呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

，，，，，

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266003)

呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

紀(jì)建磊，鐘修龍，宋英英，毛昕，宋樹欣，劉勇

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266003)

目的探討呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用預(yù)防術(shù)后感染的效果。方法2011年1月—2013年6月，選取適合行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的病人172例，隨機(jī)分為利尿劑組88例和對(duì)照組84例。兩組均給予同級(jí)別抗生素預(yù)防感染，鈥激光光纖將結(jié)石擊碎并通暢引流后，利尿劑組與對(duì)照組分別給予呋塞米20 mg和等體積生理鹽水靜脈推注，術(shù)后均置雙J管，并留置導(dǎo)尿管充分引流。比較兩組術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率。結(jié)果利尿劑組與對(duì)照組術(shù)后SIRS發(fā)生率分別為6.8%(6/88)、17.9%(15/84)，差異有顯著性(χ2=4.89，P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用呋塞米能夠減少炎癥物質(zhì)反流，同時(shí)抑制細(xì)菌及毒素的吸收，從而降低輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后感染發(fā)生率。

輸尿管結(jié)石；碎石術(shù),激光；呋塞米；感染

腔鏡手術(shù)是泌尿外科重要的手術(shù)方式，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石與開放手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，包括創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院天數(shù)短等，而且可以同時(shí)處理息肉及黏膜包裹，然而術(shù)后感染仍是其常見并發(fā)癥。本研究旨在探討呋塞米在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用預(yù)防術(shù)后感染的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

2011年1月—2013年6月，選取我科確診為輸尿管結(jié)石且無手術(shù)禁忌證病人172例，其中男97例，女75例，年齡18～72歲，平均(42.5±15.3)歲。將病人隨機(jī)分為利尿劑組和對(duì)照組，其中利尿劑組88例，對(duì)照組84例。

1.2治療方法

兩組病人術(shù)前30 min均給予同級(jí)別抗生素預(yù)防感染，采用靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)取截石位，在輸尿管鏡可視下，鈥激光光纖擊碎結(jié)石后，利尿劑組立即給予呋塞米20 mg靜推，對(duì)照組則靜推等體積生理鹽水。術(shù)后患側(cè)輸尿管置入雙J管，并留置導(dǎo)尿管充分引流。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率。同時(shí)滿足以下條件2條或以上者可診斷為SIRS：體溫≥38 ℃或≤36 ℃；心率≥100 min-1；呼吸頻率≥20 min-1；白細(xì)胞≥12×109/L或≤4×109/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

利尿劑組中4例輸尿管上段結(jié)石由于水壓漂回腎盞，2例輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡難以窺及中段結(jié)石，均置入雙J管后行體外沖擊波碎石治療。對(duì)照組中3例輸尿管上段結(jié)石漂回腎盞，同前法處理；1例輸尿管上段結(jié)石因體積大而改行輸尿管切開取石術(shù)；1例因進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管膿尿，置雙J管充分引流后，行體外沖擊波碎石術(shù)。余手術(shù)順利完成。未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石最大直徑、術(shù)中沖洗液量、結(jié)石位置、碎石成功率比較差異無顯著性。利尿劑組術(shù)后SIRS發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.89，P<0.05)。見表1。經(jīng)積極抗感染治療后SIRS病人體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均降至正常，未發(fā)生膿毒血癥及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組治療效果比較

與對(duì)照組比較，*χ2=4.89，P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)成為輸尿管結(jié)石重要的治療手段，尤其是對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石。相比氣壓彈道碎石，該方法更為安全、有效，有碎石成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于直徑較大的輸尿管結(jié)石也有良好的治療效果[1]。

然而，感染仍是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一。魏武等[2]對(duì)294例輸尿管結(jié)石病人行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后SIRS發(fā)生率為12.6%；其中，術(shù)前有尿路感染以及結(jié)石負(fù)荷較大的病人術(shù)后SIRS發(fā)生率明顯增高，而手術(shù)時(shí)間、性別、年齡等因素對(duì)SIRS發(fā)生率無顯著影響。柳發(fā)德等[3]研究表明,術(shù)前尿路感染、結(jié)石部位、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石癥狀急性發(fā)作等都是發(fā)生SIRS的高危因素。TROXEL等[4]報(bào)道，感染性結(jié)石病人行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后有64%出現(xiàn)發(fā)熱，而非感染性結(jié)石病人僅有24%出現(xiàn)發(fā)熱，可見，結(jié)石成分也是內(nèi)鏡碎石術(shù)后感染的重要影響因素。文獻(xiàn)報(bào)道，感染性結(jié)石約占結(jié)石總數(shù)量的22.6%，細(xì)菌是結(jié)石基質(zhì)成分的異質(zhì)核心和尿石形成的促進(jìn)物之一，常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌[5-6]。進(jìn)行碎石治療時(shí)，結(jié)石碎裂可能釋放本來存在的細(xì)菌內(nèi)毒素和活的細(xì)菌，且感染性結(jié)石一般體積較大，碎石時(shí)間相應(yīng)延長，腎盂腎盞黏膜充血水腫、受損出血機(jī)會(huì)增加，細(xì)菌及其毒素容易吸收入血。薛蔚等[7]基于上述感染機(jī)制，在上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后使用呋塞米，結(jié)果顯示利尿劑應(yīng)用組SIRS發(fā)生率(7.4%)低于對(duì)照組(17.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中兩組病人在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石最大直徑、術(shù)中沖洗液量、結(jié)石位置及碎石成功率方面差異無顯著性，兩組間存在可比性。術(shù)后利尿劑組SIRS發(fā)生率(6.8%)明顯低于對(duì)照組(17.9%)，差異有顯著性。本研究對(duì)照組SIRS發(fā)生率稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，考慮可能與本組中輸尿管中、上段結(jié)石比例較高有關(guān)。由上述結(jié)果可知，呋塞米用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可顯著降低感染發(fā)生率。呋塞米主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì) NaCl 的主動(dòng)重吸收而導(dǎo)致水、Na+、Cl-排泄增多；同時(shí)呋塞米還能擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。根據(jù)此藥理機(jī)制，可推測(cè)呋塞米的利尿作用能夠減少炎癥物質(zhì)反流，提高結(jié)石碎片物質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度，減少與輸尿管黏膜接觸時(shí)間，同時(shí)抑制細(xì)菌及其毒素的吸收，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率。但是，呋塞米應(yīng)在擊碎結(jié)石并通暢引流后使用，以免因產(chǎn)生大量尿液不能下排，加重腎盂積水而損害腎臟；同時(shí)若病人存在脫水及電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)足體液及調(diào)節(jié)電解質(zhì)的前提下使用，以免脫水加重及電解質(zhì)紊亂，此類病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化情況。

總之，圍手術(shù)期諸多因素可能引起鈥激光碎石術(shù)后感染，如泌尿系感染未控制、器械滅菌不嚴(yán)格、手術(shù)區(qū)域消毒不徹底、碎石過程中高壓灌注沖洗、術(shù)后引流不暢等。然而，感染性結(jié)石術(shù)后細(xì)菌及其毒素入血仍是重要的感染途徑。在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持低壓灌注，術(shù)后通暢引流，同時(shí)應(yīng)用呋塞米，以降低術(shù)后感染發(fā)生率。

[1] MUGIYA S, OZONO S, NAGATA M, et al. Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2 cm in size[J]. Urology, 2006,67(6):1164-1168.

[2] 魏武,葛京平,馬宏青,等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征相關(guān)因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2007,20(5):520-522,531.

[3] 柳發(fā)德,周興祝,呂建林,等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征12例臨床分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013,20(14):54-55.

[4] TROXEL S A, LOW R K. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J]. J Urol, 2002,168(4 Pt 1):1348-1351.

[5] 姚劍,顧金華. 上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)研究及其臨床意義[J]. 中華泌尿外科雜志, 2005,26(8):542-544.

[6] 王方明,張桂銘,官豐菊,等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染的病原菌及藥敏分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(4):348-351.

[7] 薛蔚,陳奇,平萍,等. 術(shù)中應(yīng)用利尿劑預(yù)防上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后感染的臨床研究[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2008,23(7):519-521.

(本文編輯 馬偉平)

APPLICATIONOFFUROSEMIDEINURETEROSCOPYWITHHOLMIUMLASERLITHOTRIPSYFORURETERALSTONES

JIJianlei,ZHONGXiulong,SONGYingying,MAOXin,SONGShuxin,LIUYong

(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo assess the efficacy of furosemide in prevention of postoperative infection in patients undergoing ureteroscopy with holmium laser (HLL) lithotripsy.MethodsFrom January 2011 to June 2013, 172 patients suited for ureteroscopy with HLL were enrolled and randomized to two groups as diuretic group (n=88) and control group (n=84). Same grade antibiotics were given to patients in both groups for infection prevention. When the stones were smashed and drained smoothly, intravenous furosemide (20 mg) was given to patient in the diuretic group, and same volume of normal saline to those in the control. A D-J stent and catheter were placed after operation. The incidence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was compare between the two groups.ResultsThe incidence of SIRS in diuretic group and control group was 6.8% (6/88) versus 17.9% (15/84), the difference was significant (χ2=4.89,P<0.05).ConclusionFurosemide can reduce the reflow of inflammatory substance, and, at the same time, inhibit the absorption of bacteria and toxin, thus decrease postoperative infection after endoscopic holmium laser lithotripsy for ureteral stones.

ureteral calculi; lithotripsy; furosemide; infection

2013-11-02;

2014-04-25

紀(jì)建磊(1987-)，男，碩士研究生。

劉勇(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R693.4

A

1008-0341(2014)03-0241-03