下法應用與研究源遠流長
——下法概述

吳咸中，趙連根，卓玉珍

（天津南開醫院，天津 300100）

·專家論壇·

下法應用與研究源遠流長
——下法概述

吳咸中，趙連根，卓玉珍

（天津南開醫院，天津 300100）

下法是用具有瀉下或潤下作用的藥物使患者發生瀉下而達到治療里熱證目的一種方法，它既是一種對人體的保護作用，又是一種治療措施。下法的應用始于《內經》，后為漢代醫家張仲景廣泛應用。其后，歷代不斷發展、完善。有著名的寒下方劑三承氣湯，指出了寒下的適應證和禁忌證；又將寒下法與化瘀、清熱法配合應用；還將寒下法與補法合用，治里實兼陰虧者等。

下法；應用與研究；三承氣湯

1 下法的定義

下法也稱通下法、瀉下法、攻里法，是汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法之一。下法是用具有瀉下作用的藥物內服或外用使患者發生瀉下，以達到治療目的的一種方法。中醫謂：下法是運用具有通便瀉下作用的藥物，組成方劑，以通利大便，排除病邪為目的的一種療法。又說，所謂下法，是瀉下大便，蕩滌實熱，攻逐水飲的一種治法。《內經》說：“去菀陳莝”“中滿者，瀉之于內?！薄秱摗氛f：“隨其實而瀉之”；“此有燥屎也，乃可攻之。”[1]

瀉下對于人體來說，也是一種以正氣驅邪外出的表現，屬于人體的保護作用，中醫利用瀉下藥物或方劑使留在體內的病邪或有害物質排出體外。中醫理論認為，“留者攻之，結者散之”，《素問·至真要大論》謂“攻”、“散”都指下法而言。

下法的治療作用：1）祛除積滯。凡宿食、燥屎、蟲積、停飲、蓄水、頑痰、瘀血，皆可用下法治之，下之則邪去正復，即“推陳出新”。2）清熱瀉火。火熱之邪，充斥表里，彌漫三焦，邪盛傷陰，當急下存陰，即“釜底抽薪”。3）潤腸通便。凡津液不足，脾弱腸燥,大便秘結，宜潤下，即“增水行舟”。

2 中醫學對下法認識的發展

《內經》中有關于下法的論述，雖無具體方藥，但在許多篇幅中都提出了有關下法的治則，已奠定了攻下法的雛形?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸捌湎抡?，引而竭之，中滿者瀉之于內?！睘橄路ǖ於顺醪嚼碚摶A。而作為一個基本大法獨立出現，并成功運用則是張仲景的功勞。他把下法廣泛應用于外感時病和內傷雜病的治療，對下法的應用又有所發展。金元四大家之一的張子和對下法的運用尤其擅長。他所著《儒門事親》中內容主談下法。南宋·張從正對下法理論和應用更有精辟的論述，他說：“《內經》一書，惟以氣血通流為貴。”明末吳又可著《瘟疫論》，主張對瘟疫（指傳染?。┑闹委煈L于下法，而在下法中又善于應用大黃。近年來，按“六腑以通為用”的理論，下法的臨床應用和實驗研究均有較大發展，特別是對急腹癥的治療。下法是治療里實證的治法，雖以攻邪為主，但治法有異[2]。

3 下法治療急腹癥源遠流長[3]

兩千多年前，漢·張仲景就用下法治療熱病，認識到邪氣盛，病邪留滯于中而腑實者可用攻逐病邪的“下法”，如所述：“留者攻之，盛者瀉之。”他在《傷寒論》中又提出了著名的寒下方劑三承氣湯等，指出了寒下的適應癥和禁忌。張仲景并將寒下法與化瘀、清熱配合應用，如桃核承氣湯，大黃黃連瀉心湯。之后歷代又有所發揮，金元時代的張子和、劉完素，明代的吳又可等對寒下法又有新的發展。吳又可指出：“瘟疫可下者三十余證。”葉天士亦謂：“在陽明胃與腸也，亦須用下法?！贝鞅鄙缴踔琳J為：“溫病下不閑早?！鼻宕鷧蔷贤ㄟ\用通下法治療溫病頗有多見，他說，溫邪里結陽明，無表證，病純在里，此際“則非下奪不可”。溫邪最易爍津灼液，更創增液承氣湯將寒下法與補法合用，治里實兼陰虧者。

4 下法的適應證

“五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏”。瀉即通利之意，故而有“六腑以通為用”的原則。急腹癥的病機是“痛乃不通”，治需通下，使“通則不痛”。急腹癥急性期多表現為里、實、熱證，因此通腑瀉熱為主要法則，而大黃、芒硝為首選藥物[4-5]。適應證有以下幾種。1）糞結：燥屎內結，大便不通。2）水結：水飲留滯不通，水腫。3）氣結：氣滯于中，腹部脹氣。4）血結：體內瘀血留滯，腹痛、腹脹。5）結：里熱過甚，高熱。6）蟲結：寄生蟲體內停留。

下法的禁忌癥：總的來說，同汗法、吐法。1）素體脾虛，即消化功能不好者。2）表證未解者。仍有發熱，惡寒，無汗，不可攻里，攻里即引邪入里。3）行經、妊娠、產后，不可攻下，因攻下藥有通經作用，會引起出血。4）汗、吐之后，汗吐會使津液枯竭。

[1] 方藥中.下法[J].陜西中醫,1980,1(6):39-40.

[2] 張榮川.寒下法與大承氣湯[J].河北醫藥，1978,8(3):48-49.

[3] 李鳴真.對“下法”研究進展的回顧和體會[J].中醫雜志，1981,30 (9):62-63.

[4]吳咸中.承氣湯類方在外科的應用·承氣湯類方［M］.北京：人民衛生出版社，2011：296.

[5] 雷載權.下法在急腹癥方面的應用[J].成都中醫學院學報，1983, 25(2):17-19.

Far source and long stream of application and research of purgative therapy-summary of purgative therapy

WU Xian-zhong,ZHAO Lian-gen,ZHUO Yu-zhen
（Tianjin Nankai Hospital,Tianjin 300100,China）

The purgative therapy is a treatment method using medicine having purgatives effect to run the patients into diarrhea.It is not only a protective action,but also a therapeutic method.The use of purgative method has begun from Internal Classic of Medicine and wildly used by ZHANG Zhong-jing,a famous ancient doctor in Han dynasty.Later,it has been developed and improved continuously.The Sanchengqitang,the famous prescription of cold purgative therapy developed.The indication and contraindication of this purgative therapy has also been suggested.Furthermore,the use of it has been combined with stasis-removing and heat clearing-away method.The using of cold purgative therapy has also been with reinforcement method,treating patients with interior excess and Yin deficiency.

purgative therapy;application and research;Sanchengqitang

吳咸中（1925-），男，天津醫科大學外科學教授、博士生導

師、博士后流動站負責人、國家級重點學科學科帶頭人、中國工程院資深院士、國家首批國醫大師，現任天津市中西醫結合研究院院長、天津市中西醫結合急腹癥研究所所長等職，曾任天津市南開醫院院長、天津醫學院院長和名譽院長、天津醫學會會長、中華醫學會副會長和中國中西醫結合學會會長等職，曾先后五次當選為中國共產黨全國代表大會代表，并多次評為天津市勞動模范、特等勞動模范和全國勞動模范；為全國“西醫學中醫”的中西醫結合高級專家的杰出代表，首倡“以法為突破口、抓法求理”的中西醫結合理論研究思路，推動了臨床研究、基礎研究和藥學研究的有機結合，使中西醫結合不斷向高層次發展，創立并不斷完善了中國中西醫結合急腹癥診療體系，實現了外科治療學的重要變革，于1982年被世界衛生組織認定為中國五大世界醫學領先項目之一，先后獲得國家科技進步二等獎、天津市科技進步一等獎、天津市重大科技成就獎等重大獎項；《中西醫結合治療急腹癥》、《新急腹癥學》、《腹部外科實踐》、《急腹癥方藥詮釋》、《證與治則的研究》、《承氣類方的現代研究》等為其代表性著作。

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1672-1519（2014）09-0513-02

2014-03-03）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09.01