回旋手法結合經皮頂壓撬撥復位在股骨粗隆部骨折微創治療中的應用

陳夏平，吳天然，林江游

（泉州市正骨醫院，福建泉州362000）

股骨粗隆部骨折常見于老年人損傷，我國已步入老年社會，發病率較高［1］。由于老年患者合并有較多內科基礎疾病，給治療和護理帶來極大的挑戰。綜合分析病情，患者能耐受手術，傷前患肢有活動度，手術是臨床上治療的首選［2］。我科針對股骨粗隆部的解剖、生理特點，開展了閉合復位三針鎖針支架外固定、股骨近端髓內釘內固定微創手術治療，術中均采用回旋手法結合經皮頂壓撬撥復位，取得滿意的療效，現報告如下。

1臨床資料

自2009年1月至2013年6月共治療Evans II型以上的股骨粗隆部骨折患者215例，其中男86例，女129例；年齡最小19歲，最大95歲，平均（71.5±2.2）歲；骨折按Evans分型：Ⅱ型53例，Ⅲ型92例，Ⅳ型28例，V型42例；行三針鎖針外支架治療72例，股骨近端髓內釘內固定143例；152例合并有心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、高血壓病、肝硬化、腦血栓或老年癡呆癥等。

2 治療方法

2.1 復位治療采用硬腰聯合麻醉、神經阻滯加靜脈或全身麻醉，患者取仰臥位，回旋手法復位骨折端［3］。助手雙手固定髂嵴，術者一手握住患肢小腿部，另一手肘關節繞過患膝關節后側，提拉膝關節向前，予順勢牽引骨折端，糾正短縮；牽引下漸外旋患肢，并屈髖至90°，使遠折端靠住近折端；在持續牽引、稍內旋下漸伸直患肢。保持牽引下，將雙下肢置于牽引支架上，患肢保持中立位下進行持續牽引，以維持復位并糾正頸干角。透視證實骨折端位線良好，接著進行相應的三針鎖針外支架固定術或股骨近端髓內釘系統內固定術。若透視仍有遺留不同方向的移位、成角，可在術區常規消毒、鋪巾后，分別再用端提擠按手法糾正殘存的移位；或在透視導引下，利用直徑4.0 mm克氏針、骨撥分別經皮在外側、前側頂壓，糾正向外側方移位、向前成角；或骨撥經皮撬撥糾正向后成角或向內側方移位；閉合復位失敗者改有限切開復位，粉碎嚴重者可導入鋼絲捆扎環抱復位。

2.2 三針鎖針外支架固定術復位完畢后在患肢大轉子外側分別沿抗壓力骨小梁力線走行方向呈與骨干130°、沿抗張力骨小梁力線走行方向呈與骨干100°各經皮鉆入1枚直徑3.5 mm克氏針［4］，至股骨頭關節面下0.5 cm止。解除患肢牽引，一助手維持牽引復位，并將患肢屈膝90°，在股骨中下段外側作一長1 cm縱行切口，“十”字型切開闊筋膜，鈍性分離至股骨干，鉆孔后擰入1枚直徑5.0 mm自攻支架螺釘，再將患肢放回牽引床上，安裝外支架。

2.3股骨近端髓內釘系統內固定術復位完畢后在大轉子頂端以上5～10 cm范圍內作一長3～5 cm的外側切口，觸到大轉子頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針。沿導針充分擴髓，輕輕旋入股骨近端髓內釘或用錘子輕輕敲擊，根據經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片或螺釘位置調整主釘的插入深度，螺旋刀片或雙釘的主釘應位于股骨頸的中下半部分，主釘位置滿意后，利用側方瞄準器，透視導引下沿導針經皮向股骨頸擰入長短合適的螺旋刀片或螺釘，然后經皮打入遠端鎖定螺釘。

2.4 術后治療術后均中藥3期辨證施治，早期治以活血化瘀、行氣消腫止痛為主，予本院自制藥竭七膠囊；中后期治以接骨續損或補肝腎強筋壯骨為主，予本院自制藥正骨丸，或老年人予益腎骨康丸。應用低分子肝素鈉或辨證使用補陽還五湯預防下肢深靜脈血栓形成［5］。老年患者常規抗骨質疏松治療及預防肺部感染。患肢足背予足底靜脈泵治療促進靜脈回流。指導患肢踝關節的背伸及跖屈功能訓練，股四頭肌舒縮活動，并配合膝關節被動訓練儀（CPM）進行患膝功能訓練。三針鎖針外支架固定術后14 d及股骨近端髓內釘術后2～4周左右指導其扶助行器下地部分負重行走，2～3個月后完全負重行走。定期拍片復查，骨折臨床愈合后，予拆除外支架；骨性愈合后選擇性去除內固定物。

3 治療結果

對215例股骨粗隆部骨折微創治療患者，我們利用回旋正骨手法配合器械經皮頂壓撬撥閉合復位，成功閉合復位197例，閉合復位失敗改有限切開復位或鋼絲環抱復位18例，閉合復位成功率91.63%。手術時間25～100 min，平均42 min；術中出血20～400 mL，平均80 mL。術后攝片全部顯示骨折復位良好。

4 討論

4.1 回旋手法復位股骨粗隆部骨折后，近折端由于髂腰肌、臀中小肌、外旋肌（梨狀肌、孖上肌、閉孔內肌、孖下肌、股方肌）的牽拉，使骨折端出現向前、外展、外旋移位，骨折線越低，在加大牽引下其近折端這種移位的趨勢就越明顯；而遠折端由于內收肌群、前側股四頭肌的作用下內收、短縮、向后移位明顯，頸干角變小［2］。根據逆循骨折移位路線及遠端就近端原則，我們采用類似髖關節脫位的回旋手法，能夠使大部分Evans II型、III型、IV型及部分V型病例閉合復位成功。

4.2 經皮克氏針骨撥頂壓復位粗隆部骨折經回旋手法復位、牽引復位后最常見的是遺留向外側方移位及向前成角，特別是EvansV型病例更常見，而向后移位、成角較少見。克氏針骨撥經皮頂壓能有效糾正側方及成角移位，特別是肌肉發達、肥胖患者，彌補手法復位的不足。但部分重度骨質疏松患者，由于骨質疏松，利用克氏針頂壓時，克氏針尖頭容易穿透骨質，出現頂壓力量不足、頂壓失效，可改用鈍頭的小骨撥頂壓。在前側頂壓時，注意先在前外側進針或插入骨撥，頂壓到股骨前內側骨質后，在透視導引下再緊貼骨質往粗隆部骨折端滑移，確認頂壓在骨質及骨折端前側，再施加頂壓力量。操作時動作宜輕柔，忌暴力，注意避免盲目在股骨內側穿插及頂壓，以防止損傷內側的股神經及股動靜脈血管。

4.3 骨撥撬撥復位對Pauwel角＞70°且粉碎性的順粗隆間骨折患者，骨折端極不穩定，部分在回旋手法復位、上牽引支架持續牽引后易出現骨折端過牽，出現近折端向內、向后移位，頸干角變大。這種情況再次用回旋手法復位骨折端成功率極低；克氏針撬撥力量不足，易出現折彎。此時可采用骨撥經皮撬撥復位。操作時注意在骨折端前外側經皮伸入骨撥，在透視導引下順頸干角方向滑行，滑移至近折端內后側，以前內側肌肉軟組織為支點，撬撥復位骨折端，復位良好后可經皮緊貼前側骨質鉆入1枚克氏針臨時固定，或由助手手握骨撥在持續撬撥狀態下維持復位，以繼續下一步微創手術治療操作。對于向后移位或向后成角明顯者，無法從骨折端前外側撬撥復位成功，可考慮經大轉子近端取小切口或經股骨近端髓內釘內固定系統的入釘點切口，經皮插入骨撥至骨折端后側，利用后側肌肉軟組織為支點，在透視導引下撬撥復位，糾正向后移位或成角，復位成功后也可緊貼后側骨質經皮鉆入1枚克氏針臨時固定。在后側撬撥時注意勿使骨撥過度向內滑移，以免損傷坐骨神經。

4.4 有限切開復位或鋼絲環抱復位對部分閉合復位失敗患者，特別是EvansV型、高齡粉碎骨折患者，為節省手術時間，可不必反復手法復位或經皮頂壓撬撥復位，可當機立斷在骨折端外側取小切口，經切口用手指觸摸骨折端情況，直接手法復位骨折端，或再借助克氏針、骨撥頂壓撬撥復位。部分EvansV型粉碎性骨折患者，在大力牽引下骨折端易向前、向外成角旋轉移位，頸干角變小，即使在切開復位或上完固定系統后也難維持有效復位。此時可經骨折端小切口，利用“C”型鋼絲導向器導入直徑1.0 mm鋼絲，利用鋼絲環抱捆扎復位固定，可同時增加固定的可靠性。

［1］ 馮濤，趙寶林，張樹全，等.高齡粗隆間骨折的治療進展［J］.中國老年學雜志，2012，32（1）：218-220.

［2］ 王亦璁.骨與關節損傷［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2007.

［3］ 周文敏，陳勉，林熙文.林如高正骨經驗治療股骨粗隆部骨折177例［J］.福建中醫藥，2007，38（4）：21-22.

［4］ 吳天然，李銘雄，蘇源冰.閉合復位經皮三針鎖針外支架固定術治療老年股骨粗隆間骨折89例體會［J］.現代臨床醫學，2011，37（4）：282-283.

［5］ 肖義陂，許振波，胡敦祥，等.補陽還五湯為主治療高齡患者股骨粗隆間骨折術后腫脹70例［J］.江西中醫學院學報，2013，25（1）：41-42.