從肝論治帕金森病的體會

石忠

（浙江省長興縣中醫院，浙江長興313100）

根據帕金森病的臨床表現，中醫學將其歸類于“顫振”、“顫證”等范疇；病位在筋，與肝、脾、腎等臟腑關系密切，其病因病機較為復雜。筆者從多年臨床實踐中感悟到肝風內動、筋脈失養是其基本病機。正如《類證治裁》謂：“風依于木，木郁則化風，肝風震動也?！碧崾颈静≈鞑≡诟危R床工作中若能掌握此點，便能起到執簡馭繁之用。

1 病因病機

《素問·六節藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣?！备沃鹘?，司全身筋骨關節之屈伸，筋的活動有賴于肝血的滋養，蓋肝主藏血，藏血有儲藏調節之用，因“人動則血運于諸經”。正常情況下，肝血充沛，則筋有所養，舒屈自如；若肝血不足，血不養筋，筋失濡養可出現運動障礙、震顫等一系列癥狀?！端貑枴ぶ烈娲笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝……諸暴強直，皆屬于風?！备螢轱L木之臟，體陰而用陽，主升主動，肝陰暗耗，則肝陽易偏亢，化風內動，或腎水素虧，肝失滋養，肝陽上亢，亦致肝風內動。王肯堂則更形象地描述：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也”。中醫理論闡明了肢體動搖癥狀屬于風象，風是震顫的基本病因，肝虛生內風、內風犯腦所致。

肝主疏泄，其性剛強，喜條達而惡抑郁。患者久病后，因被病痛困擾，情緒不佳，易使肝失疏泄，肝氣郁結，故情志問題也是誘發或加重帕金森病發病的重要病因。蓋肝為氣機之樞，憂思郁怒常易傷肝，久之可致情緒低落，若肝郁化火，上擾心神則急躁易怒；若耗傷心陰，導致心神不寧，故見夜寐不安；且肝失疏泄后，全身氣機常因此不能升發調暢，若無力條暢氣血，可使氣血津液輸布失常，瘀血、痰濁等病理性產物易生；若肝氣橫逆乘脾，易致脾胃升降失司，脾失健運，則導致水谷精微不得輸布，水濕內蘊，聚濕生痰，痰阻經絡，血行不暢，血滯成瘀，痰瘀互阻，筋脈失養，可見肢體振顫拘急；痰瘀阻于頭面經絡，氣血不能上榮，而見面部肌肉拘急呈現面具臉。正如《證治準繩》云：“此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者諸陽之末，木氣鼓之故動。經謂風淫末疾者此也?！惫嗜~天士在《臨證指南醫案》中指出：“肝為傳病之源”，皆提示本病主病在肝。

2 治法用藥

2.1 審證求機，從肝論治《內經·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬”和“審察病機，無失其宜”，即指出臨證時需認真審察和掌握病機。通過對臨床各種癥狀的分析、推演、歸納和總結，掌握了病機，就意味著掌握了病變的實質，治療針對性也就更強，因此可以更有效地指導臨床［1］。筆者在治療帕金森病時，往往先匯總患者所述癥狀及四診收集的信息，然后首先考慮從肝論治，歸納病機。帕金森病常見病機諸如“肝腎陰虛，虛風內動”，“氣血虧虛，肝風內動”，“肝郁血滯，經脈痹阻”，“肝郁陽亢，痰熱擾心”等。總結出病機，接著便可針對性提出相應治法，如滋補肝腎、潛陽熄風法，養肝熄風、益氣補血法，疏肝理氣、活血熄風法，平肝熄風、清熱化痰法。

2.2 復方配伍，便于加減隨著社會的發展，生活方式和經濟、環境條件等較前已有很多變化，因此病因易復雜化，可同時或先后侵犯人體，導致陰陽失調，多臟受損，故而在臨床工作中可常見同一患者身上諸病叢生，證候復雜，因此需用復方配伍對應治療方能取得較好的臨床效果。譬如在同一方中既有平肝熄風、活血化瘀等以攻實，又有滋補肝腎、益氣養血等以補虛，如此可多點對應，主次兼顧，逐一擊破，起到綜合調治的作用。正如《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異。而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”［1］。筆者在治療帕金森病時，常以自擬方舒肝平顫湯（天麻、鉤藤、珍珠母、炙全蝎、炙蜈蚣、白芍、川芎、當歸、生地黃、合歡皮、陳皮、桑寄生、牛膝、肉蓯蓉、郁金、甘草）為基本方，并根據患者具體證候，四診合參，靈活加減用藥，從而在辨證論治中起到執簡馭繁之用。本方中天麻入肝經，長于平肝熄風，不論虛實，皆為要藥。

2.3 喜用對藥，增加療效對藥有相互協助增強藥力者，有相互制約消其毒副作用而展其長者，有為兩味合用另生其它作用者。本人在治療帕金森病方中亦喜用對藥，如在舒肝平顫湯中，用鉤藤配天麻可共奏清熱平肝、熄風止痙之用；鉤藤配白芍，柔肝養陰，平肝熄風；鉤藤配生地，養血熄風；鉤藤配全蝎，有平肝熄風通絡之功；全蝎配蜈蚣，可增強熄風之痙之功；甘草調和諸藥，與白芍合方為芍藥甘草湯可柔肝緩痙，與陳皮配伍健脾和中，緩解長期服用多巴胺類藥物及中藥敗胃、礙胃之弊；郁金與白芍配伍，可加強柔肝解郁之功；郁金與合歡皮配伍，可增強解郁安神之用；郁金與川芎配伍，可增強活血解郁之力；桑寄生配伍牛膝，可增強培補肝腎之功；當歸配肉蓯蓉增強潤腸通便之力；肝有瘀熱者，用丹皮配伍炒山梔清肝散瘀；失眠可用酸棗仁、夜交藤相配伍養心安神，其余不一一枚舉。

病例介紹

［例1］患者潘某某，男，68歲，于2012年5月6日初診?；颊咴V“雙手震顫伴行走遲緩6年余”，已在杭州某醫院明確診斷為“帕金森病”，先后服用安坦、美多巴、息寧、吡貝地爾等，起初病情控制尚可，服藥5 a余后，患者病情較前加重，經醫院診治后，調整方案為“美多巴0.5 g，每天3次；息寧1粒，每天2次；吡貝地爾1粒，每天1次”，治療至今，患者仍感癥狀緩解不顯，遂至我科就診。就診時見患者雙手顫抖不止，舌顫，行走遲緩，伴情緒低落，納食欠馨，便秘，夜寐不安，舌質暗紅，舌下靜脈青紫，苔薄黃，脈弦細。查體：表情呆滯，面具臉，面色晦暗，雙手震顫，舌顫，行走時小碎步前傾，慌張步態，雙上肢肌張力增高，余神經系統查體無陽性體征。輔檢：心電圖、頭顱CT檢查均正常。西醫診斷：帕金森病。中醫診斷：顫證；辨證屬肝腎虧虛，虛風內動，兼有瘀熱、肝氣不舒。治法為滋補肝腎，熄風通絡，清熱化瘀，解郁安神。給予舒肝平顫湯加減。方藥：天麻10 g，雙鉤藤20 g，珍珠母（先煎）30 g，炙全蝎3 g，炙蜈蚣1條，杭白芍30 g，炒川芎10 g，當歸10 g，生地10 g，桑寄生30 g，懷牛膝10 g，丹皮6 g，炒梔子10 g，酸棗仁30 g，廣郁金10 g，合歡皮15 g，陳皮10 g，生甘草6 g，14劑。每日1劑，水煎2次，取藥液400 mL，分2次溫服。服中藥期間，西藥照原劑量服用，囑其暢情志，并要求家屬增加陪伴及與患者溝通交流的時間?；颊叻幇雮€月后，便秘、睡眠均較前改善，但情緒仍較低落，察舌質暗紅，舌下靜脈青紫，苔薄白，脈弦細，因瘀熱漸消，故去丹皮、梔子，加用柴胡6 g，枳殼10 g，以增強疏肝理氣解郁之效，囑其繼續服藥，增強治病的信心?；颊叻?個月后，雙手震顫較前稍緩解，納食、情緒亦較前好轉。服藥見效，原方繼進。囑患者按原方制成蜜丸，每丸重9 g，每日3次，繼續鞏固服用。服藥6個月后，患者訴雙手震顫、舌顫、走路欠穩、面色晦暗均較前有好轉，納食、精神較佳，心情、睡眠較好，且原西藥治療方案中美多巴已減半量，息寧已調整為1粒，每天1次。根據改良Webster量表評分為有效，故囑其門診定期回訪。

按：本方中用天麻、鉤藤平肝熄風；全蝎、蜈蚣熄風止痙；白芍、生地、當歸、川芎養血活血；丹皮、梔子清肝散瘀；珍珠母、酸棗仁養血安神；桑寄生、牛膝培補肝腎；柴胡、枳殼疏肝理氣；合歡皮、廣郁金解郁安神；陳皮、甘草健胃和中。辨病與辨證相結合，謹守病機，環環相扣，故取得較滿意的療效。分析此病案時，考慮肝木為厥陰之臟，可疏泄氣機，調暢機體的情志活動，調節五臟氣機升降出入運動。正如《血證論》所言：“以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢?！比舾问栊故С＃瑲鈾C郁滯，從而進一步導致血行不利，血絡瘀滯，筋失濡養，故引發震顫。因此從肝論治，使郁者疏之，瘀者通之，肝氣調達，筋脈柔和，則震顫等癥得以緩解。

3 體會

隨著社會進步，環境污染加重，生活方式改變，不良生活習慣增多，如飲酒，吸煙，熬夜，過食肥甘厚膩，運動減少，工作緊張，各種壓力的增加，這些都能直接或間接導致帕金森病及其它疾病的發生?，F代研究認為，帕金森病是由于中腦黑質部位的多巴胺能神經元變性，導致紋狀體部位的多巴胺（抑制性遞質）及乙酰膽堿（興奮性遞質）兩者含量相對失衡，因此出現一系列癥狀。從中醫的陰陽學說來看，兩種遞質失衡如同陰陽失調，不能相互制約，體內陰陽物質不能維系正常功能的運轉，不能相互協調，故導致該病的發生。而目前常用于治療帕金森病的西藥，如抗膽堿藥物主要用于改善早期癥狀。多巴胺替代療法是目前治療該病最有效最主要的手段，但多巴胺制劑在用藥5～6 a后療效減退，且患者服用后多有胃部不適、惡心等癥狀。至于腦組織移植術、腦起搏器植入術等治療，不宜常規使用。總之，帕金森病用西藥和手術治療雖有一定療效，但改善運動癥狀的療效不易鞏固，且患者常因病情反復、毒副作用大等弊端而被迫停藥，且長期使用西藥存在療效減退問題，而非運動癥狀的治療則更牽強人意。筆者運用肝藏象理論辨治帕金森病，既能明確辨證路徑，易于執簡馭繁，又能從治療角度尋找突破口，了解藥物作用的靶點和機制。而且經中藥治療后，口干、多汗、便秘、心煩、惡心、納差、失眠、抑郁、異動癥等精神癥狀會明顯減少，對提高患者的生活質量有一定作用。因此，辨證使用中藥配合西藥治療能起到減毒增效之用。

除了使用中藥改善帕金森病的臨床癥狀和患者的體質狀況，尚需關注患者長期患病所導致的心理疾病，因此情志調節也需重視。因為病態的情志因素如恐懼、憂愁、悲哀等會對帕金森病的病情加重和發展產生影響［3］?！鹅`樞·本神》謂：“肝氣虛則恐，實則怒?！鼻橹菊{整對該病治療具有重要意義。首先，針對情志進行治療可以增強藥物治療效果，對疾病治療有積極意義，從中醫的觀點看，針對情志的治療可以防止情志變化對臟腑的傷害。其次，臨床實踐中常見患者情志改善的同時，其全身臨床癥狀也常有緩解，如在良好的情緒影響下，患者大多臨床癥狀緩解較情緒不穩時明顯。因此帕金森病患者如能以良好的心態接受治療，可直接影響到治療效果。

該病屬于疑難頑癥，病程長，較明顯療效常在半年以上方出現，故臨床治療不可圖快圖急，需守方守法，開始用湯劑治療，待療效呈現后，再改丸劑或膏劑長期緩治。情緒波動可影響病情，需注重情志調養，有助于疾病康復。無論中西藥物治療帕金森病，長期服用易出現胃腸道反應，尚需注意健胃醒脾，以便患者能堅持服藥治療。

［1］ 石忠，姚祖培.淺析姚祖培教授治療心悸經驗［J］.內蒙古中醫藥，2009（12）：34.

［2］ 潘文奎.小議帕金森氏病的證治思路［J］.中醫藥研究，1995（6）：9-10.

［3］ 王玲玲，何崇，劉躍光，等.帕金森氏病的情志調養［J］.南京中醫藥大學學報，1997，13（4）：202-203.