治療，但始終未能止住陰道出血。患者用健脾理氣，化瘀止血之法而血止，其中黨參、黃芪、蒼術、白術、茯苓健脾益氣，既補血又統血；川芎、香附、川楝子、延胡索、烏藥疏肝理氣，氣行則血行；丹參、澤蘭瀉(各)、益母草、蘇木活血祛瘀止血；患者苔膩，因濕阻有礙于氣行，故用石菖蒲、厚樸化濕暢中，氣行則血行，并有益于益氣補血之藥作用的發揮，續以健脾益腎藥調理，使之病愈。

2.2 胎漏 病例：夏某，女，30歲

初診：2013年8月14日

主訴：陰道出血3天，伴腹痛

患者于2013年7月16日行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET)，7月27日血-hcg：229nmol/L，8月4日血-hcg：4900 nmol/L，8月11日起患者陰道見中量出血，色鮮紅，伴腹痛，無組織落出，外院予雷諾酮每日一粒陰塞，芬嗎酮每日一粒口服，達芙通每日一粒口服，效果不顯，仍有出血，故尋求中醫藥治療。苔薄白脈細滑。

月經史：14,5-7/28，量中，色紅，無痛經

生育史：0-0-2-0

病機：腎氣虧損，沖任不固，胎失所系，胎元不固。

診斷：胎漏，腎氣虧損

治則：補腎安胎，益氣止血

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術12g，白芍12g，菟絲子12g，寄生12g，仙鶴草12g，小薊12g，杜仲12g，狗脊12g，苧麻根12g，艾葉6g，阿膠9g(烊沖)

醫囑：BBT

2013年8月21日

孕8周，血-hcg：92000 nmol/L，P：101.7 nmol/L，2013年8月19日于國際和平婦幼保健醫院行B超示：雙胎妊娠(均存活)，刻下陰道無明顯出血，僅有少量分泌物，色淡紅，伴腹脹，無腹痛，苔薄白，脈細滑。

治則：補腎安胎，和血止血

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術12g，白芍12g，菟絲子12g，川斷12g，狗脊12g，杜仲12g，艾葉6g，阿膠9g(烊沖)，小薊12g，仙鶴草15g，南瓜蒂9g，苧麻根12g。

2013年8月28日

孕9周，8月24日陰道出血1天，量多有血塊，無腹痛，即刻去國際和平婦幼保健醫院B超示：宮體位置：前位，長71mm寬64mm厚50mm，外形尚規則，肌層回聲欠均勻，宮腔內見兩個胚囊，大小28×17×21mm/19×19×14mm，胚芽長約10/8mm，均見原始心管搏動，胎心：146/138次/分，宮頸前后徑30mm，宮頸長32mm，宮腔內見條狀弱回聲，最大前后徑約9mm。提示：1.宮腔內雙胎妊娠，2.宮腔積血

刻下無陰道出血已止3天，牙齦腫痛，皮疹，基溫略高0.2℃，舌紅苔薄白，脈細微滑。

治則：養陰清熱，補腎安胎

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術9g，白芍9g，菟絲子12g，杜仲12g，黃芩9g，黃連3g，蘇葉9g，知母9g，苧麻根12g。

2013年10月16日

孕16周，無陰道出血，偶有腹脹，苔薄白，脈細。B超檢查僅為一胎。

治則：補腎安胎，調和氣血。

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術9g，白芍9g，菟絲子12g，狗脊12g，川斷12g，黃芩9g，杜仲12g，熟地12g，枸杞12g，桑葚子12g，紅棗9g。

之后3個月孕7個月時隨訪無特殊，孕期一切正常。

評析：患者有2次流產史，此次行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET)而受孕，素體腎氣不足，沖任不固，故而胎失所養而見胎漏。任脈主胞胎，如果腎氣充，沖任脈盛，就能固胎，不會流產，故應補腎，補腎即可固沖任。本方用菟絲子、川斷、狗脊、杜仲、桑葚子補腎安胎，黃芪、黨參、白術益氣補血，，又因妊娠之后陰道出血，故用阿膠、小薊、仙鶴草、艾葉止血固胎元，再加黃芩與白術配伍，起協同作用。金元名家朱丹溪善用這兩味藥以安胎，被后人稱之為“安胎圣藥”，現代醫學研究證實，黃芩含有孕酮起松弛子宮作用，故有安胎之效。

2.3 產后惡露不絕 病例：湯某，女，21歲

初診：2012年9月12日

主訴：惡露不凈2月余

患者剖宮產術后2月余，惡露不凈，量時多時少，色黯紅，無腹痛，7月4日行剖宮產，8月30日產后B超示：子宮內膜6mm宮腔分離，微量積液，人工喂養。

舌紅苔薄，脈細滑。

月經史：12,7/28，量中色紅，有痛經，乳脹

生育史：1-0-0-1

病機：氣虛血虧，沖任不固，瘀血內阻，新血不歸。

診斷：惡露不絕，氣虛血虧

治則：補益氣血，益腎固沖，清熱止血。

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術9g，白芍9g，大薊12g，小薊12g，仙鶴草30g，烏賊骨12g，生茜草6g，炒槐花9g，蒲公英30g，炒地榆15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，五倍子6g，黃芩9g，黃柏9g，紅藤30g，紫花地丁30g，鹿含草30g，石榴皮12g，艾葉6g。

2012年9月19日

患者訴服7貼今日就診告之服上藥后第三天惡露已凈，刻下無明顯不適，為鞏固療效給予八珍湯治之。

評析：《醫學心悟·惡露不絕》曰：“產后惡露不絕大抵因產時勞傷經脈所致也。……先去其瘀，而后補其新，則血歸經矣。”患者因剖腹產而沖任氣血受損，氣血虧虛，腎氣不足，沖任不固，統攝無權，則惡露不止，方中黨參、黃芪大補氣血，山藥、白術芍(各)健脾生血，鹿含草止血益腎，惡露日久留瘀化熱，故用紅藤、紫地丁，黃芩柏(各)清解除熱，重用止血藥以圖迅速止血，速戰速決，方中煅龍骨、煅牡蠣、仙鶴草、五倍子、石榴皮收斂止血，大小薊(各)、炒地榆涼血止血，而烏賊骨配生茜草為四烏賊骨-藘茹丸的主要組成，既能益腎填精，又可通瘀止血，一箭雙雕，綜合全方配伍共奏益氣固沖，清熱止血，故止血迅速顯效。

3 結語

在對各種出血證的臨床診療過程中，李老往往善于分析洞悉其病根，靈活應用各類止血法，同時從腎、肝、脾三臟著手，用藥如鼓應桴，直中肯綮。李老特別指出，在所有治療過程中，必須隨時注重照顧胃氣，不使有傷，在選用藥時，要滋而不膩，補而不呆，癥雖有熱，不可純用寒涼之藥以止血，雖屬血瘀亦不可專用峻利攻伐之劑以攻瘀，避免損傷脾胃沖和之氣，不然恐病未除而人先損矣。