不同劑量地佐辛用于小兒斜視矯正術超前鎮痛的效果比較

許厚仁，王力峰，郭銳，鄧云菱

（贛南醫學院第一附屬醫院麻醉科，江西 贛州341000）

小兒眼科手術范圍局限，但操作精細，且眼球十分敏感，故麻醉需要有足夠的深度，能夠充分鎮痛，確保患兒眼球固定不動，以利手術操作。阿片類鎮痛藥物大都有較強的呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應，限制了其在術后鎮痛領域的廣泛應用。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，通過激動κ受體產生鎮痛作用，對μ受體具有部分激動和部分拮抗雙重作用，但不產生典型的μ受體依賴［1］，且鎮痛作用強，不良反應較少［2］，廣泛應用于術中輔助鎮痛、術后鎮痛及慢性癌痛的治療。本研究旨在觀察地佐辛用于小兒斜視矯正術超前鎮痛的安全性和有效性，探討其在小兒斜視矯正術超前鎮痛中合適的劑量。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年1月至2013年5在贛南醫學院第一附屬醫院住院的擇期行斜視矯正術的患兒100例，男 58 例，女 42 例，年齡 4～8 歲，體質量 13～36 kg。ASAⅠ—Ⅱ級。所有患兒既往無手術麻醉、過敏及精神神經系統疾病史，肝、腎功能無明顯異常，且均能合作。排除24 h內使用過其他鎮痛藥的患兒。將100例患兒按入院的先后順序分為4組：A組、B組、C組和D組（正常對照組），每組25例。

1.2 麻醉與鎮痛方法

麻醉前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01～0.02 mg·kg-1。開放靜脈通路，采用 PM-7000 多功能監護儀 （深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）監測心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20110414）0.1～0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號：6110609）1～2 μg·kg-1，苯磺順阿曲庫銨（廣東嘉博制藥有限公司， 批號：110801－02）0.1～0.2mg·kg-1，丙泊酚（［東英（江蘇）藥業有限公司，批號：20111109］）1～2 mg·kg-1。麻醉維持：以血漿靶濃度輸注丙泊酚（血漿靶控濃度 2～4 μg·mL-1），苯磺順阿曲庫銨 1～2 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼 0.2～1 μg·kg-1·min-1。 術畢前10 min，給予地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，批號：11121041）：A 組 0.1 mg·kg-1肌內注射，B 組0.2mg·kg-1肌內注射，C 組 0.1mg·kg-1靜脈滴注；D組給予0.9%氯化鈉注射液5mL靜脈滴注。術畢前5min停用丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨及瑞芬太尼，待患兒自主呼吸恢復良好、清醒、出現嗆咳及吞咽反射且脫氧單純吸入空氣時其SpO2＞95%時，清理呼吸道分泌物，拔除氣管導管，送麻醉后監測治療室（PACU）留觀，完全清醒后送返病房。

1.3 觀察指標

觀察 4 組術后 30 min（T1），1（T2）、2（T3）、3（T4）和 4（T5）h 時 HR、RR、MAP、SpO2和鎮痛評分、躁動評分及不良反應發生的情況。

1.4 鎮痛與躁動評分標準

鎮痛評分（VAS評分）：0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛［3］。

躁動評分（RS評分）：0分為無躁動；1分為輕度躁動；2分為吸痰等刺激時稍有躁動，無吸痰刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫護人員制動；3分為重度躁動，為劇烈掙扎，需多人制動［4］。

1.5 統計學方法

2 結果

4組的性別、年齡、體質量和手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

4組患兒 T1—T5時 HR、RR、MAP 和 SpO2水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 4組一般資料、手術時間的比較±s

性別/例組別 n年齡/歲 體質量m/kg 手術時間t/min男女例%例%A組 25 5.3±2.9 18.0±8.2 25.4±4.2 B 組 25 6.4±2.8 17.0±6.8 27.4±3.3 C 組 25 6.2±2.5 16.0±8.5 26.5±3.9 D 組 25 6.7±2.4 19.0±7.4 24.3±5.6 16 64.0 18 72.0 17 68.0 19 76.0 9 36.0 7 28.0 8 32.0 6 24.0

表 2 4組 HR、RR、MAP和 SpO2水平的比較±s

項目 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 HR f/（次·min-1）A 組 25 88.0±8.2 92.0±7.6 89.0±6.8 85.0±7.8 90.0±7.2 B 組 25 87.0±9.3 88.0±6.9 85.0±7.9 87.0±7.6 91.0±7.4 C 組 25 93.0±7.5 83.0±7.9 91.0±7.5 92.0±7.2 88.0±8.1 D 組 25 92.0±7.8 91.0±6.8 90.0±7.2 88.0±6.8 89.0±7.3 RR f/（次·min-1）MAP p/kPa A 組 25 22.0±2.5 21.0±2.8 22.0±1.9 23.0±2.7 20.0±2.5 B 組 25 21.0±2.3 22.0±2.4 23.0±1.8 22.0±2.6 19.0±2.3 C 組 25 23.0±1.9 22.0±2.7 23.0±2.3 24.0±2.1 22.0±2.8 D 組 25 22.0±2.2 21.0±2.5 23.0±2.1 23.0±2.7 21.0±1.9 A 組 25 8.5±0.8 8.6±0.8 8.7±0.7 8.7±0.8 8.6±0.8 B 組 25 8.5±0.8 8.5±0.7 8.6±0.8 8.6±0.8 8.4±0.7 C 組 25 8.7±0.8 8.8±0.8 8.8±0.8 8.8±0.8 8.7±0.7 D組A組B組SpO2/%C組D組25 25 25 25 25 8.6±0.8 97.4±0.7 97.6±0.5 96.5±0.8 96.3±0.7 8.7±0.8 98.6±0.4 97.5±0.6 95.3±0.8 95.2±0.7 8.8±0.8 98.4±0.5 98.1±0.7 96.7±0.6 96.3±0.8 8.7±0.7 98.3±0.6 98.6±0.5 97.1±0.4 96.7±0.5 8.6±0.8 98.6±0.7 98.2±0.8 97.2±0.7 96.8±0.6

B、C 2組 T1—T5時 VAS得分均明顯低于 A、D 2 組（均P＜0.05），B、C 2 組 T1—T5時 VAS 得分比較差異均無統計學意義 （均P＞0.05），A、D 2 組 T1—T5時VAS得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表 3 4組 VAS評分的比較±s，分

表 3 4組 VAS評分的比較±s，分

*P<0.05與A組比較，#P＜0.05與D組比較。

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 組 25 4.3±1.1 4.1±1.3 4.2±1.5 4.4±1.1 4.6±0.8 B 組 25 2.2±0.9*# 1.7±0.5*# 1.6±0.4*# 1.5±0.4*# 2.3±0.3*#C 組 25 1.8±0.8*# 2.1±0.7*# 1.8±0.8*# 1.6±0.5*# 2.5±0.6*#D 組 25 4.4±0.6 4.6±0.4 4.5±0.3 4.5±0.6 4.5±0.4

A、B、C 3組 T1—T5時 RS得分均明顯低于 D組（P＜0.05），A、B、C 3 組 T1—T5時 RS 得分比較差異均無統計學意義（均P＞O.05）。見表4。

表4 4組 RS評分的比較±s，分

表4 4組 RS評分的比較±s，分

#P<0.05與D組比較。

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 組 25 1.5±0.5# 1.7±0.6# 1.6±0.2# 1.5±0.2# 1.6±0.3#B 組 25 1.6±0.3# 1.7±0.5# 1.7±0.3# 1.6±0.2# 1.7±0.2#C 組 25 1.1±0.5# 1.3±0.3# 1.1±0.4# 1.2±0.3# 1.5±0.2#D 組 25 3.2±0.4 3.3±0.5 3.4±0.6 3.4±0.6 3.3±0.5

A、B、D 3組惡心嘔吐、瘙癢發生率均明顯低于C組 （均P＜0.05），A組惡心嘔吐發生率與D組比較差異無統計學意義（P＞0.05），A、B 2 組瘙癢發生率與D組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 4組不良反應發生率的比較

3 討論

疼痛刺激引起的應激反應可導致小兒生理和心理發生變化，甚至可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發生的神經癥或心理障礙疾病有關［5］。理想的小兒鎮痛應避免嗜睡、呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應，改善患兒重要的生命體征、提高圍術期安全性和舒適度［6-7］。 Pandit等［8］研究表明，地佐辛鎮痛作用強于嗎啡、哌替啶，且無明顯的心血管及呼吸系統抑制作用，無明顯的依賴性。藥代動力學表明，地佐辛靜脈注射15 min、肌內注射或皮下注射后30min以內開始產生作用，其鎮痛效果持續時間隨著劑量不同而變化［1］。鑒于以上特點，使得地佐辛具有較好的鎮痛、鎮靜作用。本研究中，地佐辛采用不同劑量、不同給藥方式用于小兒斜視矯正術鎮痛，觀察其效果，B組T1—T5時VAS得分均明顯低于A、D 2組（均P＜0.05），表明B組的鎮痛效果顯著優于A、D 2組。B組T1—T5時RS得分均明顯低于 D 組（P＜0.05），而 A、B、C3 組 T1—T5時 RS得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明地佐辛0.2mg·kg-1肌內注射用于小兒斜視矯正術后鎮痛效果更好，可能是因為肌注地佐辛藥物吸收較緩慢，有利于機體內維持一個長時間、穩定的血藥濃度，從而產生更持久的鎮痛效果。

小兒斜視矯正術時間短，操作精細，牽拉眼肌可發生眼心反射，且因手術的特殊性，患兒術后惡心嘔吐發生率較高［9］。理想的術后鎮痛要有效減輕其疼痛，同時減少惡心嘔吐等不良反應的發生，改善患兒術后生活質量。阿片類藥物是術后鎮痛的基礎用藥，其鎮痛作用及不良反應均為受體依賴性，若達到安靜鎮痛，則運動時鎮痛效果不足；若達到較好的運動鎮痛，則平靜時可產生呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用［10］。地佐辛對μ受體的拮抗作用，可使患兒惡心嘔吐的發生率顯著降低［2］。本研究結果顯示，A、B、D 3組惡心嘔吐、瘙癢發生率均明顯低于C組（均P＜0.05），提示地佐辛肌內注射用于小兒斜視矯正術鎮痛其不良反應發生率明顯低于靜脈注射給藥。

綜上所述，地佐辛0.2mg·kg-1肌內注射用于小兒斜視矯正術超前鎮痛效果確切，對呼吸、循環無明顯抑制，且能有效降低患兒術后惡心嘔吐及躁動的發生率。

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