RSNA2013骨骼肌肉影像學

張平，郭瑞敏，金騰，李濤，張玉松，冉君，李婷

RSNA2013年骨骼肌肉方面的文獻有100余篇，對其主要內容總結如下。

肩關節

目前在診斷肩關節病變中，直接肩關節造影術是影像診斷中的金標準。然而，間接肩關節造影因較小的創傷性，在年輕患者中具有重要的診斷意義。Eghbal等回顧性分析間接MRI造影和直接MRI造影對檢出21歲以下患者肩關節病變的敏感性，發現間接MRI造影的敏感度達到94%，且其具有較小的創傷性及較高的可靠性，因此，在年輕患者的病變診斷中具有較高的可行性。一般的MRI檢查中很難發現肩關節不穩定病變。Magee等報道，可通過肩關節造影前后對比來發現不穩定性病變。這些對外科醫師制定手術計劃非常重要。Choi等通過CT造影術評估前后入路盂唇病變修復術后盂唇的特點，及與肩關節功能和臨床結果的相關性。發現經關節鏡修復的肩關節病變在長期的隨訪中更容易觀察到微小的盂唇病變。SLAP修復后，盂唇病變并不與患者的功能和臨床表現存在相關性。Chun回顧性比較在3T 磁共振上采用鹽水和釓進行肩關節造影，對診斷肩袖和盂唇前后部（SLAP）撕裂的可靠性和準確性。對MRI圖像上岡上肌腱撕裂（SST）、肩胛下肌腱撕裂（SSC）和SLAP 撕裂分別進行評分。發現生理鹽水MRA 檢查和釓MRA 檢查結果沒有顯著差異。

肩胛上神經病變的原因有神經性和非神經性兩方面。Ludwig等發現高T2信號或岡上和／或岡下肌脂肪萎縮是一種非特異性MRI表現。Schaeffeler等回顧分析275 例患者的ABER 位置T1WI圖像，在ABER 位MRA 圖像上主要評價兩種征象：①新月征，表現為前下盂肱韌帶（AIGHL）和肱骨頭（HH）之間有對比劑存在；②三角標志，表現為前下盂肱韌帶，肱骨頭和關節窩之間三角形空間對比劑充填。發現ABER 位肩關節MR 成像為一種無創性診斷多向不穩關節患者關節囊松弛的有效方法。Lee等通過直接磁共振關節造影（MRA）診斷肩胛下（SSC）肌腱撕裂并與關節鏡結果進行對比分析，發現直接MRA 診斷SSC病變的特異性較敏感性和準確性高，特別是對部分撕裂的診斷。Park等回顧性分析62例關節鏡證實為部分關節面岡上肌腱撕脫（PASTA）病變的直接MRA 結果，發現MRA 顯示的大結節側部分關節囊撕脫對比劑充填時，垂直撕裂的范圍與外科分級有很好的相關性。Kim 等評價肩袖手術半年后MRI的各種表現，并分析其與臨床評分之間的相關性，發現肩袖修復肌腱的厚度和脂肪萎縮是重要的MRI表現，且與肩袖手術后6個月臨床療效顯著相關。

Grande等回顧性分析21例無癥狀的男性職業棒球球員肩部MRI表現。主要表現包括：肩袖肌腱病累及岡上肌或岡下肌或肩胛下肌，部分關節面撕裂、后盂唇撕裂變性、盂唇撕裂及Ⅱ型SLAP損傷；骨性結構改變可見肱骨大結節軟骨下囊腫，骨髓水腫和關節窩軟骨下硬化和重塑；關節畸形包括盂肱關節半脫位。肩鎖關節骨性關節炎。

關節MR 成像被證實是評估肱二頭肌解剖及病變的診斷金標準。Mariani等運用內旋和外旋動態關節MR 成像診斷肱二頭肌長腱不穩定，分析前上撞擊成像（ASI）的可能發展前景，發現內外旋轉MRI成像在Ⅰ型患者中沒有看到脫位，Ⅱ型患者有肱二頭肌長腱的輕度前內側脫位，在所有的Ⅲ和Ⅳ型患者均可見肱二頭肌長腱前內側脫位。關節鏡的動態測試證實在所有Ⅲ和Ⅳ型患者中肱二頭肌長腱的不穩定性和前上撞擊特點（ASI）。

Gyftopoulos等回顧性分析3D MR 肩關節重建技術對于評估肩臼骨質疏松的準確性。發現所有患者的平均絕對誤差在MRI和相應的關節鏡檢查都小于2.35%。3D MRI重建技術能準確定量肩臼的骨質疏松。Sato等也通過3D-MRI定量分析肩臼骨質疏松和骨碎片，并與3D CT結果進行比較，顯示3D-MRI檢測肩臼骨質疏松和骨碎片的敏感性和特異性更高。Maldjian回顧性分析關節鏡下證實的盂肱韌帶下段撕裂的術前MRI檢查，評估盂肱韌帶下段撕裂潛在的征象。發現當韌帶中斷對比劑和不正常的延伸至肱骨骨干，這兩點是盂肱韌帶下段撕裂的有效證據。對比劑向關節外的滲出可能是盂肱韌帶下段撕裂的重要征象。J字征可能對本病是非特異性的，它可能只在輕微的損傷中可見。肩關節內窺鏡檢查是診斷肱二頭肌長頭肌腱半脫位的“金標準”。MRI上顯示的肩胛下肌撕脫與肱二頭肌滑脫性損傷（Habermeyer group 4，標準1）或者在橫軸面圖像上顯示肱二頭肌的繞道現象（標準2），可提示為肱二頭肌長頭肌腱的半脫位。Khil等回顧性分析65例關節內窺鏡檢查患者的MRI表現，亦發現在MRI橫軸面圖像上的繞道現象是診斷肩關節肱二頭肌長頭肌腱半脫位的征象。Gyftopoulos等回顧性分析MRI和關節內窺鏡對于診斷肩胛下肌肌腱撕脫的相關性，MRI診斷局部撕脫和全層撕脫的符合率分別為91%和99%。MRI可作為評估肩胛下肌肌腱撕脫的一種有效工具。

手腕關節

Demehri等通過高分辨力3T MRI和4DCT測量舟月韌帶的不穩定性，并分析其與關節鏡檢查結果的相關性，發現3T MRI可顯示舟月韌帶的細節并能對其它手腕韌帶的完整性進行評價，4DCT可顯示異常的腕關節運動，提高診斷準確性。Lee等通過動態對比度增強低場（0.25T）MRI檢查類風濕關節炎的手腕關節，并與高場（3.0T）MR 對比，發現0.25T 和3.0T磁共振測量的所有MRI參數，即滑膜炎的嚴重程度、活動性滑膜炎量、最大強化程度和增強斜率等均具有很高的一致性，0.25T磁共振成像比高場強MRI更容易操作，故手腕0.25T MRI可用于評估類風濕關節炎患者的治療反應。

椎體

Kim 等回顧性分析22 例病理證實為惡性骨髓轉化和11例良性紅骨髓病變的MRI圖像，采用三點式Dixon容積內插屏氣GRE序列（VIBE）用于脂肪分數測量（FF），并行常規T1WI及增強（CE）前、后脂肪抑制T1WI。結果顯示FF的AUC 值較CER具有明顯的統計學意義，基于三點式Dixon-VIBE 序列的T2＊糾正脂肪分數圖序列表現出較對比增強T1WI更優越的診斷性能，并且在鑒別惡性骨髓轉化病變和椎骨的良性紅骨髓沉積方面有明顯的特異性。Goto等采用T2-mapping研究脊椎后路融合術后相鄰上下受累椎間盤的早期改變。發現術后相鄰節段的椎間盤T2值下降以前纖維環為主，融合椎間盤上部受累部分比下部受累部分的T2值下降程度明顯減低，T2值與椎間盤融合程度和融合椎間盤的數量之間沒有顯著相關性。Besostri等對比分析全身超低劑量CT和專用脊髓磁共振成像在診斷多發性骨髓瘤侵犯骨髓時各自的優勢。發現在檢測中軸骨骼病變和其它部位的病變中，全身超低劑量CT表現出了卓越的性能，描述脊柱單發病灶的不同MRI表現對于鑒別診斷很有幫助。

髖關節

股骨頭髖臼撞擊綜合征（FAI）與早期骨關節病的進展有關，而且早期診斷對預防關節軟骨不可逆病變有非常重要作用。Beltran對9例FAI進行回顧性分析，測量CEA 及δ角度，髖關節發育不良及髖關節發育欠佳標準：CEA≤20°，CEA 在21°～25°內；發育正常的髖關節CEA＞25°；alat凹陷的標準為δ角≤10°。計算反映髖臼及髖臼窩的軟骨評分（1～3）。T1增強計算強化指數。發現alta凹陷在髖關節不良患者中均可見，67%臨界患者中可見，正常髖關節未見；FA 平均角度為1.8（發育不良）、1.3（臨界不良）和1.1（正常）。平均強化指數為476（發育不良）、895（臨界不良）和927（正常）。兩者之間呈現顯著的負相關性（P＝0.042，r＝-0.69）。Schmaranzer等研究發現在牽引的條件下進行MRA 檢查能提高對大圓肌病變的診斷準確性。

Rhim 等對21例臨床診斷為髖關節囊粘連性炎的MRI圖像進行回顧性分析，與對照組相比，髖關節囊粘連性炎的關節囊顯著增厚。Huang等在CT引導下進行關節滑膜／關節囊活檢，發現常規關節穿刺沒有抽出任何流體時，CT引導下關節滑膜／膠囊活檢可能有助于診斷。

Franzcr等通過雙源CT檢測隱匿性骨折及骨髓水腫，發現DECT對檢測髖關節骨折具有重要意義，尤其是普通CT難以檢測的隱匿性骨折，采用雙源CT檢測骨髓水腫具有重要意義。Chang等通過高分辨力7.0T MRI檢測女性人群中，伴和不伴易脆性骨質的股骨遠端微細結構的差異，發現具有易脆性骨質的女性也具有相對較低的骨小梁數量及板層結構，在股骨遠端具有相對較高的桿狀結構及網狀結構。

髖關節減壓術（ACD）對于正在進行臨床診治的髖關節缺血壞死的患者是一種新的治療手段。Lazik 等通過3.0T 的MRI對ACD 治療后結構及療效進行評價，分析治療前股骨頭缺血壞死和治療后骨移植物對缺損區進行填充。T1WI和PDWI序列對壞死范圍能很好地顯示。治療后，每例患者的骨壞死區均縮小了，移植物的移行區通過T2TIRM、T1VIBE 增強和PDWI序列均得到了很好地顯示。髖關節置換后的患者被報道有很高的病理反應如金屬沉著病的發生率，引起置換的髖關節周圍軟組織內有金屬碎屑。這種情況與很多并發癥包括嚴重的關節疼痛、植入物失敗或松動、局部軟組織壞死、假腫瘤和骨質溶解有關。Sdao等用MR 成像評估髖關節置換后術后并發癥的發生率，發現40例患者中的25例（62.5%）顯示了術后并發癥，分別為髂腰肌的炎癥、假體周圍積液、關節滲出和骨髓信號異常。術后7年，植入DePuy髖關節假體的患者有62.5%并發癥率。磁共振成像在沒有減少偽影的特殊算法的情況下檢測并發癥是有效的。

膝關節

前交叉韌帶（ACL）重建手術最近已有顯著進展。然而，術前和術后進行MRI檢查評估是非常重要的，因為韌帶重建手術的過程復雜。Miyazaki等對分析了110例ACL 損傷并進行了重建手術的患者，結果發現可以使用T2SPACE 3D-MRI顯示和重建復雜的ACL的纖維，并可以進行骨隧道的評估。

比目魚肌主動收縮時脛骨向前移以增加其穩定性，伴隨著腓腸肌向跟腱方向運動。這是通過一個前庭反射來完成的。當ACL斷裂，收縮過程中會發生比目魚肌拉傷。Wang等評價了T2偽彩圖在髕骨軟骨損傷分級中的價值。接受膝關節MRI檢測和關節鏡手術的62例患者，T2偽彩圖顯示正常髕骨軟骨為均勻的的藍色色階，在灰色色階的關節積液對比下，可以顯示藍色色階內的軟骨缺損。T2偽彩圖和關節鏡評價髕軟骨損傷分級無顯著差異。Olson等回顧性分析MRI評估ACL 急性撕裂合并急性比目魚拉傷的發生率，481例患者中急性比目魚肌拉傷的發生率為28.7%。

Nam 等運用三維各向同性FSE 序列評價多條帶狀距腓前韌帶（ATFLs）的正常解剖及其損傷。3DPD FSE 序列評估表明，ATFLs大部分由雙束組成，在雙束ATFLs中雙束均有撕裂傷是最常見的類型。二維脂肪抑制質子密度快速自旋回波（2DFS PD-TSE）加權成像臨床上常用，但可能會受體素各向異性和部分容積效應影響，三維水激勵雙回波穩態（3D WE DESS）技術可以解決和減少這種影響。Zhao 等研究顯示3D WE DESS和2DFS PD-TSE序列對膝關節軟骨局灶性和彌漫性損傷分級是一致的，而3D WE DESS序列觀察者間一致性稍高一點。Visser等回顧性分析了74例采用3mm 層厚常規臨床MRI序列和2mm 層厚矢狀面、軸位的PDWI序列，并評估半月板和韌帶撕裂情況。發現2mm MRI序列對檢測半月板撕裂有更高的敏感性，在特異性上沒有差別。Marra等通過1.5T脊柱專用低場直立MR 評估穩定或不穩定內側半月板退變性撕裂，與關節鏡檢查對比。發現直立的MRI能記錄在退變的半月板中因為負重導致的生理性改變，因而能顯示半月板的穩定性和潛在的不穩定性，能準確地指導骨科手術。Lee等比較3T MRI上不同回波時間FS-FSE，發現在診斷半月板撕脫、交叉韌帶撕脫和軟骨損傷中，中等TE 時間的矢狀面脂肪抑制FSE序列明顯優于短時間序列。Yoon等對比分析發現，對于軟骨缺損和內側半月板撕脫，無FS 3D 各向同性FSE的特異性和敏感性高于有脂肪抑制的序列，對于外側半月板撕脫，無脂肪抑制準確性高于有脂肪抑制。

Yang等通過DTI（包括FA 值）和纖維示蹤顯示前交叉韌帶的雙束結構，纖維示蹤精細的顯示了ACL 的雙束結構與解剖結構很相符。Park等通過T2Mapping來評價半月板置換患者的關節軟骨T2值改變。發現歷時1年的半月板置換手術患者的股骨與脛骨的軟骨T2值均大幅度下降，并且在深層與淺層均有變化，特別是在術后第3個星期T2值下降最明顯。Cui等分別對62例行關節鏡手術的患者進行膝關節磁共振檢查，發現T2偽彩map上正常的髕軟骨顯示為一致的藍色，正常的藍色軟骨與侵蝕關節的灰色形成對比，這樣有利于發現病灶。Vilanova等研究經自體間充質干細胞治療過的骨關節炎與MR T2-mapping序列的臨床相關性，對12例經影像及臨床確診的膝關節骨關節炎患者進行關節內自體間充質干細胞注射，并在接下來的一年內隨訪其臨床癥狀。發現T2弛豫值與疼痛得分之間存在聯系，臨床療效和最初得分顯示了很好的相關性，疼痛緩解表明有效果。自體間充質干細胞注射可能為治療骨關節炎的一種好方法，而磁共振T2mapping序列是術后評價軟骨的一種好方法。

腫瘤

Lantos等回顧性分析了175 例原發性軟組織肉瘤手術切除患者MRI檢查結果，發現75例存在積液（43%），大多數呈薄邊（66.6%），環狀強化（90.6%）。6例液體內存在結節（8%）。軟組織肉瘤手術切除后磁共振成像，手術床區液體內很少見結節灶，其不能代表腫瘤局部復發。Wang等對比研究軟組織肉瘤的動態增強MRI和組織病理學分級，發現時間-信號強度曲線能反映軟組織肉瘤的病理組織學分級。動態增強MRI參數MSI、SSE和SIpeak與組織病理學分級有良好的相關性。根據最大增強斜率（MSI）、信號增強的范圍（SSE）和信號強度峰值（SIpeak）能區分Ⅰ級和Ⅲ級、Ⅱ級和Ⅲ級軟組織肉瘤。Grande等運用DCE-MRI和ADC 等3T MRI新功能成像方法監測手術后軟組織肉瘤復發情況。納入58例患者，其中有8位被病理證實有復發，DCE-MRI和DWI／ADC 發現腫瘤復發的敏感性和特異性高于常規序列，尤其是DCE-MRI發現手術部位軟組織腫瘤復發的敏感度和特異度高于95%。Lee等對比分析了3TDWI的表觀擴散系數（ADC）和PET／CT的標準化攝取值（SUV）在骨和軟組織腫瘤中的相關性。發現SUVmax和ADCmin／ADCmus比率有顯著關聯；SUVav 和ADCav／ADCmus的比率有顯著關聯。The AUCs of ADCmin／ADCmus和ADCav／ADCmus明顯高于SUVmax和SUVav。在軟組織和骨腫瘤中DWI中的ADC和PET／CT中的SUV 有顯著相關性，并且DWI在惡性腫瘤診斷中更有優勢。Noebauer等通過CEMRI和DWI鑒別軟組織和骨腫瘤的良惡性。發現Ktrans（通過常數）、曲線下面積（iAUC）和興趣區（ROI）值在區別良惡性腫瘤中差異有統計學意義。Ktrans代表從血漿滲透到細胞外間隙的能力，對比劑在DCE-MRI和DWI圖像上的擴散將有助于區分軟組織或骨腫瘤的良惡性。Noebauer等還通過增強3T MRI（DCE）引導下軟組織腫瘤活檢，并與DWI、1H-MRS進行比較，發現DCE 與DWI的匹配度為87.5%，與1H-MRS完全匹配，DWI在組織活檢區域的選擇上有局限性。McNaught等使用MRI在不完全切除軟組織肉瘤中鑒定殘余疾病的表現，發現當病灶在病理上表現為腫塊時MRI有更高的敏感性和特異性，但其對于顯微鏡下確定的病灶敏感性很低。

Marincola等運用MRI引導超聲聚焦（MRgFUS）治療原發性疼痛及控制局部腫瘤骨轉移，結果發現MRgFUS可作為安全有效地緩解患者骨轉移疼痛的主要治療方法，在局部腫瘤控制方面起著關鍵作用，并且代謝分析也證實了這一結果。Abdelfattah等對比研究了全身MRI和99mTc-亞甲基二磷酸顯像（BS）在發現癌癥患者骨轉移的能力。納入23例經病理證實的原發性惡性腫瘤，并懷疑或已知有骨轉移病灶的患者。發現WB-MRI比BS發現腰、背、頸椎、骶椎、骨盆和雙側四肢轉移性病灶具有更高的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值及準確性。WB-MRI檢查檢出胸骨病變略勝一籌，而BS比WB-MRI在發現肋骨轉移性病灶上更好，而在頭顱和肩部兩者是一樣的。Dong等通過能譜CT定量物質分析（MD）鑒別診斷支氣管肺癌患者成骨骨轉移與骨島，發現成骨性骨轉移瘤脂肪（骨）和水（骨）的濃度明顯高于骨島。Demehri等比較MRI解剖成像結合功能DWI和代謝（MRS）技術鑒別良惡性外周神經鞘瘤（PNSTs）；發現雖然DWI／ADC fMRI對鑒別良惡性PNST 無明顯價值，但是MRS可提示惡性腫瘤代謝標志物的存在，可提高鑒別良惡性PNSTs的準確性。Bae等通過層析X 線攝影診斷可疑骨腫瘤并與普放和CT相比，發現層析X 線攝影對于可疑骨腫瘤的診斷性能明顯優于普放，且與CT相當。

技術

有關驗尸技術和遺骸定位的可用信息十分貧乏。Folio等通過計算機斷層掃描定位骨骼技術量化肌肉和骨骼條件。Yamamoto等通過斷層X 線組合分析母牛松質骨的微小結構。分析斷層X 線組合所得的TSL長度和μCT得到的微小結構參數之間的相關性。發現平片TSL和μCT獲得的微小結構參數具有較高的相關性，在體內實驗中，斷層X 線對于松質骨微小結構的定量分析具有很大可行性，且輻射劑量低。Botelho等運用MDCT評估基于椎骨骨小梁密度多種kV 和mAs的組合使用不同的重建算法的效果。管電壓分別為80、100、120kVp與管電流分別為10、20、40、75和110mAs共組合為15個組。發現在兩種重建算法下，低kVp時椎體骨小梁的衰減量增加，但不同的mAs沒有顯著改變，使用迭代重建算法CNR 值顯著增高。Maurer等采用1.0T 開放式磁共振系統實時成像引導頸根周注射，用PDW TSE序列交互視頻實時指導MRI兼容的20號注射針。發現頸椎MR 透視引導根周注射療法是治療頸椎神經根性疼痛的準確、安全、高效的選擇。

高場3T MRI的信噪比更高，被越來越多地應用于骨肌關節。然而，金屬偽影和相關的圖像變形在3.0T MR 上也越明顯。Nardo等研究發現，與3.0T 相比，1.5T 上偽影的范圍明顯小，兩種場強的圖像上解剖結構的清楚程度沒有顯著性差異，3.0T 金屬偽影的減少在檢測形態學異常和解剖細節顯示方面沒有顯著差異。

其他

Marik等通過7T MRI鈉定量分析Ⅰ型糖尿病患者的肌腱及軟骨病變，發現與健康對照組比較，股骨髁軟骨及髕腱形態學上均發現異常。股骨髁軟骨的鈉強度，在糖尿病患者中顯著降低，而髕腱則顯示出相對較高的鈉強度。鈉圖成像序列將成為Ⅰ型糖尿病患者早期發現肌腱及軟骨損傷的無創檢查。年輕的生長板是一種動態結構，受生理以及病理變化的影響。近年來，在生理骨骺閉合的早期階段，MRI 特點為閉合骨骺（FOPE）中心的局灶性骨髓水腫，可能與病理過程混淆。Finato等回顧生長板閉合的生理和病理性MRI表現，FOPE 區域是生長板關閉過程中早期階段常見的生理發現，并且可伴有疼痛，尤其當沒有其它的MRI異常存在時。考慮到這一發現的生理特性，不需要任何附加的或侵入性的診斷、治療或影像隨訪。

葡糖氨基聚糖類在顳下頜關節的軟骨組織中具有重要的功能性作用。Schoenbauer等通過顳下頜關節的纖維軟骨-延遲釓對比增強MRI，比較不同組織的T1時間，發現反轉恢復序列顯示顳下頜關節的關節軟骨在注射對比劑后T1值有顯著變化，T1值改變的分布區域與顳下頜關節的GAG 特異性組織染色結果是一致的。盡管很多筆者都報道了T2和T2＊mappings在評價關節軟骨中的作用，但在T2、T2＊mappings和組織學分級中并沒有一致性。Kim 等研究人類關節軟骨的體外3.0T MRI的T2和T2mapping，發現T2mapping和軟骨退變的組織學表現之間具有很好的相關性，它也是人類關節軟骨炎很好的生化標志。盡管T2＊值隨著軟骨退變的程度呈降低的趨勢，但是T2＊可能在診斷軟骨退變的早期并不合適。糖胺聚糖（GAG）在顳下頜關節（TMJ）的軟骨組織中的量對其功能起著重要作用。Schoenbauer等通過3T MRI顳下頜關節盤軟骨延遲釓增強磁共振成像（dGEMRIC）計算T1（Gd）圖來評估活體顳下頜關節的纖維軟骨盤，發現對于dGEMRIC 推薦的診斷時間為顳下頜關節靜脈注射對比劑后60～120min。

Miese等用生化磁共振來隨訪用嘌呤藥物治療早期類風濕關節炎的患者，觀察指標為手指的軟骨成分。主要是分析患者治療前與治療后掌指關節的軟骨葡糖胺聚糖的變化。發現與正常志愿者相比，類風關患者的釓延遲對比增強磁共振指數明顯下降，軟骨厚度在正常人與患者之間無明顯差異。用甲氨蝶呤治療后，盡管臨床癥狀緩解，但是用釓延遲對比增強指數評價的手指軟骨的葡糖胺聚糖成分并未大幅度提高，數據并沒有顯示甲氨蝶呤可以保護軟骨，盡管臨床癥狀緩解。