陽和湯加減結合閉式引流治療寒性膿胸2例

★ 呂銘

(南京市六合區中醫院 江蘇 南京 211500)

隨著人們生活和現代醫療水平的提高，寒性膿胸的發病率越來越低，臨床遇到的病例也越來越少。近幾年本人遇到2例寒性膿胸患者，采用閉式引流沖洗寒性膿胸，加口服陽和湯加減方治療，療效頗佳，現將臨證情況報告如下。

1 臨床資料

2例患者1男1女，男患者31歲、女患者36歲，均未婚且有精神分裂癥。病史：起病時間不詳。癥狀：精神不佳，呼吸困難，乏力，偶低熱，無盜汗，胸悶，咳痰灰白，面色蒼白，畏寒怕冷，舌淡白，苔白膩，脈細遲弱。全胸片示:男患者右側大量胸腔積液，女患者左側大量胸腔積液。胸部CT均未查見縱隔淋巴結腫大，PPD試驗陰性，痰中未找見結核桿菌及脫落細胞。血常規示：男患者WBC 5.0×109/L，N 68%，L 27%，Hb 73g/L，Pt 101×109/L；女患者WBC 4.0×109/L，N 62%，L 20%，Hb 78g/L，Pt 109×109/L。

2 治療方法

術前準備：醫用不銹鋼三棱套管針(外徑6.5mm，內徑5.5mm，長12mm)，止血鉗1把，手術刀片1片，紗布4塊，洞巾1個，玻璃接頭1只，打包消毒。另備無菌手套2副，5mL無菌注射器1個，閉式引流瓶1套，直徑約5mm、長約50cm和20cm滅菌硅膠管各1段。治療盤一套，輸液器1副，500mL生理鹽水10瓶，放入37℃水浴中備用。

方法：由于患者精神不太正常，在家屬的配合下，患者取側臥位，在B超定位下選好適當的部位，局部常規消毒，戴無菌手套，打開預先備好的消毒包，鋪洞巾，以2%利多卡因5mL自表皮麻醉至壁層胸膜，以手術刀片于表皮點破一小切口(約5mm)，用三棱套管針緩緩刺入，突破進入胸膜腔，拔去三棱針芯，將硅膠管經套管送入胸膜腔約6～8cm，與預先裝好適量生理鹽水的水封瓶接通，此時水封瓶有稀白色膿液流出，取適量裝入試管送檢，退出套管，用縫合線將硅膠管固定于表皮，切口處消毒，覆蓋上無菌開叉紗布，膠布固定。再將部分硅膠管用膠布固定于衣物上，將輸液器與生理鹽水瓶及硅膠管的外端連接好，鹽水瓶掛在輸液架上(高于胸部約1m),調節輸液器輸液速度，初每分鐘約80滴，后可調至120滴/分，待1瓶輸完，將鹽水瓶放到較低的位置，讓胸腔膿液流入鹽水瓶，接著取下第一個鹽水瓶，換上第2瓶生理鹽水放到輸液架上，按第1瓶方法輸入胸腔，再放出膿液，如此反復多次，沖洗完畢，再將硅膠管接到水封瓶上任其引流，瓶滿更換。每日沖洗1～2次，囑家屬密切注意患者不要自行拔管，注意水封瓶切勿高于手術口，保持引流通暢，每日更換一次水封瓶。觀察數日，如水封瓶無膿液流下，經X線證實肺已復張至正常，夾閉硅膠管24小時，松開硅膠管無渾濁液體流出，即行拔管，局部以凡士林紗布覆蓋施術部位，膠布固定。

在閉式引流沖洗術期間，同時予服用中藥。處方：紅參10g，鹿角膠10g，肉桂5g，麻黃5g，炮姜炭8g，白芥子10g，熟地黃20g，生黃芪30g，阿膠10g，當歸10g，白術10g，炙附子10g，甘草3g，炙百部10g。每劑中藥煎兩次混勻，分兩次服，每日1劑，先服半個月，后根據癥情適當調整。囑加強營養，定期門診復診。

3 治療結果

2例均治愈。患者臉色紅潤，不咳嗽，無盜汗，無胸悶，無呼吸困難，無怕冷，飲食正常，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈和。術口愈合良好。全胸片示：胸膜輕度增厚，兩肺紋理輕度增多，余無異常。隨訪3個月，一切正常。

4 討論

寒性膿胸當屬中醫學“痰飲-懸飲”的范疇。痰飲的病因病機通常為外感寒濕、飲食不當、勞欲體虛，以致肺、脾、腎三臟功能失調，水谷不能化為精微輸布全身，水液停積為患。本文2例患者當屬久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失于輸化停而成飲。病理性質屬陽虛陰盛。飲為陰邪，治當溫化[1]。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”中藥處方中用熟地黃溫補營血，配合鹿角膠填精補髓、強壯筋骨，且后者善溫振陽氣宣通督脈；寒凝痰滯，非溫通不解，故以炮姜、肉桂溫通散寒；麻黃辛散，開腠理以達表；白芥子善溫化寒痰，加上紅參、當歸、黃芪、阿膠溫補氣血以扶正祛邪；方中酌加百部取抗癆殺蟲之意，另有玄機。然而，痰飲之邪太盛，壅阻肺氣，故結合現代醫學之長，以三棱套管針導入硅膠管行沖洗膿腔，使痰飲之邪速去，以治其標。表里同治，攻補兼施，故而其疾去之速矣。然而，本病治療前尚需權衡利弊，有時會出現術口不易愈合之可能，一定要加強扶正之治，切不可不知。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:401.