肝素鹽水處理導絲對PICC早期血栓形成的影響

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(北京市海淀醫院血液腫瘤科,北京 100080)

肝素鹽水處理導絲對PICC早期血栓形成的影響

馬娜，占靜，歐小紅

(北京市海淀醫院血液腫瘤科,北京 100080)

目的探討在B超引導下結合改良塞丁格技術行經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)時，肝素鹽水處理導絲對血栓形成的影響。方法超聲導引結合改良塞丁格技術行PICC住院腫瘤病人100例，隨機分為兩組，觀察組在常規PICC操作前將導絲用肝素鹽水浸泡、擦拭，對照組進行常規PICC穿刺，比較兩組血栓發生情況。結果對照組有6例病人發生血栓，觀察組沒有病人發生血栓，兩組比較差異有顯著意義(χ2=6.383，P<0.05)。結論超聲導引結合改良塞丁格技術行PICC過程中，肝素鹽水浸泡、擦拭導絲可以有效預防血栓的形成。

腫瘤；導管插入術，外周；靜脈血栓形成；超聲檢查

隨著經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的廣泛使用，置管及維護過程中會出現一些并發癥，其中，導管血栓是最嚴重的并發癥之一[1]，而惡性腫瘤病人發生血栓的風險比普通人群高7倍[2]。近年來，超聲導引結合改良塞丁格技術進行上臂PICC能夠極大地提高置管成功率，一定程度上減少了血栓發生[3-4]。本文觀察肝素鹽水預處理導絲對血栓發生的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2013年7月，我科采用超聲導引結合改良塞丁格技術行PICC的住院晚期腫瘤病人100例，男47例，女53例；年齡33～89歲。入選標準：①無深靜脈血栓史；②無PICC穿刺禁忌證；③經靜脈評估，無法盲穿；④擬穿刺的肢體未進行過PICC穿刺；⑤PICC置管后仍到我科進行維護；⑥穿刺前檢查凝血酶原時間、活動度、國際標準化比值、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板計數，結果均正常；⑦簽署PICC知情同意書。無穿刺史者94例，有穿刺史者6例；穿刺靜脈選取貴要靜脈96例，肱靜脈4例。按隨機數字表法將病人分為兩組，對照組50例，男22例，女28例，年齡(67.90±13.23)歲；觀察組50例，男25例，女25例，年齡(70.10±12.19)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

由持有PICC資格證書的護士為病人置管，使用4Fr三向瓣膜式PICC單腔導管(美國巴德公司)，超聲儀為第五代血管超聲導引系統(美國巴德公司，Site Rite 5)。對照組PICC前用肝素鹽水(50 kU/L)沖洗穿刺針、插管鞘、導管，在超聲引導下應用21G套管針進行靜脈穿刺，進入血管后將導絲沿穿刺針送入，再拔出穿刺針，局麻后使用擴皮刀擴出3 mm的縱切口，將插管鞘沿導絲送入后，拔出導絲，通過插管鞘置入導管到預測長度。觀察組置管前用肝素鹽水(50 kU/L)浸泡導絲，拔出穿刺針后，再用肝素鹽水(50 kU/L)紗布擦拭體外導絲，PICC操作同對照組。置管后做好病人健康教育，按操作規范要求進行導管維護。置管24 h后更換敷料1次，以后根據穿刺點評估情況更換敷料，常規每周更換1次透明敷料。

1.3觀察指標

包括導管末端位置、穿刺點情況和肢體腫脹等。分別于置管時、置管后1～14 d進行評估，第15～60天，每周進行一次評估。如果病人主訴出現痛、酸、麻、脹等癥狀，穿刺部位或肢體出現發紅、紅線、條索狀硬結、臂圍增加等情況時，使用彩色多普勒超聲診斷儀(菲利普IU2-2)檢測是否有血栓發生。

1.4統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，數據間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組置管成功率均為100%，導管末端位置胸骨后肋第5～7肋間。置管60 d內，觀察組無血栓發生，對照組6例發生血栓，兩組比較差異有顯著性(χ2=6.383，P<0.05)。對照組置管7 d內有5例出現血栓，置管7 d后有1例出現血栓，血栓主要發生在貴要靜脈、腋靜脈，均屬于早期血栓，經過低分子肝素鈉抗凝治療，血栓消失，血流通暢。

3 討 論

PICC是腫瘤化療病人較為常用和安全的輸液手段[5],導管血栓是其最嚴重的并發癥之一。血栓形成有3個基本要素，即血液高凝狀態、血液流動緩慢、靜脈內膜損傷[6]。腫瘤細胞激活血小板、釋放大量組織因子和癌性促凝物質(CP)，導致血液處于高凝狀態[7]。腫瘤病人由于乏力、惡心、嘔吐、納差等導致活動減少，臥床休息較多，引起血流減慢；同時，PICC后擔心導管脫出、疼痛、出血等，主動活動減少，使其血流減慢，血液淤滯。姚紅芳等[9]研究了腫瘤分期與 PICC 血栓形成的關系，結果顯示，Ⅰ、Ⅱ期腫瘤血栓發生率為 0，Ⅲ期腫瘤血栓發生率為 8%，Ⅳ期腫瘤血栓發生率為 16%。本研究中所納入的病人均為Ⅳ期腫瘤病人，對照組有6例發生血栓，血栓發生率為12%，與姚紅芳等的研究結果基本一致。行PICC時，反復穿刺或送導絲、插管鞘、插導管過程中速度過快、暴力送管等，均會加重靜脈內膜的損傷，血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素[8]。PICC雖然采用的是醫用高等級硅膠管,但仍具有一定的異物性,對血管內皮細胞可產生機械性刺激，從而誘發血栓形成。

本文結果顯示，對照組血栓發生率為12%，而觀察組為0，兩組比較差異有顯著性，說明肝素鹽水處理導絲可明顯降低PICC早期靜脈血栓的形成?？赡苡腥缦略颉＂俅┐提橃o脈穿刺見回血后，把導絲沿穿刺針送入靜脈，穿刺針退出導絲。在穿刺針沿導絲退出過程中，針內血液不可避免地黏附到導絲上，由于腫瘤病人血液易出現高凝狀態，所以黏附到導絲上的血液很快凝固，在插管鞘沿導絲送入血管過程中，導絲上微小凝塊會帶入血管、在血管內種植，逐漸變大，最終形成血栓性靜脈炎。因此，我們認為血栓發生可能與導絲上的殘留血液有關。肝素具有抗凝作用，在穿刺前對導絲進行肝素鹽水浸泡處理，穿刺針退出導絲后，再用肝素鹽水紗布擦拭導絲，進一步清除導絲上殘留血液，插管鞘沿導絲送入血管過程中，大大降低了微小血凝塊帶入血管內機會。②在穿刺前對導絲進行肝素鹽水浸泡，利用水分潤滑作用，減輕導絲對血管壁的機械摩擦，減少血管內皮損傷，避免了內源性、外源性凝血系統的啟動，從而降低了血栓發生率。③導絲上肝素對血管內血液有直接的抗凝作用，減少血栓的發生。

綜上所述，超聲導引結合改良塞丁格技術進行上臂PICC過程中，導絲經肝素鹽水預處理能有效降低早期血栓發生率，降低病人的治療成本。由于本研究的時間有限，60 d后血栓發生率有待觀察。

[1] 張秀麗,羅艷,楊相梅. 血栓前狀態的檢測對PICC血栓形成的預警意義[J]. 重慶醫科大學學報, 2010,35(10):1589-1591.

[2] 焦妙蕊,郭艷璟,李景華. 腫瘤患者留置PICC導管致靜脈血栓形成的護理[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2010,13(17):96.

[3] STOKOWSKI G, STEELE D, WILSON D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions: final report of investigation[J]. J Infus Nurs, 2009,32(3):145-155.

[4] NICHOLS I, HUMPHREY J P. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J]. J Infus Nurs, 2008,31(3):165-176.

[5] 孫寧寧,胡曉曉,明潔. 濕熱敷加塞膚潤預防PICC后機械性靜脈炎的效果[J]. 青島大學醫學院學報, 2012,48(6):543-545.

[6] 吳在德. 外科學[M]. 5版.北京:人民衛生出版社, 2002:689.

[7] 胡玲,楊華,蘇雷,等. 180例惡性腫瘤病人血液高凝狀態的臨床研究[J]. 醫學研究與教育, 2010,27(5):30-32.

[8] 姚洪芳,周維華. 胃癌患者PICC置管并發深靜脈血栓的護理體會[J]. 現代中西醫結合雜志, 2010,19(14):1786-1787.

(本文編輯 黃建鄉)

EFFECTOFGUIDEWIRETREATEDWITHSALTWATERWITHHEPARINONEARLYTHROMBOSISINCENTRALVENOUSCATHETERIZATIONTHROUGHPERIPHERALVEIN

MANa,ZHANJing,OUXiaohong

(Department of Hematology and Oncology, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China)

ObjectiveTo investigate when inserting a central venous catheter (CVC) through peripheral vein-under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique-by using the guidewire treated with salt water with heparin in the prevention of thrombogenesis.MethodsA total of 100 patients underwent CVC using the technique mentioned above. The patients were divided into to groups-observation group and control group-at random. In the observation group, before the routine procedures, the guidewire was soaked in salt water with heparin and polished; in the control group, a routine puncture for CVC was done. The development of thrombus between the two groups was compared.ResultsVenous thrombosis was formed in six patients in the control group, and none in the observation group (χ2=6.383,P<0.05).ConclusionDuring the process of inserting a central venous catheter under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique, the guidewire soaked with saltwater with heparin and polished may effectively prevent the formation of thrombus.

neoplasms; catheterization, peripheral; venous thrombosis; ultrasonography

2013-09-25;

2014-04-25

馬娜(1976-)，女，主管護師。

R472.99

A

1008-0341(2014)03-0259-02