“通陽利水方”治療乳腺癌淋巴清掃術后上肢淋巴水腫62例臨床研究

張微微 江科 陳潔 錢風華 郭健 錢義明

（上海市岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

“通陽利水方”治療乳腺癌淋巴清掃術后上肢淋巴水腫62例臨床研究

張微微 江科 陳潔 錢風華 郭健 錢義明

（上海市岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

目的：觀察通陽利水方治療乳腺癌淋巴清掃術后上肢淋巴水腫的療效。方法：將102例患者隨機分為治療組62例和對照組40例。對照組給予功能鍛煉，治療組在此基礎上加服通陽利水方，療程均為3個月。結果：治療組總有效率明顯高于對照組，睡眠質量評分和患肢疼痛積分明顯低于對照組。結論：通陽利水方能減輕患肢水腫、疼痛，改善患者失眠，并防止反復發作。

乳腺癌術后 淋巴水腫 通陽利水 功能鍛煉 中藥復方

近年來，我們采用通陽利水方治療乳腺癌淋巴清掃術后患肢淋巴水腫，取得良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準年齡18～65歲，經病理學檢查確診的單側乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃術后出現患肢淋巴水腫，ECOG評分為0～1級，術后病程≥6個月，預計生存期≥1年，并自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準術后合并胸肌間積液或切口感染導致水腫者；其他腫瘤壓迫導致水腫者及合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病或嚴重低蛋白血癥者；既往曾診斷為抑郁癥、焦慮癥及其他精神疾病或癌癥等患者。

1.3 一般資料選擇我院腫瘤科、乳腺外科2011年1月～2013年6月收治的女性乳腺癌淋巴結清掃術后患肢淋巴水腫患者102例，隨機分為2組。治療組62例：左手25例，右手37例；年齡25～62歲，平均年齡（32.60±5.52）歲；病程0.6～3年，平均病程（0.98±0.76）年。對照組40例：左手18例，右手22例；年齡29～65歲，平均年齡（33.80±6.61）歲；病程0.7～2.8年，平均病程（0.89±0.57）年。2組患者年齡、病程等一般情況比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 對照組功能鍛煉。患側上肢盡可能上舉或從枕部繞向對側耳部，進而練習扶墻摸高，循序漸進，每次15min，每日2～3次。配合按摩，自遠側向近側用一定壓力推移，每次推壓15min以上，每日3次。同時在臥位時應避免患肢受壓，將其墊高置于高于前胸壁水平；盡量避免用患肢負重或輸液等。

2.2 治療組在對照組功能鍛煉的基礎上加服通陽利水方。基本方：制附子10g，柴胡9g，桂枝6g，龍骨15g，牡蠣15g，炒白術10g，炒白芍10g，澤瀉10g，丹皮6g，熟地黃10g，山藥10g，山茱萸6g，制半夏10g，黨參10g，干姜3g，茯苓9g，黃連3g，肉桂3g，葫蘆殼9g，龍葵9g，炙甘草6g，姜黃6g，桑枝10g。伴有心腎兩虛者，加麥冬10g、天冬10g、五味子3g；伴有肺脾兩虛者，加黃芪10g、白扁豆10g；伴有肝腎兩虛者，加枸杞子10g、生地10g、當歸10g。每日1劑，水煎服。

2組均給予癌癥健康教育等一般處理，療程均為3個月。

3 療效觀察

3.1 上肢淋巴水腫測量方法用相對體積變化（RVC）公式來準確計算上肢的體積變化[1]：RVC=（A2/U2）/（A1/U1）-1，A1、A2是患側肢體在治療前后的體積，U1、U2是健側肢體治療前后的體積，肢體體積測量采用淋巴水腫測量金標準水置換法[2]。RVC值5%～10%為Ⅰ級（輕度）淋巴水腫，10%～15%為Ⅱ級（中度）淋巴水腫，＞15%為Ⅲ級（重度）淋巴水腫。

3.2 患肢疼痛評分標準按WHO數字評估分量表（NRS）評分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛。

3.3 睡眠質量評分標準按國際公認阿森斯失眠量表（AIS）評分[3]：范圍在0～21分，得分越高，睡眠質量越差，0～4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，＞6分為失眠。

3.4 臨床療效評定標準療程結束后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的有關標準判定臨床療效。顯效：水腫消退，RVC＜5%，停止服藥后維持3個月以上；有效：水腫比原來最低減輕1級，并在停止服藥后最低維持3個月以上；無效：水腫加重或無變化。總有效=顯效+有效。

3.5 統計學方法采用SPSS19.0統計軟件，數據以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，組間及組內各數據的差異采用方差分析（雙側α=0.05），P＜0.05為差異有統計學意義。

3.6 治療結果

3.6.1 臨床療效比較見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較例

3.6.2 2組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較見表2。

表2 治療組與對照組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較（±s）分

表2 治療組與對照組治療前后NRS、AIS分值變化情況比較（±s）分

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.01。

4 討論

乳腺癌已經成為中國女性最常見的癌癥之一，而其術后患者的5年生存率達到89%[4]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生率主要受淋巴結清掃范圍以及放療時腋窩暴露程度而有所不同，從5%～56%不等[5]。目前對于淋巴水腫的治療，有手術重建淋巴回流通道、負壓吸引改善淋巴引流等[6]，但療效不確切。為了降低乳腺癌患者術后復發率，近幾年來臨床上腋窩淋巴結清掃術逐漸發展成為乳腺癌手術的主要組成部分[7]，而術后上肢水腫發生率也隨之增加。手術后即出現的水腫主要是因術中損傷腋窩局部軟組織及術后壓迫血管引起，可在1～2個月內逐漸得到恢復[8]。若術后6個月以后仍存在水腫，多由于術后淋巴管受到破壞致使腋窩淋巴引流通路阻斷，大量含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙，致使血管內外膠體滲透壓梯度減少，不能對抗毛細血管的濾過，大量液體進入組織間隙形成水腫，造成上肢腫脹，反復發作，遷延難愈。根據美國理療協會制定的分期標準，這種水腫為3期淋巴水腫，又稱臨床不可逆期，屬慢性期。上肢淋巴水腫會引起疼痛，患者普遍有睡眠障礙[9]，故而通過患肢淋巴水腫分級、NRS分值、AIS分值評定，可科學合理地評定乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后上肢淋巴水腫療效。

上肢淋巴水腫可歸屬于中醫學“陰水”、“脈痹”范疇。結合王清任《醫林改錯》論半身不遂本源：“若元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并”與“乳巖”之病機相似，筆者認為本病主要病變在心脾腎，主要病機為氣虛血瘀、水不化氣。《景岳全書》提出：“水腫證以經血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”筆者受葉天士《臨證指南醫案》通陽法啟發，創制通陽利水方，其言：“太陽司開，陽明司闔，濁陰彌漫，通腑即是通陽”，“對于脾腎陽虛、膀胱氣化不通者，取仲景之苓桂術甘湯、茯苓飲、腎氣、真武等法，以理陽通陽及固下益腎、轉旋運脾為主”。通陽利水方以真武湯為底方“壯元陽以消陰翳”。方中柴胡引陽藥升陽；人參、炙草助陽明之神明；龍、牡潛鎮浮陽，雖質重頑鈍，佐桂枝即靈；取半夏之味辛而通降；茯苓味淡而通陽；伍人參之甘溫；更加葫蘆殼甘平利水；反佐龍葵清熱解毒消腫；姜黃破血行氣；桑枝祛濕利水，引經入上肢。全方溫補脾腎、通陽利水，以通補為主，心腎脾胃陽氣斡旋，則氣生血運，氣滯血瘀得通，水谷津液得化，氣血虧虛自愈，機體向愈。

本研究結果顯示，對于乳腺癌淋巴清掃術6個月后難治性淋巴水腫患者，功能鍛煉治療可以部分緩解，但有效率較低，易反復。在常規治療基礎上，內服中藥“通陽利水方”，能明顯減輕患肢淋巴水腫，且療效穩定，不易反復。但對于RVC分值較高的嚴重淋巴水腫患者，常規治療與中藥內服在3個月內不能痊愈或出現反復，故需考慮延長服藥時間。治療組治療后NRS與AIS分值明顯低于治療前，也明顯低于對照組治療后，提示中藥內服相對常規治療能明顯減輕疼痛，緩解睡眠障礙，提高患者生活質量。

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[7]李海聰，許永健,黃燕華，等.乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃的技巧.中國醫藥指南，2013，11（12）：255

[8]周登芳.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的癥狀及分期.癌癥康復，2012，15（3）：16

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R737.9

A

1672-397X（2014）02-0033-03

張微微（1970-），女，本科學歷，副主任醫師，碩士生導師，從事中醫腫瘤臨床工作。zww6516@163.com

2013-09-06

編輯：韋杭 吳寧

青年科學基金（81303101）