附子理中湯治療腹痛1例

★ 許錚 王麗君 指導：章文春

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學基礎醫學院 江西 南昌 330004)

附子理中湯是治療寒客中焦的代表方。如脾胃素虛，寒濕內阻，或寒濕直犯中焦，或三陽病誤治失治，損傷脾胃，以至寒客中焦，寒濕內盛，運化失職，出現腹滿而吐，食不下，時腹自痛，舌質淡、苔白滑或白腐，脈沉緩弱。治以溫中祛寒、補氣健脾。筆者運用本方治療1例腹痛患者，現將病案報告如下。

1 一般資料

許某，男，50歲，2013年7月26日就診。節氣：大暑后第4天。

主訴：腹部隱痛3天。

自訴：3天前夜睡時因天熱貪涼而未蓋衣被，于凌晨1時突發腹部(以臍周為主)絞痛，疼痛難忍，呻吟不止，大汗出，齊頸而環，大便泄瀉如水，服熱飲后疼痛、泄瀉緩解。疼痛持續時間為10分鐘。過后出現腰膝酸軟，疲乏無力。

2 診察

問診及現病史：現腹部隱痛，午后及夜晚加重，喜溫喜按，畏寒，不發熱，精神倦怠乏力，無汗出，頭不暈不痛，耳不鳴，口不苦，不渴，胸不悶，無心慌心悸，夜寐安。納少，不欲食，食后脘悶不舒，無惡心嘔吐。大便稀溏，一日2～3次，小便清長。腰酸軟無力，喜揉喜按。有慢性胃炎病史。

望診：面白不華，神疲倦怠，舌淡苔薄白。

聞診：少氣懶言，聲低無力。

切診：脈沉遲，欠流利；腹軟，不溫，于中脘穴及雙天樞穴處有輕微壓痛；手足不溫。

診斷：腹痛(寒邪直中太陰，涉及少陰；脾腎虛寒證)。

3 治療

立法：溫陽祛寒，補氣健脾。

選方：附子理中湯。

處方：炮附子15g，黨參12g，干姜10g，白術12g，炙甘草10g。2劑。

用法：先煎附子30min，再入它藥繼續煎30min。得藥液約80mL，頓服。

患者約于下午4時服藥，服藥后無不良反應。于晚上8時自感腹痛減輕，精神好轉，體力逐漸恢復，腰酸痛減輕，納可，大便成形，色淡黃。

次日，再按原方原法服用1劑，諸癥消失。

按：患者夜臥貪涼而感寒邪，寒邪直中太陰而出現腹中絞痛，泄瀉如水樣；邪正抗爭有力，迫津外泄，故汗出。兩日后，病性由實轉虛，涉及少陰，即出現：腹部隱痛，喜溫喜按，精神倦怠乏力，腰酸軟無力等癥；脾陽虛，水谷不能運化，脾不能升清，則出現食后腹脹、痞悶不舒；結合舌淡苔薄白，脈沉遲，證屬中陽不振，脾腎虛寒。根據《傷寒論》273條“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞭”，277條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”。《桂林古本傷寒雜病論》中曰：“當溫之，益服理中、四逆輩。”故選用附子理中湯。

附子理中湯(丸)為《傷寒論》之理中丸加附子，主治中焦寒盛、腹痛、身痛、四肢厥逆、拘急者。理中湯溫補脾胃之陽，加附子溫補脾腎之陽，故附子理中湯為先后天并補之劑。方中以附子溫補脾腎，人參補氣益脾，白術健脾燥濕，甘草和中補土，干姜溫胃散寒。鄭欽安《醫理真傳》云：“非附子不能挽救欲絕之真陽，非姜術不能培中宮之土氣。”人參微寒有剛柔相濟之意，甘草調和上下最能緩中，五味藥配合得當，治療中下焦虛寒、火不生土諸證，多獲佳效。

4 鑒別診斷

對發病數日之后，主訴腹痛，且腹軟喜溫喜按者，應重點考慮為本證。若進一步追尋癥狀和體征后，發現有諸如畏寒、四肢不溫，疲乏無力、精神倦怠，食后痞悶、便溏等脾陽虛的征象，加之舌淡苔白，脈沉遲無力，則診斷不難確立。

因本證與“桂枝芍藥湯證”均可出現腹痛，喜溫喜按，兩者鑒別要點：(1)桂枝加芍藥湯主治太陽病誤下導致太陰經脈受邪，因經脈“行血氣，營陰陽”，當太陰經脈受邪，“氣不利則滿，血不和則痛”則出現“腹滿時痛”，主要臨床表現為腹滿而痛，時輕時重，時作時止。此時用桂枝加芍藥湯來疏通經脈，和里緩急；(2)附子理中湯主治太陰虛寒證，其基本病機是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，為脾陽不足、寒濕內盛所致，故除腹部隱痛外，還可見大便稀溏、食不下、食后脘悶等癥狀。

因本證與“小建中湯證”均可出現腹痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣，舌淡苔白，脈沉等癥，附子理中湯與小建中湯都可治療中焦脾胃虛寒，故較易混淆。以下兩點可供臨床鑒別：(1)辨痛。小建中湯證之疼痛主要為腹中拘急而痛，喜溫喜按，故選用飴糖溫補中焦，緩急止痛，白芍養陰止痛，桂枝通陽止痛，其溫中補虛緩急之中，又蘊柔肝理脾，益陰和陽，重在止痛；附子理中湯證疼痛性質為隱隱作痛，時輕時重，附子溫補脾腎，干姜溫胃散寒，人參補氣健脾，白術健脾燥濕，甘草和中補土，全方溫中祛寒，益氣健脾，重在溫中。(2)辨脈。小建中湯證因中焦虛寒，肝脾不和，脈象多細弦；附子理中湯證因脾胃虛寒或脾腎陽虛，脈象多沉遲無力。

5 預后及轉歸

本證雖脾胃虛寒較甚，初起其勢較兇，然急用上法，組方配伍得當，多能于2劑之內可頓挫其勢，即腹痛減輕，腹滿漸減，自利緩解，精神漸佳。本證若出現下利清谷，手足厥逆，惡寒蜷臥，脈微欲絕，為病深入少陰，因下利過甚致脾陽虛甚，病由先前的脾陽虛導致腎陽虛，最后為脾腎兩虛。此時，治療困難，預后甚差。

6 結語

理中湯是溫中祛寒、補氣健脾的代表方，而附子理中湯具有溫陽祛寒、益氣健脾的功效，是治療中焦虛寒重癥的有效方劑。里寒者，指寒不在表或經絡，而在臟腑。其形成的原因復雜，多由素體陽虛，寒由內生；或外寒直中于里；或表寒不解傳里；或失治、誤治而損傷陽氣等。根據《素問·至真要大論》“寒者熱之”的治療原則，仲景立溫里之法，創理中湯，后閻氏又創附子理中湯，均有溫里散寒之功效。由于里寒證有臟腑經絡之別，病情有輕重緩急之分，臨床用藥當根據病情表現，或溫中祛寒，或溫經散寒，或回陽救逆，佐以行氣活血、益氣補虛等法，辨證施治，隨證加減，才能取得滿意效果。另外，臨床運用經方，必須靈活化裁，做到“見是證用是方，方證相印，隨證治之”。