3例利福平不良反應病例分析

陳亞林

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700）

1.臨床資料

例1：患者因“肺結(jié)核”靜脈滴注利福平7分鐘后，開始出現(xiàn)惡心、欲吐及上腹部不適，予減慢輸液速度并予鹽酸甲氧氯普胺10mg靜脈注射對癥治療后上述癥狀稍好轉(zhuǎn)；在持續(xù)慢速滴注利福平半小時后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、氣促及全身疼密切觀察患者病情變化，停藥后患者口唇粘膜滲血不止，予鹽酸腎上腺素紗布止血，靜脈滴注止血敏及氨甲環(huán)酸治療后仍無好轉(zhuǎn)，經(jīng)口腔科會診后予血凝酶紗布止血治療后滲血稍減少?？紤]為患者使用利福平過敏引起溶血所致，患者未解小便，擬復查血常規(guī)及凝血酶四項協(xié)助診治。患者下午出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫40.0℃，予復方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降溫處理，繼續(xù)觀察患者病情變化。半小時后體溫降開始下降，予多飲水及物理降溫處理后，患者病情好轉(zhuǎn)。

例2：患者因結(jié)核性腦膜炎，予0.5%葡萄糖注射液250ml和利福平注射液0.45g抗結(jié)核治療，于用藥10日后訴軀干及顏面部皮膚干燥、伴輕微瘙癢，癥狀較輕可忍受，未停藥，于第12日皮膚出現(xiàn)明顯潮紅、瘙癢癥狀明顯、伴脫屑，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腰痛，無呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，無頭痛、抽搐、意識障礙等；大便干結(jié)，小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，顏面部及頸部、軀干部皮膚可見片狀紅斑、部分可見脫屑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，咽不紅，扁桃體未見腫大，氣管居中，心肺陰性。劍突下壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查同前無特殊?？紤]輸注0.5%葡萄糖注射液250ml+利福平注射液0.45g所引起的藥物過敏反應，后立即停用藥物并加用鹽酸氮卓斯汀片、維生素C片口服抗過敏治療。于第13日加用復方甘草酸苷160mg靜脈滴注、10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注抗過敏治療后，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯瘙癢，皮膚潮紅癥狀緩解。

例3：患者因“腹脹、腹痛伴嘔吐、咳嗽1年多，加重2月”入院。入院診斷：雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性），痰（未檢）初治。完善血常規(guī)（白細胞：7.26×109/L，紅細胞：4.14×1012/L，血紅蛋白：88.00g/L）、肝功能、腎功能檢查后無抗結(jié)核治療禁忌癥。使用抗結(jié)核藥物后無頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口唇、關(guān)節(jié)酸痛、視物模糊等不適。于用藥后第五日早上復查血常規(guī)示：白細胞2.29×109/L，紅細胞3.95×1012/L，血紅蛋白82.00g/L，余無明顯異常?；颊甙准毎麛?shù)目偏低，考慮為使用抗結(jié)核藥物骨髓抑制所致，予重組人粒細胞刺激因子注射液皮下注射改善白細胞缺乏治療后復查血常規(guī)白細胞升高（用藥3天后，復查血常規(guī)，白細胞3.63×109/L，紅細胞2.62×1012/L，血紅蛋白55.00g/L，血小板計數(shù)33.00×109/L）?？紤]為抗結(jié)核藥物利福平所產(chǎn)生的骨髓抑制副作用，導致全血細胞減少，予停用利福平。2天后再次復查血常規(guī)恢復正常。

2.討論

結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率較高，尤其是肺結(jié)核，具有較強的傳染性，是全球衛(wèi)生組織公認的衛(wèi)生問題之一，我國相關(guān)衛(wèi)生部門對肺結(jié)核的防、治都給予高度的重視[1]。利福平為能抑制敏感細胞中DNA依賴的RNA聚合酶活性，尤其抑制細菌RNA聚合酶，而不影響哺乳動物的酶。研究表明，在治療濃度利福平對細胞內(nèi)和細胞外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌活性，是目前治療肺結(jié)核首選藥物之一[2]。雖然利福平已經(jīng)在臨床使用多年，但目前關(guān)于利福平的不良反應報道也越來越多[3]，包括出現(xiàn)過敏反應，如瘙癢、蕁麻疹、皮疹、嘔吐、胃腸脹氣、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、四肢麻木和全身麻木等；也有血尿素氮和血尿酸升高，以及白細胞和紅細胞減少和出現(xiàn)溶血性貧血的報道[4]。由于利福平可透過胎盤并能引起實驗動物畸胎，因此，建議孕婦盡量避免使用。同時，利福平也可通過乳汁進行排泄，所以建議哺乳期用藥的婦女不能哺乳嬰兒。此外，利福平對P450酶有較強的誘導作用，會加速合用藥物如抗凝血劑、皮質(zhì)類固醇、強心甙藥物、口服避孕藥和口服降糖藥等藥物的代謝，降低這些藥物臨床治療作用[5]，聯(lián)合用藥需調(diào)整這些藥物的劑量。在治療結(jié)核的過程中，通常是利福平與異煙肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺等合用。在患者接受抗結(jié)核治療前，應詳細了解患者既往病史、合并用藥情況與相關(guān)的化驗結(jié)果，并結(jié)合患者的病情制定相應的化療方案。

上述3例報告中，只有例3進行了用藥評估，其余兩例未提及；上報人員均未提及合并用藥情況，與藥物不良反應處理原則不相符。因此，還應加強不良反應報告的質(zhì)量。