王琦用藥30講
——第1講 陰陽論

王琦

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

·專家論壇·

王琦用藥30講
——第1講 陰陽論

王琦

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

正如徐靈胎“用藥如用兵”之說，醫生選藥用方必熟諳藥物的性味歸經，四氣五味、升降沉浮，才能達到用藥精當的目標。根據多年的臨床用藥經驗，現將用藥之法歸納為陰陽、動靜、升降、開合、潤燥、輕重等30個方面。首講重點從調和陰陽、水火陰陽、陽生陰長、抑陰扶陽4個角度闡釋臨證用藥方法的“陰陽論”。

藥性；陰陽；陽藥；陰藥

導論

關于臨證用藥，清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》卷上專設“用藥如用兵論”。他說：“古人好服食者，必生奇疾，猶之好戰勝者，必有奇殃。是故兵之設也以除暴，不得已而后興。藥之設也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大能傷命，隱然一敵國也。以草木偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己，多方以制之，而后無喪身殞命之憂。”用藥如同用兵的道理由此可見。理法方藥中藥物升降浮沉的把握，性味親和的選擇，輕重潤燥的安排，動靜結合的驅遣，分量多寡的裁酌，多含精蘊。作為駕馭藥物的醫生，必須了解每個藥的四氣五味、升降浮沉、功效特長等。

值得一提的是，用藥精準的前提是辨明病情。唐代名醫許胤宗曾用一個有趣的比喻來批評那種辨不準病情而慣用多藥的醫生，他說：“不能別脈，莫識病源，以情臆度，多按藥味，譬之于獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，冀一人獲之，術亦疏矣。假令一藥偶然當病，他藥相制，氣勢不行，所以難瘥，諒由于此。”意思是說醫生對疾病的來龍去脈尚未明確，便開了許多藥，就好像狩獵，連野獸的所在還未弄清，便發動很多人馬去包圍，若有一人將野獸捕獲，亦屬僥幸，其實并不高明。有的人開方用藥很多，即使其中一味藥合于病情，也往往被其他藥味所牽制而不能發揮作用，所以治不好病的原因，往往在此。明末清初醫家喻嘉言在《寓意草》第一篇明確提出“先議病后議藥”之論，他認為醫生“治病必先識病，識病然后議藥”；指出只有“議病精詳，病經議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，如此才能真正解決臨床實際問題。這些論述，對于當前依然存在的不詳辨證、堆砌諸藥、濫用雜投等不良風氣，具有借鑒作用。清代醫家張錫純也認為：“醫者用方，恒方至藥品二十余味……即將治愈，亦不知何藥之力。”并提出“恒擇對癥之藥，重用一味，恒能挽回危重之病，且得借之驗藥之實際”。前賢的告誡值得我們深思。

一個有經驗的好醫生，之所以有顯著、神奇的用藥效果，與其獨特的用藥理論、風格和特色有關，即所謂“用之中的，妙不可言”。我將臨床用藥理論歸納為陰陽論、動靜論、升降論、開合論、潤燥論、輕重論、寒熱論（逆從）、氣血論（營衛）、補瀉論、性味論、生熟論、七情論、藥量論、引藥論、要藥論、專長論、專藥論、毒敏論、反藥論、辨體論、時令論、地域論、鮮藥論、草藥論、鉤沉論、新用論、佛藥論、對藥論、藥食論、男女論、藥食論30個方面。

第1講 陰陽論

首先，我講陰陽論。有一句話叫“一陰一陽為之道”，蘊含太極思想。《素問·陰陽應象大論篇》指出：“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”金代醫家張元素在所著的《醫學啟源》里有氣味厚薄寒熱陰陽升降圖。明代醫家張景岳在《類經》強調：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”我在這里所講的“陰陽”是指陰藥、陽藥。陽藥如桂枝、附子、肉桂等；陰藥如芍藥、石膏、黃連等。下面我從四個方面談陰藥、陽藥。

一是調和陰陽。如桂枝湯中桂枝是陽藥，芍藥是陰藥。桂枝配甘草辛甘化陽，芍藥配甘草酸甘化陰，合以調和陰陽；桂枝配芍藥，既可外解表邪，又能內和氣血。因此，桂枝湯在《傷寒論》和《金匱要略》原書中涉及桂枝湯主治原文多達19條，概括其主治有：1）太陽中風，發熱，惡風寒，汗出，頭項強痛，鼻鳴干嘔。2）太陽傷寒已發汗或延治、誤治后，表證仍在或復作而不宜麻黃湯發汗者。3）陽明病、太陰病兼有表證，而證似太陽中風者。4）非外感性營衛不和，常自汗出，或發熱汗出，時發時止，無惡寒頭痛。5）妊娠惡阻，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱。6）產后中風，頭微痛，時發熱，胸脘悶，干嘔，汗出，可與陽旦湯（即桂枝湯）。桂枝湯功主調和營衛，既可解表，又能和里（陰陽、氣血），與麻黃湯之專于發表及承氣湯專于攻里者不同。凡是營衛不和、陰陽不和、氣血不和等引起的多科多種病證均可以桂枝湯為主治之。比如我用桂枝湯治心律不齊，就是根據《難經》里所說的“損其心者，調其營衛”而用的。所以，大家在學用桂枝湯時不能僅局限于太陽中風或風寒表虛證。

二是水火陰陽。李中梓認為，水火有天地之水火與人體之水火。指出：“天地造化之機，水火而已矣。”蓋火性炎上，水性就下。關于水火之間的關系，他認為：“炎上者欲其下降，潤下者欲其上升，謂之水火交而既濟。火不制其上炎，水不禁其就下，謂之水火之不交而成未濟。”人體之水火與天地之水火同具既濟之理，“水上火下，名曰交，交則為既濟。”也就是說心火必須下降于腎以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦須上濟于心以養心火，使心陽不亢。若腎陰不足，心火獨亢，不能下交于腎，則心腎水火失去既濟的關系而表現為病理變化，即稱未濟。就腎臟而言，本身就是水火之宅，寓陰陽之用。他說：“腎水者，先天之根本也，而一點元陽則寓于兩腎之間是為命門……人非有此火無以運行三焦，腐蝕水谷。”對于水不足而引起火旺者，用六味丸“壯水之主以制陽光”；火不足而導致水盛的，用八味丸“益火之源以消陰翳”。李中梓在《醫宗必讀·卷七》列舉了案例加以說明：姚岱芝，吐痰泄瀉，見食則惡，面色萎黃，精神困倦，自秋及春，無劑不投，經久不愈，口不能言，亟以補中益氣加味，日進兩劑，四日而瀉止，但痰不減耳。李中梓曰：腎虛水泛而為痰，非八味不可，即益火之源以消陰翳，待至陰翳盡消，則痰液之來源自絕。我將水火陰陽拓展為寒涼陰藥與溫熱陽藥用藥理論。寒涼陰藥如黃連、黃芩、黃柏、石膏等，溫熱陽藥如附子、桂枝、肉桂、干姜、細辛等。古有《孫兆口訣》用炮附子配煅石膏，等分為末，入龍腦香、麝香少許，每服半錢，茶酒任下，治頭風頭痛每有良效；《韓氏醫通》以黃連五錢、肉桂五分，為末，煉蜜為丸，空心淡鹽湯送下，治水不濟火，心火偏亢之怔忡、失眠，能使心腎相交，這是降火以就于陰的方法。我在臨床上常用烏梅丸治療寒熱錯雜之慢性腹瀉、慢性非特異性潰瘍性結腸炎多效，該方以附子、桂枝、干姜、細辛、蜀椒溫熱陽藥與黃連、黃柏寒涼陰藥配伍，也屬水火陰陽配伍之列。

三是陽生陰長。大家都知道，《素問·陰陽應象大論》有“陽化氣，陰成形”這句話。我治療男性不育，針對精子密度不高、活率低下，常以六味地黃湯為基本方。但六味地黃湯是一個滋陰填精方，雖然能使“陰成形”，但不能“陽化氣”。所以我加仙茅、仙靈脾，名為“二仙地黃湯”；有時我加龜版膠、鹿角膠，則為“龜鹿地黃湯”，這樣就變成了陽化氣、陰成形的兩首方劑。通過陽化氣、陰成形，陽生陰長，可促進精子的生成，提高精子的密度，改善精子的活率。由此可見從陰陽兩個角度來考慮用藥的意義所在。

四是抑陰扶陽。大家都聽說過“火神派”吧。“火神派”的開山鼻祖是四川名醫鄭欽安，他以善用附子、干姜起大證、救重證而著稱。我曾經讀過上海“火神派”傳人祝味菊老先生的書，他善用大劑量辛熱溫陽藥抑陰扶陽，得心應手。我在學習他的學術思想中感覺到，抑陰與扶陽并不是兩者平分秋色的。火神派的理論核心是重視陽氣，強調扶陽。學術上宗《內經》，“洞明陰陽之理”，“功夫全在陰陽上打算”，“病情變化非一端能盡，萬變萬化，不越陰陽兩法”。臨床上則“用仲景之法”，用藥多為附子、干姜、肉桂等，附子常用至100 g以上甚至300 g，尊附子為“百藥之長”，用方則多為四逆湯、白通湯、麻黃附子細辛湯等。對附子的配伍和煎法等有一整套較為成熟的應用經驗，如祝味菊用附子多配伍磁石、酸棗仁等；吳佩衡大劑量投用附子時，必令久煮3 h以上，以口嘗不麻舌口為度。我在每次門診，四十個患者中大概有四個左右是用扶陽的。有個80歲的老太太，夏天38℃的氣溫，仍要穿7件衣服。她的家人要我下樓看病。為什么下樓看患者？因為她衣服穿得太多了，走不動。我見她外頭有羽絨服，里頭有棉襖、兩件毛衣、兩件秋衣、馬甲。典型的陽虛！陽虛寒盛就得扶陽，就得用附子。我還不是火神派，附子最多用到45 g。我學火神派的附子煎服方法：附子用15 g先煎1 h，30 g先煎1.5 h，40 g先煮2 h，以筷子蘸藥汁口嘗不麻舌口為度。值得注意的是，火神派擅用姜附，是在認定陰證（陽虛寒盛甚或真寒假熱）的前提下施用。鄭欽安曾說：“總之用姜附亦必究其虛實，相其陰陽，觀其神色，當涼則涼，當熱則熱，何拘以姜附為咎哉?”所論并不偏頗。事實上，火神派不僅擅用干姜、附子等溫熱藥，而且也酌情使用大黃、芒硝、石膏等寒涼藥，可見他們并非一味追求溫熱扶陽，對火熱陽證的辨治也積累了豐富經驗。

至于陽中有陰與陰中有陽、從陽引陰與從陰引陽蘊含著用藥哲理。其中，陽中有陰與陰中有陽是指單味藥本身陰陽兼補，前者溫陽之中兼益陰血，如鹿茸、鹿角膠、鹿角霜、肉蓯蓉、紫河車等咸溫之品既溫腎陽又益精血，菟絲子等溫潤之品平補腎陽腎陰；后者滋陰之中兼益陽氣，如黃精滋腎潤肺兼補脾氣。從陽引陰與從陰引陽，是基于陰陽互根關系的陰陽互求用藥理論，又稱陽中求陰與陰中求陽。前者如治療真陰大虧的左歸丸，在滋陰補腎填精的基礎上，加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品，意在陽中求陰；后者如用治命門火衰的右歸丸，在溫補腎陽的基礎上，配入熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養肝補脾，意在“陰中求陽”。這就是明代醫家張景岳在《類經》強調的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之義。應當注意，從陽引陰與從陰引陽，有別于前面所講的陽生陰長。

在這里講陰陽論，是想告訴大家，陰陽論是用藥理論的總綱。中醫藥之所以是一個偉大的寶庫，其中的一個重要原因就在于它是在哲學思想指導下的醫療實踐。

WANG Qi’s 30 lecture of using herbs—the first lecture of Yin and Yang theory

WANG Qi
（Center for Studies in Constitution and Reproductive Research of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029,China）

As Xu Ling-tai said“using drugs is like using military”,doctors should master the properties of the herbs including flavor and channel entry,four properties and five tastes,lifting,descending,floating,sinking,so as to use them correctly.Based on years of clinical experience,I have summarized 22 theories of using herbs,for instance,Yin and Yang,activity and inertia,open and close and so on.This article will expound the medicinal property of“Yin-Yang”from four aspects.

medicinal property；Yin and Yang；Yang drug；Yin drug

王 琦（1943-），男，著名中醫學家，北京中醫藥大學終身教授，主任醫師，研究員，博士生導師，國家重點學科中醫基礎理論學科帶頭人，何梁何利科技進步獎得者，國家973計劃“中醫原創思維與健康狀態辨識方法體系研究”項目首席科學家，享受國務院政府特殊津貼的有突出貢獻專家，國家人事部、衛生部、國家中醫藥管理局遴選的全國著名老中醫藥專家之一，從事臨床、科研、教育工作50余年，臨床方面，善于診治內科疑難病、男科以及過敏性疾病先后培養博士后、博士、碩士及學術繼承人113人，主編專著36部，核心期刊發表論文326篇，國外發表25篇，SCI收錄15篇，被引用6294次，主持國家級項目10項（包括“973”項目2項，國家自然科學基金重點項目1項），部級項目6項，以第一完成人獲國家科技進步獎二等獎1項，部級一、二等獎13項，發明專利6項，獲國家科技進步二等獎1項，部局級一、二等獎13項，為中醫事業作出了重要貢獻。

R24

：A

：1672-1519（2014）05-0257-03

2014-01-10）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.01