創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流在四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良中的應用及護理

慕長萍（重慶市中山醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 400013）

四肢骨折是骨科的常見疾病，而四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良又是骨科臨床經(jīng)常遇到的非常棘手的問題。以往遇到這種問題，傳統(tǒng)的處理方法是通過換藥或放置引流條或引流管對創(chuàng)面進行引流。這種傳統(tǒng)治療方法不僅治療周期長，而且患者治療費用高，效果也很差［1］。2011年2月至2012年11月本科室引進了waystechTM威通技術(shù)（創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù)）：即臨床應用帶有引流管的水化聚乙烯醇泡沫材料覆蓋或填充到各種皮膚或深部組織創(chuàng)面，半透膜粘貼密封，然后接通負壓源和沖洗接管，形成的一套完整閉路循環(huán)治療系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以對全創(chuàng)面進行封閉、覆蓋、沖洗、創(chuàng)面加藥加氧、吸引、引流等治療。本科室運用該技術(shù)治療了21例四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良患者，縮短了創(chuàng)面愈合時間，也減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，療效明顯，現(xiàn)將創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù)在四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良中的應用及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良患者21例，男15例，女6例，年齡12～58歲，其中15例脛腓骨中下1／3骨折、6例跟骨骨折。

1．2 材料 （1）vsd敷料采用廣州宏匯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的威通一次性負壓引流護創(chuàng)材料。負壓引流護創(chuàng)材料包括：帶有引流管和沖洗管的水化聚乙烯醇泡沫，該泡沫敷料是一種高分子聚合材料，有很好的吸附性、透水性和良好的生物相容性，無毒，對局部組織無刺激，材料內(nèi)插多條多側(cè)孔引流管和沖洗管；單向透明粘貼膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸，具有分子閥門作用，能防止細菌入侵，有透氣性、防水性；三通接頭。（2）床旁中心負壓源及持續(xù)負壓吸引裝置。（3）普通輸液器。

1．3 方法 首先徹底清創(chuàng)傷口后，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接vsd敷料，然后將帶有引流管和沖洗管的水化聚乙烯醇泡沫敷料覆蓋或填充到皮膚或深部組織創(chuàng)面，泡沫材料與創(chuàng)面充分接觸，不留腔隙。材料邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，單向透明粘貼膜密封，應用三通接頭將多根引流管合為一個出口接在一個負壓引流瓶上，接通床旁中心負壓源，然后用輸液器將生理鹽水與沖洗管連接，開通負壓在0．02～0．04MPa，進行24h持續(xù)創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流。沖洗管道可以有多個，若創(chuàng)面較大時，沖洗管和引流管可以交替沖洗和引流。5～7d后拆除泡沫敷料，根據(jù)肉芽生長情況植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復。若創(chuàng)面較大或感染嚴重時，可在第1次創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流5～7 d后更換泡沫材料，再做負壓封閉引流。根據(jù)創(chuàng)面肉芽情況，可重復多次使用，直至創(chuàng)面肉芽生長良好為止。

1．4 護理 對四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良患者的護理包括心理護理、生命體征觀察、創(chuàng)面觀察、保持有效合適的負壓、保持引流的通暢、引流裝置的管理、疼痛的觀察及護理、飲食護理、幫助患者進行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者應用創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流治療，21例患者中無一例出現(xiàn)堵管，延長了敷料使用時間。其中16例患者應用創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流7d，拆除引流裝置后，創(chuàng)面肉芽生長新鮮，血循環(huán)好，經(jīng)植皮后創(chuàng)面愈合；5例患者應用創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流2次后（共14d），有新鮮肉芽組織生長，經(jīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后創(chuàng)面愈合。

3 討 論

3．1 創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù) 創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良的優(yōu)勢在于：（1）操作簡單，醫(yī)生手術(shù)操作省時、省力，可操作性強，在病床邊即可進行操作，并且材料與創(chuàng)面不粘連，可以避免創(chuàng)面二次損傷。（2）護理方便，透明的粘貼膜便于創(chuàng)面的觀察。（3）治療效果好，針對不同病例擁有完整的個體化治療方案，可以對全創(chuàng)面進行加藥加氧、沖洗、引流等治療。（4）治療可靠性強，基本消除了臨床創(chuàng)面漏氣、引流管堵塞等不良事件，延長了泡沫材料的使用時間。（5）沖洗液可濕潤泡沫材料，保持創(chuàng)面濕潤，有利于細胞的生長，為創(chuàng)面提供了合適的濕度、潔凈的生長環(huán)境，從而為二期手術(shù)閉合創(chuàng)面創(chuàng)造了良好的條件。（6）負壓封閉引流技術(shù)能夠有效地控制創(chuàng)面感染，減輕水腫，促進皮膚及軟組織成活［2］。（7）減少了大劑量抗菌藥物的使用。（8）5～7d換藥1次，減輕了醫(yī)務人員的工作量，減少了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，縮短了患者住院時間，減少了患者的經(jīng)濟費用。（9）創(chuàng)新手術(shù)方式，尤其適用于大創(chuàng)面的治療。（10）不影響肢體的功能鍛煉，術(shù)后當天即可進行患肢的功能鍛煉，從而防止了肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。綜合以上優(yōu)勢，該技術(shù)值得在臨床推廣、使用。

3．2 護理體會 采用創(chuàng)面持續(xù)沖洗－負壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良是本院骨科自2011年以來采用的最常用的治療方法。創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù)是一種高效、全方位的引流方法，它在治療四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良中，療效顯著。首先它在傳統(tǒng)vsd敷料的基礎上，增加了創(chuàng)面沖洗的功能，使創(chuàng)面保持濕潤的狀態(tài)，可避免因分泌物干燥結(jié)痂而堵塞導管等護理問題，延長了泡沫材料的使用時間，減少了更換泡沫敷料給患者帶來的經(jīng)濟負擔；同時持續(xù)的沖洗和負壓引流，使創(chuàng)面的壞死組織和滲出液徹底引流出體外，為創(chuàng)面提供了一個潔凈的生長空間，并且持續(xù)的負壓可以增加局部的血流量，改善局部的微循環(huán)，刺激肉芽生長。該技術(shù)在使用過程中，操作簡單，護理方便。在護理過程中，護士只要注意加強巡視，嚴密地觀察、全方位地護理，保持持續(xù)有效的負壓，保持引流的通暢，積極的營養(yǎng)支持以及引流裝置的管理，就能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，縮短創(chuàng)面愈合的時間，提高手術(shù)成功率。

3．2．1 心理護理 創(chuàng)傷對患者來說本來就是一種意外打擊，加之患者術(shù)后傷口經(jīng)久不愈，病程又比較長，因此患者易產(chǎn)生悲觀情緒，對治療失去信心。針對患者的心理狀況，護士應及時給予心理疏導，多與患者交流、溝通，詳細向患者講解創(chuàng)面持續(xù)沖洗－負壓封閉引流術(shù)的原理及優(yōu)點，多講解成功的案例，增加患者對治療的信心，積極配合治療。

3．2．2 生命體征的觀察 術(shù)后給予床旁心電監(jiān)測及持續(xù)低流量吸氧，嚴密觀察患者的生命體征并準確記錄出入量。患者由于滲出液和引流液比較多，極易引起血容量不足，因此需要加強觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。若患者體溫持續(xù)升高，則提示創(chuàng)面引流無效或有感染的可能，應及時更換敷料，并給予抗感染治療。

3．2．3 創(chuàng)面觀察 護士應定期巡視觀察創(chuàng)面泡沫敷料情況，保持創(chuàng)面周圍皮膚的清潔干燥。若泡沫材料干燥塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負壓引流有效；如果塌陷部分恢復原狀，內(nèi)管形態(tài)消失，薄膜下滲出液積聚，提示負壓失效，應查找原因，立即處理［3］。造成負壓失效的原因主要有：中心負壓源損壞、引流管折疊或堵塞、粘貼膜密封不嚴、三通管接頭不緊密。

3．2．4 保持有效、合適的負壓 （1）保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是保證引流及治療成功的關鍵。有效的負壓能將創(chuàng)面內(nèi)的滲出液及壞死組織引出體外，使創(chuàng)面無壞死組織或滲出液積聚，從而減少細菌菌落，消除創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面的愈合。而良好的封閉是保證有效負壓引流的關鍵［4］。因此手術(shù)操作治療前，須清潔創(chuàng)面周圍皮膚，使創(chuàng)面周圍皮膚保持清潔干燥，從而使粘貼膜粘貼更緊密，起到更好的封閉作用；在引流過程中，應注意觀察創(chuàng)面及引流裝置的密閉情況。若聽到“滋滋”聲，說明半透膜漏氣，或引流瓶蓋密封不好，或三通接頭銜接不好。應重新更換粘貼膜密封，擰緊瓶蓋，接好三通接頭。向患者說明注意事項，囑患者翻身活動時，避免粘貼膜破損，勿用力牽拉引流管，防止引流管脫落。（2）合適的負壓可以起到充分引流的作用［5］，因此負壓要控制在一個合理的范圍之內(nèi)，不宜過大，也不宜過小。若負壓過大，容易引起患者的疼痛加劇或創(chuàng)面出血，負壓過小（小于0．02MPa時），引流效果差［6］。因此合適的負壓應維持在0．02～0．04MPa。在使用創(chuàng)面持續(xù)沖洗－負壓引流過程中，應加強巡視，避免因中心負壓源接觸的關系，引起負壓時大時小，從而引起患者疼痛加劇或負壓失效。

3．2．5 保持引流的通暢 將引流管妥善固定于床邊，防止折疊、扭曲、受壓、脫落。若引流管位于易壓迫的部位，應將患肢用枕頭墊高，懸空，防止壓迫、折疊引流管，從而導致引流不暢。引流瓶應低于創(chuàng)面20～30cm，防止引流液逆流引起感染。患肢抬高，高于心臟20～30cm，可促進患肢的血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹，有利于引流液的排出。告知患者，變換體位時，勿牽拉引流管，防止其脫落。定時觀察引流管是否通暢，引流管堵塞為負壓封閉引流術(shù)的第一并發(fā)癥，發(fā)生率最高［7］，本科室在采用持續(xù)負壓引流的同時，用生理鹽水進行持續(xù)的創(chuàng)面沖洗，很好地解決了引流管堵塞這一不良事件。生理鹽水沖洗是利用了生理鹽水的黏滯作用把黏附在管壁上的滲出物沖洗出來，使引流通暢，避免滲出物干燥結(jié)痂及血液凝固附著于管壁導致堵塞，同時也可清潔創(chuàng)面，及時清除壞死組織和滲出物，減少細菌積聚和毒素的吸收［8］。如術(shù)前創(chuàng)面細菌培養(yǎng)提示有感染，可在每500mL生理鹽水中加入慶大霉素8萬單位持續(xù)緩慢沖洗，或者用過氧化氫（雙氧水）直接注射沖洗。沖洗速度，維持在每分鐘15～20滴。定時巡視觀察患者沖洗、引流情況，保持沖洗、引流通暢。為保持引流通暢，雙手定時擠捏引流管。觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，一般引流液為暗紅色的血性液體，若引流出來的液體為鮮紅色，說明創(chuàng)面有活動性出血，應立即關閉中心負壓，通知醫(yī)生及時處理。

3．2．6 引流裝置的管理 引流瓶應每日更換，更換時嚴格遵循無菌技術(shù)操作，先關閉中心負壓源，然后用血管鉗夾閉引流管，關閉沖洗管，更換引流瓶。連接沖洗管的輸液器也應該每日更換。引流液不能超過引流瓶的2／3，引流液多時應隨時傾倒。

3．2．7 疼痛的觀察及護理 護士應根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位采取不同的護理措施。指導患者采取舒適體位，翻身時避免引流管牽拉引起疼痛；觀察負壓的大小并及時調(diào)整，避免負壓過大引起的疼痛；采用放松療法，比如聽音樂、深呼吸等減輕患者的疼痛；必要時對患者給予止痛藥。

3．2．8 飲食護理 患者因病程長，機體消耗較大，加之患者創(chuàng)面每天吸出的引流液中含大量蛋白，若不注意營養(yǎng)的補充，極易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂等。因此應根據(jù)實驗室結(jié)果，及時補充，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂。做好健康宣教，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強體質(zhì)，促進創(chuàng)面肉芽的生長。

3．2．9 功能鍛煉 術(shù)后早期的功能鍛煉，可以促進局部的血液循環(huán)，從而促進骨折的愈合。術(shù)后功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術(shù)后當天即可指導患者進行肌肉的舒縮運動及關節(jié)的屈伸運動，如上肢術(shù)后做握拳和手指活動，患肢肘、肩關節(jié)內(nèi)收外展；下肢術(shù)后做股四頭肌的等長收縮和足趾活動，膝關節(jié)、髖關節(jié)的屈伸運動，每天3～4次，每次20～30min，以防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，創(chuàng)面沖洗－負壓封閉引流技術(shù)治療四肢骨折術(shù)后傷口愈合不良，克服了引流管堵管，提高了引流效果，縮短了創(chuàng)面愈合時間，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，也減輕了醫(yī)務人員的工作量，取得了滿意的治療效果，具有一定的臨床推廣價值。

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