中醫藥治療重度痤瘡研究進展

王蒙蒙，翟曉翔

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.徐州市中醫院，江蘇徐州221000）

重度痤瘡是指有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫或瘢痕樣皮損的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病。其病程長，炎癥程度深，易留色素沉著或瘢痕。中醫稱痤瘡為“肺風粉刺”，將重度痤瘡多歸為痰瘀結聚證或濕毒凝聚證等，本病皮疹顏色暗紅，以結節、膿腫、囊腫、疤痕為主，或見竇道，經久難愈［1］，易留瘢痕，嚴重影響患者身心健康。

1 病因病機

痤瘡在祖國醫學經典著作中有較詳細的記載。《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱”，“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。《外科正宗》曰：“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散”，“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。《醫宗金鑒·外科心法》記載：“肺風粉刺，此癥由肺經血熱而成，每發于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑。”古代文獻對重度痤瘡的論述不詳，其病因病機較為復雜，多責之熱毒阻滯經絡，生瘀生痰，熱痰瘀結或脾虛失運，濕濁內生，郁久化熱，灼津為痰，濕熱瘀痰凝滯肌膚而發。隨著對痤瘡病因病機的不斷深入研究，現代醫家對重度痤瘡的病機認識也亦趨多元化。黃子娗等［2］認為重度痤瘡病程較長，久病多瘀，從痰瘀、血瘀而論，或因病久脾失健運，水濕停聚為痰；或因肺胃積熱，久蘊生痰，痰瘀互結；或因肺熱內蘊，氣血壅滯，血熱互結；或因風熱、濕熱久蘊不解，蒸濕生痰，痰與血搏結，熱、痰、瘀相互聚積上蒸于面則生結節、囊腫、瘢痕等。李超［3］認為，重度痤瘡多發于青壯年，多因七情失調，肝氣犯胃，或因飲食失節，過食辛辣刺激、油膩之品，久則傷及脾胃，致脾胃運化失職，內生濕熱，濕熱蘊結，日久累及血分而化為熱毒，瘀阻血脈，熱毒外發，成為痤瘡，所以脾失健運型是臨床最為常見的證型，脾失健運、痰瘀互結是重度痤瘡主要病機。黃鶯［4］認為，重度痤瘡多因病程日久，耗傷氣血津液，導致氣血不足，難以鼓舞正氣，抗邪無力，而使邪熱痰濕瘀血互結，形成正虛邪實、氣陰兩虛之勢。痤瘡發病除與肺胃有關外，還與腎陰不足、沖任失調、天癸相火過旺有著密切的關系，蔡元元等［5］認為，陰虛火旺為發病之本，肺胃血熱為發病之標；過食辛辣刺激之物、熬夜等是痤瘡發病的誘因；痰瘀是痤瘡病情加重及反復的關鍵。綜上所述，中醫認為重度痤瘡的病因病機多歸為濕、熱、痰、瘀、虛等相互作用，素體陽熱偏盛，肺經蘊熱，氣血壅滯，血熱互結；過食辛辣肥甘，助濕化熱，濕熱互結，或傷及脾胃，生濕助痰，日久累及血分而化為熱毒，瘀阻血脈，濕熱痰瘀互結；病程日久，耗傷氣血津液，抗邪無力，或腎陰不足，沖任失調，陰虛火旺，而使邪熱痰濕瘀血互結上蒸顏面而致。

2 辨證論治

目前中醫對重度痤瘡多從濕熱、痰凝、氣滯、血瘀、熱毒、沖任失調、陰虛等辨證論治。《中醫皮膚性病學》［6］將以結節、膿腫、囊腫、疤痕為主的重度痤瘡歸于痰濕瘀滯證，治以除濕化痰，活血散結，方選桃紅四物湯合二陳湯加減。劉源等［7］將重度痤瘡辨證分為3型進行論治：①肺胃熱甚，痰濕凝聚：治以清瀉肺胃，化痰除濕。處方：白花蛇舌草、澤瀉、山楂、丹參、黃芩、陳皮、半夏、瓜蔞皮等。②肝經熱郁，痰瘀互結：治以清熱疏肝，活血化瘀。處方：白花蛇舌草、澤瀉、牡丹皮、梔子、香附、陳皮、枳殼、川芎、桃仁等。③氣陰虛損，毒邪羈陷：治以益氣養陰，清熱托毒。處方：白花蛇舌草、丹參、黃芪、當歸、生地、玄參等。可根據結節、囊腫、膿腫的輕重酌情加入三棱、莪術、海藻、昆布、皂角刺、穿山甲。李超［3］根據脾失健運是痤瘡的內在基礎，將重度痤分2型治療，運脾化濕祛瘀，達到標本兼治的目的。①腸胃濕熱型：皮疹紅腫疼痛，伴便秘溲赤，納呆腹脹。治宜清熱化濕通腑。處方：桑白皮、枇杷葉、黃芩、黃連、地骨皮、白茅根、土茯苓、虎杖等。②脾虛濕盛型：以囊腫、結節為主，伴倦怠乏力，便溏。治宜健脾除濕化痰。處方：黨參、茯苓、白術、淮山、白花蛇舌草、鹿銜草、夏枯草、炒薏苡仁、丹參、白豆蔻等。咽干口渴唇燥加玄參、麥門冬、天花粉；結節囊腫難消加莪術、海藻、牡蠣；月經不調加當歸、益母草。黃鶯［4］以益氣養陰托毒法治療重度痤瘡，并針對邪熱、痰濕、瘀血等病變不同采用清熱解毒、除濕化痰、行氣活血等治法。基礎方：黨參、黃芪、炒白術、菟絲子、女貞子、知母、丹參、桔梗、皂角刺、野菊花。伴見肺胃熱盛者選用三皮消痤湯加減，常用藥物：桑白皮、地骨皮、丹皮、生地黃、白花蛇舌草等；痰濕蘊膚者選用消瘰丸加減，常用藥物：玄參、浙貝母、牡蠣、夏枯草、白芥子；氣滯血瘀者選用桃紅四物湯加減，常用藥物：當歸、地黃、川芎、赤芍、桃仁。陳宏［8］將重度痤瘡臨床分3型進行加減化裁治療，①肺經風熱型（68例）：以紅斑、丘疹為主，丘疹色紅或有癢痛，舌紅苔薄黃，脈浮數，治當清瀉肺經風熱。處方：枇杷葉、桑白皮、黃芩各10 g，野菊花、茯苓各12 g，珍珠母、生石膏各30 g，瓜蔞仁15 g，生甘草3 g。若膿皰多，加蒲公英、紫花地丁各15 g；結節囊腫加夏枯草、浙貝母各10 g。②濕熱蘊結型（74例）：以皮疹紅腫疼痛、膿皰、丘疹為主，口臭，便秘，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治當清熱解毒，瀉火通便。處方：金銀花、紫花地丁各30 g，連翹、生大黃、瓜蔞仁各15 g，野菊花、黃芩、知母、赤芍、白芷各10 g，生甘草3 g。③痰濕凝結型（58例）：以皮疹結成囊腫，或有納呆，便溏，舌淡胖苔薄，脈滑，久治不愈，反復發作。治當健脾利濕，化痰散結。處方：黨參、炙黃芪、茯苓、炒白術各20 g，半夏、青皮、浙貝母、夏枯草、當歸各10 g，生甘草3 g。若囊腫結節明顯且質硬者，加昆布、海藻、丹參各15 g。楊玉林等［9］將重度痤瘡辨證為2型，①熱毒血瘀型：有多數大小不等囊腫。按壓有波動感，紅腫疼痛，破潰流膿，可擠出血清或白色膠狀等。治以涼血清熱，解毒化瘀。自擬花參飲：菊花、臘梅花、月季花、丹參、七葉一枝花、黃芪等。②血瘀痰凝型，有大小不等粉刺，結節硬而紅腫，或久不消潰，囊腫較久，有少量竇道、瘺管和瘢痕，舌質紅絳有瘀斑，以自擬丹芷花湯：七葉一枝花、丹參、白芷、郁金、半夏、?蟲、三棱等。均取得顯著療效。可見，重度痤瘡多從臟腑、病因、氣血陰陽等方面進行辨證論治。①臟腑辨證：肺經風熱，治以清瀉肺熱；肺胃熱甚，治以清瀉肺胃；腸胃濕熱，治以清熱化濕通腑；肝經熱郁，治以清熱疏肝；脾虛濕盛，治以健脾除濕化痰；腎陰不足，陰虛火旺，治以滋腎養陰清熱。②病因辨證：濕、熱、毒、痰、瘀互為因果，相互搏結，治以除濕、清熱、解毒、化痰、祛瘀等。③氣血陰陽辨證：氣陰虛損，毒邪羈陷，治以益氣養血托毒；氣滯血瘀，治以行氣活血化瘀。各方面辨證相互關聯，并非單一論治，臨床上應靈活應用，并根據結節、囊腫、膿腫等輕重程度酌情加減辨證治療。

3 中醫外治法

早在《素問·至真要大論》便有“內者內治，外者外治，微者調之，其次平之”。重度痤瘡發于面部，外治直達病所，療效顯著，且副作用小，操作簡便易行。

3.1 火針火針有針的局部刺激和灸的溫熱刺激，能促進氣血運行，鼓舞正氣。火針對痤瘡面部的皮損治療，可以疏暢淺表之經絡氣血，使積熱外泄，軟堅散結，促進局部皮膚新陳代謝。對于重度痤瘡，火針既有散結、斂瘡、排膿等局部作用，又有清熱、除濕、通絡等全身效應，點刺局部阿是穴能使皮損很快消退，點刺背部俞穴則排除血熱，且療程短，毒副反應小，有效地預防和控制復發，達到了表里兼顧、標本同治的效果［10］。軒俊麗等［11］用火針治療痤瘡574例，取局部阿是穴、背部腧穴進行治療。若皮損為丘疹、膿皰、囊腫，常用火針點刺一下即可，擠壓出丘疹、膿皰、囊腫的分泌物、膿血；若結節質地硬則應在結節多處點刺，針刺最佳深度為透過表面皮膚病變部位；在后背部常規選擇夾脊穴，如肺俞、大腸俞、脾俞、命門等，辨證舌、脈、癥，其熱者加大椎，泄熱去火；大便秘結者加大腸俞，通腑泄熱。皮膚酒精常規消毒以后，取盤龍細火針在酒精燈上燒紅后，快速而準確的直刺各穴，每穴點刺留針20 min，5 d 1次，4次為1個療程。結果總有效率為90.68%，黃蜀等［12］對71例結節囊腫性痤瘡患者使用火針治療，總有效率95.8%，無1例不良反應，對照組使用迪維霜57例，總有效率73.7%，有15例出現不良反應，占38%。火針對各型痤瘡、皮損均有顯著療效，值得臨床推廣。

3.2 中藥面膜倒模臨床上將中藥面膜倒模聯合其它內治、外治法治療重度痤瘡效果顯著。常用的中藥面膜組成有大黃、硫磺、苦參、黃連、黃芩、黃柏、白芷等，干燥后研成細粉，用生理鹽水調成糊狀外敷，膿腫、囊腫、結節較甚者，可外敷金黃膏。中藥倒模法用粉刺針擠出黑頭及粉刺，清理膿栓及膿液，配合人體經絡、穴位按摩，涂覆中藥于面部，輔以面膜石膏粉倒模［13］。王銀花［14］將60例重度痤瘡患者應用消痤湯（生熟地、當歸、白芷、丹參、牡丹皮、金銀花、菊花等）內服，配合中藥面膜（大黃、黃連、黃柏、黃芩、黃芪等）外用和火針辨證施治，總有效率達100%。盧曉［15］用愈痤飲配合面膜及外擦消痤酊治療重度痤瘡，治療組60例采用口服愈痤飲（金銀花、蒲公英、野菊花、夏枯草、丹參等）和外敷中藥面膜（大黃、硫磺、苦參、白芷等）以及配合外擦消痤酊，對照組60例采用口服克拉霉素和異維A酸軟膠囊，治療組總有效率93.33%明顯高于對照組總有效率76.66%。秦曉蕾等［16］采用倒膜聯合異維A酸治療中重度痤瘡138例，痊愈率70.29%，明顯高于單純口服異維A酸組118例的痊愈率38.98%。

3.3 放血療法痤瘡因陽熱偏盛，日久營血漸熱，血熱壅盛而致經脈菀血積聚，化熱后蘊蒸肌表而致病。根據中醫“菀陳則除之”的治療原則，可去除菀陳之血熱，疏通頭面部經脈氣血［17］。劉敏［18］采用耳尖放血法治療青少年痤瘡50例，三棱針點刺放血5～6滴，每3 a 1次，5次為1個療程，兩耳交替，根據辨證分型配合中藥內服。1個療程后總有效率94.0%。耳尖放血法辨證求因，針藥結合，內外兼治，對重度難治性痤瘡的治療不失為有效的方法之一。

4 中西醫結合治療

西醫認為痤瘡發病主要與性激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導管的角化異常及炎癥因素有關［19］。目前西醫治療重度痤瘡主要以口服及外用維A酸類及抗生素、抗雄激素治療為主，起效相對較快，但毒副作用明顯且容易反復，而中醫辨證施治標本兼顧，療效穩定，副作用低，但起效慢，治療周期相對較長。臨床上，對于重度痤瘡多采取聯合治療，中西醫相結合以取得了更為滿意的療效。杜鵑等［20］采用消痤瘡膠囊（金銀花、連翹、枇杷葉、黃芩、赤芍、生大黃等中藥經加工制成膠囊）聯合甲硝唑粉與氯霉素混合液外用治療重度痤瘡，1個療程后有效率為92.5%。黃啟青［21］選擇門診重度痤瘡患者207例隨機分組，對照組進行外用、口服異維A酸或阿奇霉素等綜合治療12周，治療組在綜合治療4周的基礎上，依辨證分型進行8周中醫治療，其中肺熱型采用清肺瀉熱，熱毒型采用清熱解毒，脾胃濕熱型采用清熱利濕，血瘀型采用涼血化瘀。結果：中西醫結合治療重度痤瘡的臨床效果不低于西醫療法，且不良反應少，值得推廣。劉燕等［22］采取治療組口服維胺酯膠囊，外用莫匹羅星軟膏，對一些粉刺、黑頭、膿皰或炎性結節用粉刺針刺破表皮清除粉刺或膿液后，配合外敷中藥面膜（黃連、黃芩、黃柏等分研磨成粉備用），每3天做1次，與對照組單用口服維胺酯膠囊且外用莫匹羅星軟膏比較，治療組有效率均明顯高于對照組。近年來光動力成為治療重度痤瘡的有效新手段，不僅清除率高，并發癥少，并有良好的美容效果［23］。但因光動力療法價格比較貴，影響了本療法的普及應用，采用光動力聯合中醫藥治療，可以加快痤瘡皮損消退，能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動力治療的次數。楊波等［24］采用紅/藍光光動力聯合五味消毒飲治療中重度尋常性痤瘡，治療組有效率明顯高于單純口服中藥對照組，是一種無創、安全的治療重度痤瘡的方法，而且療程短，操作簡單，臨床使用方便。

5 展望

重度痤瘡是尋常型痤瘡中治療的難點，其發病原因復雜，療程較長，愈后常留下凹陷性或增生性瘢痕，對患者易造成身心傷害。近年來，中醫藥治療重度痤瘡多采用內治法聯合外治法，標本兼顧，副作用少，在改善癥狀、縮短病程、減少復發率方面有著顯著的優勢，臨床上得到廣泛應用。但仍存在以下幾方面的不足：①中醫藥治療重度痤瘡，大多從傳統的角度進行辨證論治，證型分類標準不統一，主觀性較強，處方選藥多憑借各家習慣和經驗，臨床難以把握。②外治法治療重度痤瘡的機制很少提及，治療方法也相對單一，缺少統一的操作規范，作用機制缺乏實驗研究的支持，不能從多角度和更深層次來說明中醫外治法治療重度痤瘡的有效機理。③對于重度痤瘡的療效評價缺少科學、統一的評價標準，多數是臨床療效觀察，其評價帶有較多主觀因素，無法得到臨床的一致認可和推廣。④中醫藥治療重度痤瘡，療程相對較長，單一的內治或外治法很難獲到速效，導致患者依從性下降，且不同方法間療效比較研究涉及少。基于以上幾點，對重度痤瘡的中醫藥研究應著重于標準化及客觀化，采用嚴格的科研設計，設立對照組，進行大樣本的對照觀察，完善動物實驗研究，使中醫藥治療重度痤瘡的機理更加嚴謹和具有說服力，同時采用中西醫結合等多種聯合療法治療重度痤瘡，探索出高效、速效的聯合方案，對重度痤瘡標本兼治，從根本上減少復發率，提高療效。

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