李艷慧擅用通竅活血湯經(jīng)驗(yàn)

★ 偶鷹飛 李艷慧

(1.蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 蘇州 太倉 215400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 廣東 廣州 510405)

通竅活血湯為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)制，其潛心醫(yī)學(xué)，重視人體解剖，對瘀血病癥的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，歷經(jīng)四十余載著《醫(yī)林改錯》一書，立通竅活血湯方，藥用赤芍一錢、川芎一錢、桃仁研泥三錢、紅花三錢、老蔥切碎三根、鮮姜三錢、紅棗去核七個、麝香絹包五厘，治療頭面、四肢周身血管血瘀之癥。導(dǎo)師李艷慧教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，行醫(yī)三十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證強(qiáng)調(diào)辨證論治，針?biāo)幗Y(jié)合，其擅用通竅活血湯治療久病、頑固性病癥，如糖尿病足、血管斑塊形成、頑固性感覺異常、腦卒中后遺癥、顱神經(jīng)麻痹等。現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 藥物選用

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，大凡名醫(yī)制方，皆詳研配伍，療效確切，故臨床上藥證相符，則徑用原方，不得隨意加減藥物。通竅活血湯中藥物分量，按原書所述折合為今日之度量衡，大致為赤芍3g、川芎3g、桃仁9g、紅花9g、老蔥3根、鮮姜9g、紅棗15～30g、麝香0.1～0.2g，再依患者稟賦強(qiáng)弱，藥物品質(zhì)適當(dāng)加減分量。諸藥之中，麝香為全方之重，導(dǎo)師尤其重視麝香的挑選和用量，認(rèn)為“五官九竅、肢體末端，非麝香而不達(dá)”。《本草綱目》載麝香“通諸竅，開經(jīng)絡(luò)，透肌骨。”雖方中有桃仁、紅花等活血化瘀之藥，但藥效之發(fā)揮有賴麝香，故此藥必須購買品質(zhì)佳者。《醫(yī)林改錯》中亦指出：“方內(nèi)麝香，市井易于作假，一錢真，可合一兩假，人又不能辨，此方麝香最要緊，多費(fèi)數(shù)文，必買好的方妥，若買當(dāng)門子更佳。”

2 煎煮方法

《醫(yī)林改錯》載用黃酒煎藥，寧可多二兩，不可少。導(dǎo)師認(rèn)為黃酒一方面作為溶媒，在煎煮過程中可以使藥物有效成分充分溶出；另一方面黃酒本身亦具有活血祛寒、通經(jīng)活絡(luò)的功效。該酒以浙江紹興所產(chǎn)之花雕酒為佳，以半斤黃酒煎煮，不耐酒力者可酒、水各半，若以水煎煮則不能充分煎出有效成分，不惟浪費(fèi)藥材，且不得充分發(fā)揮本方的療效。

3 服用方法

《醫(yī)林改錯》中該方的服用方法甚為豐富，如“大人一連三晚吃三付，隔一日再吃三付。若七、八歲小兒，兩晚吃一付，三、兩歲小兒，三晚吃一付。”導(dǎo)師在應(yīng)用時注意患者的年齡、體質(zhì)，年長、體壯者可每日1次，每周3～4劑，隔1～2日再次服用；老幼、體弱者可每日1次，連續(xù)服用2日，休息2～3日再次服用，間歇期以調(diào)理中焦為主。

4 注意事項

活血化瘀之藥多破氣破血，體質(zhì)強(qiáng)實(shí)之人尚不能久服，況體素虛弱者乎！故該方多間斷服用，服用過程中當(dāng)觀察患者的脾胃功能，配合健脾補(bǔ)氣助運(yùn)之湯劑。

該方活血作用極強(qiáng)，據(jù)觀察，該方甚至?xí)鸹罨糠帜蠲笗r間(APTT)延長，故當(dāng)定期復(fù)查凝血功能，及時調(diào)整用藥。

導(dǎo)師李艷慧教授在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用通竅活血湯治愈多例疑難病癥，現(xiàn)試舉2例以明其治療思路。

案例1，動靜脈多發(fā)血栓、斑塊案。

李某，男，64歲，住院號:188576，2006年12月24日因“反復(fù)頭暈3年，再發(fā)2日”入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸病區(qū)。查雙下肢靜脈彩超：雙下肢脛后靜脈血栓形成后部分再通(雙小腿皮下組織水腫較明顯)；TCD提示：雙側(cè)頸動脈硬化伴小斑塊形成，雙側(cè)頸動脈血供欠佳。患者雙下肢靜脈多發(fā)血栓，下肢浮腫，雙側(cè)頸動脈硬化、多發(fā)斑塊，供血不佳。心血管科會診建議介入治療。患者及其家屬考慮介入風(fēng)險的存在，強(qiáng)烈要求中醫(yī)藥治療。導(dǎo)師根據(jù)患者癥狀結(jié)合其舌脈象：舌暗紅、苔白厚，脈滑，辨證為痰瘀阻滯，擬通竅活血湯治療。方藥：赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，生姜10g，大棗30g，老蔥1根，麝香0.1g沖服，黃酒半斤煎煮至200mL，每日1次，飯后溫服。每周服用4次，其他時間予補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血調(diào)理。并配合中藥外洗，擬方：艾葉30g，蘇葉30g，當(dāng)歸30g，赤芍30g，桂枝30g，細(xì)辛15g，木通30g，雞血藤30g，路路通30。

患者在院期間未見不適反應(yīng)，治療1個月后雙下肢浮腫消失，出院后按上述方案繼續(xù)治療3個月，復(fù)查雙下肢靜脈彩超示血流通暢，未見明顯異常。TCD示雙側(cè)頸動脈硬化，未見明顯斑塊。

按：該患者多發(fā)動靜脈斑塊或血栓，導(dǎo)致下肢水腫、顱內(nèi)供血不足，曾有腦梗塞病史，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必定考慮介入治療，但一條血管非一處受阻，介入難度亦較高，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類病癥多在氣虛、痰阻、外損等的基礎(chǔ)上，致脈道瘀阻，血流不暢，遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)者宜決之”，《素問·至真要大論》“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而致和平”的基本原則，以通竅活血湯為主，活血化瘀，通絡(luò)止痛，利濕消腫，使脈道通利，陽氣運(yùn)行通暢，其它有形、無形之邪均能順利祛除。

案例2，重型顱腦損傷致記憶力減退，動眼神經(jīng)麻痹案。

患者劉某，男，25歲，住院號311098，2011年1月29日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸病區(qū)。患者1個多月前發(fā)生車禍，致右額急性硬膜外血腫，逐漸增多，中線移位，腦疝形成，左側(cè)顳枕葉及胼胝體腦挫裂傷，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額骨骨折，雙肺肺挫傷，右側(cè)氣胸、縱膈氣胸。予急診行右額硬膜外血腫開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入住ICU，經(jīng)搶救及后期系統(tǒng)治療，患者病情穩(wěn)定，但記憶力減退，右側(cè)眼瞼下垂，睜眼不能，瞼裂2mm，右眼球內(nèi)收、上下運(yùn)動不能，虹膜內(nèi)眥距為12mm，右側(cè)瞳孔直徑約5mm，直接、間接對光反射消失，左側(cè)瞼裂10mm、眼球運(yùn)動靈活，瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，，四肢乏力、舌淡暗，有瘀斑，脈弦澀，辨證為瘀阻腦絡(luò)，擬通竅活血湯加減：桃仁10g，紅花10g，川芎5g，赤芍5g，大棗30g，麝香0.2g，生姜10g，蔥白3根，共4劑，以半斤黃酒煎煮，飯后溫服，日1劑。每周服用4日，再改用補(bǔ)中益氣湯調(diào)理脾胃3日。兩方交替應(yīng)用。并配合針刺開竅通絡(luò)治療，每日1次。治療1月后復(fù)查，右側(cè)眼裂3mm，右側(cè)瞳孔5mm，直接間接對光反射遲鈍，已見右側(cè)內(nèi)收活動，內(nèi)收終末時虹膜內(nèi)眥距10mm，上下活動不能。按原方案繼續(xù)治療2月后再次復(fù)查，右側(cè)瞼裂為8mm，接近正常，瞳孔直徑4.0mm，眼球內(nèi)收受限，內(nèi)收終末時虹膜內(nèi)眥距為3mm。出院后半月，患者來門診復(fù)診，見雙側(cè)瞼裂基本對稱，眼球內(nèi)收靈活，唯上下運(yùn)動不能，瞳孔直徑仍為4.0mm，光反射遲鈍，其父述患者記憶力基本正常。矚繼續(xù)按原方案治療，定期門診復(fù)診，調(diào)整用藥。

按：該患者為重型顱腦損傷，術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹，記憶力損害，經(jīng)三個月通竅活血湯、補(bǔ)中益氣湯交替治療，腦絡(luò)通暢，精神大振，癥狀改善明顯，未見副作用發(fā)生。方中的麝香為患者自行購買品質(zhì)佳者，黃酒為正宗紹興花雕，要產(chǎn)生好的療效，識證準(zhǔn)、用藥精固然是前提，但藥物的質(zhì)量確是療效的重要保證。另據(jù)導(dǎo)師敘述，其父有冠心病史多年，胸中常覺憋悶，亦用此方治療，每次服藥后即感胸中豁然開朗。

王清任創(chuàng)制通竅活血湯是根據(jù)人體部位的劃分及對氣血理論的認(rèn)識，重在頭面五官，亦可通周身血管，該方歷經(jīng)臨床實(shí)踐，治療范圍逐漸擴(kuò)大，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)科、精神科、皮膚科、五官科、疼痛科、婦科等臨床科室，多種瘀血病癥，使瘀血去、脈絡(luò)通，全身陽氣運(yùn)行順暢，可謂“離照當(dāng)空則陰霾自散”。本文從該方的用藥用量、煎法服法、注意事項等幾個方面，系統(tǒng)總結(jié)了導(dǎo)師李艷慧教授的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，使其了然于心，多年之疑惑亦自散也。